Vnitřní lékařství, 2016 (roč. 62), Supplementum 3

Původní práce

Zásobení jodem u těhotných žen v České republice

Iodine supply of pregnant women in the Czech Republic

Radovan Bílek, Nataša Kaňová, Veronika Mindžáková, David Neumann, Jan Jiskra, Lydie Ryšavá, Václav Zamrazil

Vnitr Lek 2016, 62(Suppl 3):10-16

Úvod:Jodový deficit je celosvětovým veřejným zdravotním problémem, který se zvlášť významně projevuje u těhotných nebo kojících žen a jejich dětí. I mírný nedostatek jodu během těhotenství může vést k poškození vyvíjejícího se mozku, a tím také k ovlivnění inteligence plodu, jeho kognitivních a neurologických funkcí, jeho embryogenese a růstu. Pacienti:V období let 2010-2015 byla v Endokrinologickém ústavu v Praze stanovena spektrofotometricky v bazální moči jodurie u 532 těhotných žen ve stáří 32 ± 5 (18-44) let, které pocházely z Prahy, Hradce Králové a Mladé Boleslavi. V 1. trimestru se nacházelo 349 žen, ve 2. trimestru...

Priebeh ochorenia u pacientov s diferencovaným mikrokarcinómom štítnej žľazy pri použití rôznych liečebných postupov

The course of differentiated thyroid microcarcinoma in patients treated by different therapeutic strategies

Marianna Grigerová, Martin Griger, Emília Mojtová, Ján Podoba

Vnitr Lek 2016, 62(Suppl 3):17-21

Liečba nízkorizikových štádií diferencovaného karcinómu štítnej žľazy patrí v súčasnosti ku kontroverzným oblastiam manažmentu tyreoidálnych nádorov. Významné svetové odborné spoločnosti a renomované pracoviská pokladajú lobektómiu za dostatočný terapeutický výkon pri papilárnom mikrokarcinóme v štádiu pT1a cN0cM0. Napriek tomu pretrvávajú aj iné názory a liečebné postupy, ktoré väčšinou vedú k zbytočnému nadliečovaniu pacientov, a tým k zhoršenej kvalite ich života. V našej práci sme zisťovali priebeh choroby u pacientov s diferencovaným mikrokarcinómom štítnej žľazy pri použití rôznych liečebných postupov: lobektómia, totálna tyreoidektómia, totálna...

Projekt SPACE (Stav Pacientů Akceptovaných diabetologem Cestou Exportu)

The SPACE project (Stav Pacientů Akceptovaných diabetologem Cestou Exportu/The Health Records of Patients Accepted by a Diabetologist by way of Export)

Milan Kvapil

Vnitr Lek 2016, 62(Suppl 3):22-27

Úvod:V České republice je etablovaná strukturovaná péče o pacienty s diabetem, přičemž většina nemocných je sledována v ambulanci specialisty diabetologa. Projekt SPACE (Stav Pacientů Akceptovaných diabetologem Cestou Exportu) vznikl z důvodu nedostatku údajů, které by umožnily objektivně vyhodnotit, jak spolupráce v péči o pacienty s diabetem funguje v reálné praxi zdravotnictví České republiky. Cíl:Získání popisu antropometrických parametrů, přítomnosti komplikací, nastavené terapie a metabolického stavu pacientů přijímaných do péče specialisty - diabetologa. Sekundárními cíli bylo zjištění průměrné doby trvání diabetu při...

Zásobení jodem a jodurie obyvatel v České republice v letech 1995-2016

Iodine supply and iodinuria among the Czech population between the years 1995 and 2016

Lydie Ryšavá, Jaroslav Kříž, Lucie Kašparová, Tereza Křížová, Monika Žoltá, Petra Lisníková

Vnitr Lek 2016, 62(Suppl 3):28-32

Monitorování jodurie a saturace jodem patří mezi zásadní metody pro hodnocení efektivity a úrovně preventivních opatření k zamezení chorob z nedostatku jodu. V letech 1995-2016 byla provedena šetření jodurií různých populačních skupin obyvatel ČR. Posledně provedená šetření jodurie (roku 2015) u těhotných prokázala v optimálním rozmezí (150-300 μg/l) jen 37 % žen, v pásmu jodopenie bylo 27 %, z toho u 6 % se jednalo o závažnou jodopenii pod 50 μg/l. V souboru 3letých dětí v témže roce mělo jodurii v optimálním rozmezí (90-299 μg/l) 57 % vyšetřených, nadměrnou jodurii (v rozmezí 300-499 μg/l) 24 % a excesivní saturaci nad 500 μg/l celkem...

