Lymfangiogenéza - tvorba lymfatických kapilár - v malígnom melanóme a v jeho blízkom okolí zohráva dôležitú úlohu pri metastázovaní tumoróznych buniek z malígneho melanómu do organizmu. Malígny melanóm produkuje epidermálny rastový faktor EGF, ktorý indukuje tvorbu cievneho rastového endotelového faktora VEGF-C, a tým spúšťa lymfangiogenézu. Je veľmi pravdepodobné, že malígne bunky z melanómu vstupujú do lymfatických kapilár aj cez špecializované inter-endotelové spojenia (endotelové mikrochlopne, primárne chlopne) situované v ich stenách. Po vstupe malígnych buniek do lymfatických kapilár putujú tieto bunky v lymfe do sentinelovej lymfatickej uzliny. Malígne bunky môžu pravdepodobne lymfogénne metastázovať priamo aj do distálnych spádových lymfatických uzlín. Vo včasnom štádiu malígneho melanómu sa nevylučuje ani hematogénna cesta metastázovania.

Úvod:
CHOPN představuje celosvětový zdravotně-sociální problém. Morbidita a mortalita roste i v České republice. V současnosti existuje několik mezinárodních návodů a strategií.
Metodika:
Česká pneumologická a ftizeologická společnost (ČPFS) na konci roku 2011 pověřila Sekci bronchiálních obstrukcí vypracováním návrhu národních doporučení týkajících se stabilní fáze CHOPN. Následně vznikl dokument diskutovaný během Národní konsenzuální konference (CHOPN fórum) v listopadu roku 2012 a prezentovaný na sérii lokálních seminářů a celostátních konferencí. Poté bylo doporučení podrobeno recenznímu řízení a nakonec vyvěšeno na webové stránky k dalšímu kolu připomínek.
Diagnóza:
Základem moderního přístupu k CHOPN je pohled na pacienta přes plicní funkce, symptomy, výskyt exacerbací a přítomnost fenotypů. ČPFS konsenzuálně identifikovala 6 klinicky relevantních fenotypů: frekventní exacerbátor, CHOPN + AB overlap, CHOPN + bronchiektázie overlap, emfyzematický a bronchitický fenotyp a fenotyp plicní kachexie.
Léčba:
Léčebná doporučení byla rozdělena do 4 základních kroků. Prvním krokem je eliminace všech inhalačních rizik. Standardní terapie, zahrnující zejména inhalační bronchodilatancia, pulmonální rehabilitaci a léčbu závažných komorbidit, je krokem číslo dva. Třetí krok představuje cílená fenotypická léčba zaměřená na specifické typy postižení. Jako poslední, čtvrtý krok byla určena terapie respirační nedostatečnosti a péče o terminální CHOPN.
Závěr:
Optimální terapie CHOPN vyžaduje snahu o personalizovaný přístup k nemocným.

Epidemiologické studie prokázaly vyšší výskyt nádorových onemocnění u pacientů s diabetem a negativní vliv diabetu na jejich prognózu. Vztah k diabetu 2. typu byl nalezen u nádorů jater, pankreatu, endometria, kolorektálního karcinomu, karcinomu prsu a močového měchýře. Diabetes i nádory jsou multifaktoriální onemocnění s řadou společných rizikových faktorů: věk, pohlaví, rasa, nadváha a obezita, dieta, fyzická aktivita. Vyšší výskyt nádorů u diabetických pacientů není pouze výsledkem sdílení těchto rizikových faktorů, ale diabetes sám so sobě vytváří predispozici pro vznik karcinomu. Možné mechanizmy tohoto účinku zahrnují hyperinzulinemii, hyperglykemii, oxidativní stres, chronický zánět, faktory spojené s obezitou a vliv diabetických komplikací. Vznik nádorů u diabetiků je ovlivňován i jeho léčbou. Exogenní inzulin a jeho analoga a stimulátory sekrece inzulinu jsou spojeny se zvýšeným rizikem nádorů, inzulinové senzitizéry s jeho snížením. Zvláštní pozornost je věnována metforminu, který vedle nepřímého účinku ovlivněním hladin inzulinu a glykemie má přímý antikancerogenní efekt. V klinické praxi je nutné věnovat pozornost screeningu s diabetem spojených nádorů, důsledné kontrole glykemie a volbě vhodné diabetické léčby u pacientů s vysokým onkologickým rizikem.

Úvod:
U pacientov s reumatoidnou artritídou (RA) sa predpokladá relatívne nízky účinok kortizolu vzhľadom k prebiehajúcemu chronickému zápalu. Jedným z možných mechanizmov môže byť znížená enzýmová aktivita 11β-hydroxysteroid dehydrogenázy typu 1 (11BHSD1), ktorá sa podieľa na premene neaktívneho kortizónu na aktívny kortizol. Cieľom pilotnej štúdie bolo posúdiť aktivitu 11BHSD1 na systémovej a lokálnej úrovni u pacientiek s RA.
Súbor nemocných:
Súbor tvorilo 6 pacientiek s RA bez glukokortikoidnej terapie (vek 29 ± 2 rokov, BMI 21 ± 1 kg. m^-2) a 6 zdravých žien (vek 30 ± 2 rokov, BMI 21 ± 1 kg. m^-2). Endogénna produkcia kortizolu bola potlačená podaním dexametazónu. Aktivita 11BHSD1 sa sledovala ako zmena v koncentráciách celkového plazmatického, voľného plazmatického, slinného a tkanivového kortizolu v podkožnom tuku po podaní 25 mg kortizón acetátu per os.
Výsledky:
Podanie kortizón acetátu u pacientiek s RA aj u zdravých kontrol viedlo k signifikantnému vzostupu celkového plazmatického, voľného plazmatického, slinného a tkanivového kortizolu. Odpovede kortizolu však boli porovnateľné u oboch skupín.
Záver:
Napriek chronickému zápalovému procesu majú pacientky s RA nezmenenú konverziu kortizónu na aktívny kortizol, čo naznačuje, že systémová aktivita 11BHSD1 pravdepodobne nezodpovedá za neadekvátne nízke hladiny kortizolu u RA. Nemožno však vylúčiť zmeny aktivity tohto enzýmu v tkanive postihnutom zápalovým procesom.

Vplyv testosterónu na kardiovaskulárne ochorenia je diskutovanou otázkou posledných rokov. Testosterón vplýva na cievnu reaktivitu genomickými a negenomickými mechanizmami