Jodurie u nemocných s diabetes mellitus 1. typu. Vztahy k vybraným parametrům charakterizujícím diabetický syndrom

Urinary iodine concentration in adult patients with type 1 diabetes mellitus

Michala Vosátková, Denisa Janíčková Žďárská, Václav Zamrazil, Martina Salátová, Martin Hill, Karel Vondra

Vnitr Lek 2016, 62(Suppl 3):33-39

Úvod:O stavu zásobení jodem a důsledcích ev. jodového deficitu jsou u nemocných s diabetem obou typů k dispozici překvapivě jen sporadická data. Hlavním cílem naší studie bylo získat základní informace (a) o stavu saturace jodem u diabetiků 1. typu, (b) do jaké míry se odlišuje od nediabetické populace, (c) zda zásobení jodem souvisí s některými klinickými a laboratorními charakteristikami diabetického syndromu, včetně stavu štítné žlázy. Soubor a metody:Bylo vyšetřeno 54 mužů a 51 žen léčených pro diabetes mellitus 1. typu (DM1T). Studie má průřezový charakter. Saturaci jodem jsme posuzovali podle koncentrace jodu...

Přehledné referáty

Nádory štítné žlázy u dětí a dospívajících a jejich molekulárně genetická podstata

Thyroid cancer in children and adolescents and its molecular genetic background

Běla Bendlová, Vlasta Sýkorová, Eliška Václavíková, Josef Včelák, Rami Katra, Pavla Sýkorová, Petr Vlček, Šárka Dvořáková

Vnitr Lek 2016, 62(Suppl 3):40-44

Karcinomy štítné žlázy jsou nejčastější endokrinní malignitou. Jejich incidence stále vzrůstá a alarmující je i její nárůst u dětské populace. Dětské karcinomy štítné žlázy se od dospělých v mnohém odlišují, a to jak fenotypicky, tak geneticky. Z klinického hlediska bývají agresivnější, s častějšími lokálními i vzdálenými metastázami, ovšem dlouhodobá prognóza je příznivější než u dospělých, proto by se k jejich léčbě mělo přistupovat odlišně. Vzhledem ke vzácnosti onemocnění je v této věkové kategorii zatím málo dat o genetických změnách. Zdá se, že u dětí a dospívajících se nacházejí podobné genetické změny jako u dospělých, ovšem bodové mutace jsou...

Endokrinní komplikace moderní onkologické léčby

Endocrine complications of modern cancer therapy

Jan Čáp

Vnitr Lek 2016, 62(Suppl 3):45-49

Inhibitory tyrozinkinázy vedou až v polovině léčených případů k poruše funkce štítné žlázy, nejčastěji k hypotyreóze. Příčinou je destrukční tyreoiditida, ale i porucha transportu T₄ do buňky a aktivace dejodáz. Agonista nukleárního retinoidního receptoru X - bexaroten vede prakticky u všech léčených k centrální hypotyreóze, ke zvýšení metabolizmu tyroxinu a hypertriglyceridemii. Autoimunitní endokrinopatie jsou časté při imunoterapii nádorů. Cytokiny (interferon α a interleukin 2) vyvolávají autoimunitní tyreoiditidu u 2-10 % léčených. Inhibitory imunitních kontrolních bodů (immune checkpoints inhibitors) mají řadu autoimunitně podmíněných...

Léčba levotyroxinem - faktory ovlivňující její úspěšnost

Levothyroxine therapy - factors influencing its outcome

Marcela Dvořáková

Vnitr Lek 2016, 62(Suppl 3):50-55

Tyreopatie zaujímají jedno z předních míst mezi endokrinopatiemi. Tyreoidální hormony patří nejen u nás, ale i celosvětově k nejčastěji předepisovaným lékům. Podmínkou optimalizace léčby je znalost mechanizmů ovlivňujících vstřebání léku a jeho další využití v organizmu. Článek uvádí přehled okolností - stravovací návyky, poruchy vstřebání u střevních a jiných onemocnění, některé léky a v přírodě se vyskytující látky zasahující do metabolizmu tyreoidálních hormonů na mnoha úrovních, tzv. tyreoidální disruptory, při kterých může být léčebná kompenzace porušené funkce štítné žlázy neuspokojivá i přes dodržení pravidel substituční léčby. Znalost těchto...

Endokrinní orbitopatie - téma stále živé

Endocrine orbitopathy - the topic still alive

Zdeněk Fryšák, David Karásek, Milan Halenka

Vnitr Lek 2016, 62(Suppl 3):56-62

Endokrinní orbitopatii (EO) je nutno chápat především jako důsledek oxidativního stresu. Patologický proces výsledně ovlivňuje jak vzhled, tak vidění nemocného. V případě neadekvátní nebo pozdní léčby, případně nespolupráce pacienta, významně ovlivňuje kvalitu života postiženého. I přesto, že diagnostické algoritmy jsou propracované, bývá v některých případech problém diagnózu EO potvrdit. Spektrum laboratorních metod, podstatnou část diagnostického procesu, až teprve v poslední době významně obohatila možnost kvantifikace specifických, stimulujících imunoglobulinů (TSI). Zásadní nedostatek lze spatřovat v nedocenění významu ultrasonografie orbity,...

Jsou tyreoidální hormony a tyreotropin asociovány s kardiometabolickými riziky a inzulinovou rezistencí u eutyreoidních jedinců?

Are the thyroid hormones and thyrotropin associated with cardiometabolic risks and insulin resistance even in euthyroid subjects?

Vojtěch Hainer, Hana Zamrazilová, Irena Aldhoon Hainerová

Vnitr Lek 2016, 62(Suppl 3):63-67

Asociace hypotyreózy i její subklinické formy s metabolickým syndromem je již dlouhodobě známa. V současnosti je více pozornosti věnováno úloze tyreoidálních hormonů a tyreotropinu (TSH) v eutyreoidním rozmezí v rozvoji kardiometabolických zdravotních rizik. Článek shrnuje data podporující souvislost nižších koncentrací volného tyroxinu (fT₄) a vyšších hladin jak volného trijodtyroninu (fT₃), tak TSH s tělesným tukem, metabolickým syndromem a inzulinovou rezistencí u eutyreoidních jedinců. V nedávné studii u eutyreoidních obézních adolescentů autoři článku prokázali, že inzulinemie na lačno a homeostatický model inzulinové rezistence...

Současnost a perspektivy léčby akromegalie

Current and future therapy of acromegaly

Václav Hána

Vnitr Lek 2016, 62(Suppl 3):68-72

Akromegalie je vzácné onemocnění způsobené nadprodukcí růstového hormonu, které zhoršuje kvalitu života a významně zvyšuje morbiditu a mortalitu pacientů. Moderní specializovaná operační léčba, radiochirurgie, radioterapie a farmakoterapie zásadně zlepšily terapeutické možnosti a perspektivu pacientů. Současné léčebné modality umožňují individuálně volit optimální postup pro konkrétního pacienta a dosáhnout inaktivity akromegalie. Farmaceutický průmysl připravuje nové formy podání užívaných účinných látek i koncepčně nové formy medikamentózní léčby (např. oktreotid v kapslích, CAM2029, Somatoprim, ATL1103).

Kardiorenální syndrom - biomarkery a mediátory

Cardiorenal syndrome - biomarkers and mediators

Jiří Charvát

Vnitr Lek 2016, 62(Suppl 3):73-76

Kardiorenální syndrom představuje v symptomatické fázi stav se závažnou prognózou, který je velmi obtížně léčebně ovlivnitelný. Na vzniku, vývoji a progresi kardiorenálního syndromu se podílí řada zánětlivých a hormonálních faktorů, které jsou v klinické praxi využívány jako biomarkery. Avšak v jeho patofyziologii se uplatňují jako mediátory vzájemných vztahů mezi srdcem a ledvinami, a tak mají zásadní význam při klinické prezentaci. Vzájemné vztahy mezi srdcem a ledvinami se ale vytvářejí již dříve u asymptomatických jedinců. Zásadní se proto jeví časná detekce změn a hledání efektivního léčebného ovlivnění právě v této fázi. Sledování hormonálních...

TSH produkující adenomy

TSH secreting adenomas

Jana Ježková, Josef Marek

Vnitr Lek 2016, 62(Suppl 3):77-81

Adenomy se sekrecí tyreotopního hormonu jsou vzácné a tvoří méně než 3 % všech hypofyzárních adenomů. Laboratorně je typická elevace tyreoidálních hormonů při nesuprimovaném TSH. Diferenciálně diagnosticky je potřebné odlišit především syndrom rezistence na tyreoidální hormony. Klinické příznaky onemocnění jsou obvykle mírné, odpovídají příznakům hypertyreózy, častým nálezem je struma. Tyreotropinomy jsou v 80 % případů diagnostikovány ve fázi invazivně rostoucího makroadenomu. Primární léčbou je neurochirurgické odstranění adenomu, které vede k vyléčení u 40 % pacientů. K dalším léčebným možnostem patří radioterapie a medikamentózní léčba - léčba...

Centrální poruchy funkce štítné žlázy

Central Thyroid Disorders

Michal Kršek

Vnitr Lek 2016, 62(Suppl 3):82-86

Naprostá většina poruch funkce štítné žlázy má primární (periferní) etiologii v důsledku onemocnění štítné žlázy. Vzácně však může být příčinou hypertyreózy nebo hypotyreózy dysfunkce centrálních regulačních struktur, hypotalamu a hypofýzy. I přes to, že jsou velmi vzácné, je nutné si být možnosti centrálních poruch vědom, aby nebyla jejich etiologie špatně rozpoznána. Časné a správné stanovení etiologické diagnózy je nutné pro správnou léčbu a snížení morbidity a mortality postižených pacientů. Přehledový článek shrnuje základy a zvláštnosti etiologie centrálních poruch štítné žlázy, jejich klinického obrazu, diagnostiky, diferenciální diagnostiky a léčby.

Vitamín D a syndróm polycystických ovárií

Vitamin D and Polycystic Ovary Syndrome

Ivica Lazúrová, Jana Figurová, Ingrid Dravecká

Vnitr Lek 2016, 62(Suppl 3):87-91

V poslednom období pribúdajú dôkazy o možnom vplyve vitamínu D (VD) na reprodukčné funkcie u žien aj u mužov. V súčasnosti je najviac preskúmaný vzťah VD ku klinickým a laboratórnym prejavom syndrómu polycystických ovárií (PCOS). Zistilo sa, že pacientky s PCOS majú nižšie hladiny vitamínu D v sére a majú vyššiu prevalenciu jeho deficitu v porovnaní s kontrolami. Niektoré štúdie dokumentovali aj vzťah vitamínu D k hladinám androgénov pri tomto ochorení, iné zase zistili iba vzťah VD k metabolickým parametrom (hmotnosť, inzulínová rezistencia, lipidový profil). Niekoľko intervenčných štúdií potvrdilo, že substitúcia VD u hypovitaminóznych žien s PCOS...

Tyreoidální hormony a kardiovaskulární systém

Thyroid hormones and cardiovascular system

Zdeňka Límanová, Jan Jiskra

Vnitr Lek 2016, 62(Suppl 3):92-98

Hormony štítné žlázy významně ovlivňují činnost kardiovaskulárního systému prostřednictvím genomických i negenomických účinků. Neléčená rozvinutá hypotyreóza i hypertyreóza jsou nepochybně spojeny s významnými kardiovaskulárními riziky. U subklinických poruch jsou však výsledky studií mnohem kontroverznější, byť je této problematice věnována pozornost už déle než 30 let. Z metaanalýz a velkých klinických studií v posledních 10 letech vyplývá, že subklinická hypertyreóza (včetně předávkování tyreoidálními hormony) přináší nemocným závažnější kardiovaskulární rizika než subklinická hypotyreóza, což se týká zejména starších pacientů. U osob > 85 let...

Endokanabinoidný systém a kosť

The endocannabinoid system and bone

Mikuláš Pura, Peter Vaňuga

Vnitr Lek 2016, 62(Suppl 3):99-102

Pribúdajú dôkazy o tom, že kostný endokanabinoidný systém zohráva dôležitú úlohu v regulácii kostnej hmoty za fyziologických aj patologických podmienok. Oba hlavné endokanabinoidné ligandy (anandamid aj 2-arachidonoylglycerol), receptory endokanabinoidného systému - CB₁-receptor (CB₁R) a CB₂-receptor (CB₂R) a kľúčové enzýmy ich syntézy a degradácie sa nachádzajú, resp. sú exprimované v osteoblastoch aj osteoklastoch. Doterajšie štúdie génu CNR2 identifikovali viaceré rizikové a protektívne varianty sekvencie génu vo vzťahu ku kostnej hustote, resp. k osteoporóze. Selektívne CB₁R-inverzní...

Řešení jodového deficitu v České republice - historie a současný stav. 20 let práce prof. MUDr. Václava Zamrazila v Meziresortní komisi pro řešení jodového deficitu

Solution of Iodine deficiency in the Czech Republic - history and current situation. 20 years of work of prof. Václav Zamrazil for Commission for the solution of Iodine deficiency

Lydie Ryšavá, Jaroslav Kříž

Vnitr Lek 2016, 62(Suppl 3):103-106

Choroby z nedostatku jodu jsou preventabilní. Meziresortní komise pro řešení jodového deficitu (MKJD) při Státním zdravotním ústavu (SZÚ) v Praze realizuje od roku 1995 účinná opatření, která vedla ke splnění Zásad trvale udržitelného stavu eliminace chorob z nedostatku jodu dané Commission for the solution of Iodine deficiency World Health Organization (ICCIDD) World Health Organization (WHO): 96 % domácností používá sůl s jodem, průměrný obsah jodu činí 25 mg/kg soli s jodem. Ve sledovaných souborech má jodurii nižší než 100 μg/l pouze 9 % seniorů, 5 % dětí 7-10 let, 3 % dětí 10-12 let a pod 50 μg/l pouze 1 % ze souboru dětí ve věku 10-12 let....

Psycho-imuno-endokrinologie štítné žlázy

Psycho-immuno-endocrinology of the thyroid gland

Ivan Šterzl, Karolína Absolonová, Petr Matucha

Vnitr Lek 2016, 62(Suppl 3):107-114

Historicky si endokrinologové a psychiatři uvědomují, že poruchy v oblasti štítné žlázy se v začátcích onemocnění nebo i v klinicky vystupňovaných stavech hypotyreózy či tyreotoxikózy projevují patologickými psychickými projevy maskujícími nebo potencujícími základní onemocnění. Poruchy imunitního systému vyvolávají postižení štítné žlázy orgánově specifickým autoimunitním procesem. Toto autoimunitní poškození štítné žlázy se váže s řadou poruch v oblastech jak endokrinních, tak neendokrinních orgánů, a to v oblasti vaskulární, neurologické, kožní, pojivové tkáně, gastrointestinálního traktu, ale také v oblasti psychických poruch. Tyto poruchy jsou...

Karcinomy štítné žlázy - současné léčebné postupy

Thyroid carcinomas - current therapeutic procedures

Petr Vlček, Dana Nováková

Vnitr Lek 2016, 62(Suppl 3):115-120

V posledních desetiletích dochází celosvětově k nárůstu incidence diferencovaných karcinomů štítné žlázy, hlavně papilárních karcinomů. Jedná se především o záchyt malých nádorů velikosti do 2 cm. Příčiny nárůstu těchto karcinomů jsou jednak zvýšené počty vyšetřování štítné žlázy, ale i skutečný nárůst tohoto onemocnění. Předmětem odborné diskuse na toto téma je hlavně posouzení závažnosti nově diagnostikovaných nádorů, volba léčebné strategie a volba následného sledování pacientů. Vzhledem k tomu, že velká část nádorů je zachycena v počátečním stadiu a vzhledem k úspěšnosti nynějších možností léčby, je prognóza karcinomu štítné žlázy obvykle dobrá....

Vitamin D a autoimunitní tyreopatie

Vitamin D and autoimmune thyroid diseases

Karel Vondra

Vnitr Lek 2016, 62(Suppl 3):121-125

Data z průřezových studií sledujících výskyt deficitu vitaminu D ve vztahu k onemocněním štítné žlázy většinou prokazují asociaci chronické autoimunitní tyreoiditidy s vyšším výskytem deficitu 25(OH)D₃, u výrazných deficitů je zjišťována častěji i hypofunkce štítné žlázy. U dětí s autoimunitní tyreoiditidou oproti zdravým dětem jsou rozdíly ve výskytu deficitu 25(OH)D₃ výraznější než v dospělé populaci. Nízké hodnoty 25(OH)D₃ byly zjištěny u poporodní tyreoiditidy i autoimunitního polyglandulárního syndromu typu 2. I u Graves Basedowy tyreotoxikózy (GBTx) autoři zjišťují vyšší prevalenci deficitu 25(OH)D₃....

Testosteron a mortalita

Testosterone and mortality

Luboslav Stárka

Vnitr Lek 2016, 62(Suppl 3):127-130

Subnormální hladiny testosteronu ve vyšších věkových skupinách mužů nejsou žádnou vzácností. U řady civilizačních onemocnění byla zjištěna negativní asociace s hladinami testosteronu a hypogonádní muži umírají dříve než muži dostatečně zásobení androgeny. Kardiovaskulární onemocnění, diabetes a obezita se výrazně podílejí na tomto jevu a nízký testosteron je rizikovým faktorem pro tato onemocnění. Není však zcela jasno, zda je nízká hladina testosteronu příčinou nebo následkem těchto stavů. Podáváním testosteronu hypogonádním mužům lze zlepšit hodnoty některých rizikových metabolických markerů a některé příznaky hypogonadizmu, jako je libido, erektilní...

Vrozená adrenální hyperplazie v dospělosti

Congenital Adrenal Hyperplasia in Adults

Jana Vrbíková

Vnitr Lek 2016, 62(Suppl 3):131-134

Kongenitální adrenální hyperplazie) je celoživotní onemocnění vyžadující komplexní léčbu. Může zřetelně negativně ovlivňovat kvalitu života. V dětství jsou hlavními problémy v péči o tyto nemocné určení pohlaví, a dále zajištění optimálního růstu a puberty. Cíle léčby v dospělosti jsou prevence addisonské krize a co nejlepší kvalita života, včetně zajištění fertility.

Polyfarmakoterapie nahlížená nejen prizmatem multimorbidity, ale jako další geriatrický syndrom

Polypharmacy viewed not only through the prism of multi-morbidity, but also as an independent geriatric syndrome

Pavel Weber, Hana Meluzínová, Dana Prudius, Katarína Bielaková

Vnitr Lek 2016, 62(Suppl 3):135-139

Polyfarmakoterapie je častým jevem u starších pacientů, a to především v pozdním stáří (nad 75 roků). Obvykle bývá těsně spjata s geriatrickou multimorbiditou. Autoři upozorňují u užívané medikace na předpokládaný pozitivní, ale i možný negativní potenciál. Lékaři přitom musí činit nejednou obtížné kompromisy mezi guidelines na jedné straně a komplikovanou multimorbiditou na straně druhé při snaze vyhnout se polyfarmakoterapii (≥ 5 léků), zejména extrémní (≥ 10 léků). Starší multimorbidní pacienti, kteří jsou léčeni v souladu s guidelines, obvykle užívají velké množství léků. Tato polymedikace zvyšuje riziko nežádoucích účinků léků a lékových...

Kazuistiky

Mnohočetná endokrinní neoplazie I (Wermerův syndrom) - formy klinické manifestace: 5 kazuistik

Multiple Endocrine Neoplasia I (Wermer's Syndrome), Forms of Clinical Manifestation, 5 Case Studies

Karolína Drbalová, Kateřina Herdová, Petr Krejčí, Monika Nývltová, Svatopluk Solař, Lenka Vedralová, Pavel Záruba, David Netuka, Petr Bavor

Vnitr Lek 2016, 62(Suppl 3):140-149

Mnohočetná endokrinní neoplazie (MEN) je stav, při kterém se u jedince buď současně, nebo v různém pořadí v různém období života vyskytne postižení několika endokrinních orgánů adenomem, hyperplazií, méně často i karcinomem. Rozlišuje se MEN1 a MEN2 (2A a 2B), v literatuře je zmiňován i MEN4, syndromy bývají sdruženy s dalšími neendokrinními poruchami. MEN1 (Wermerův syndrom) postihuje hypofýzu, příštítná tělíska a pankreatickou oblast. Hyperparatyreóza se projevuje velmi časně, ve 40 letech ji má již 95 % pacientů s MEN. Jedná se o mnohočetné adenomy, postupně bývají postižena všechna 4 tělíska. K prvním klinickým příznakům MEN1 patří recidivující...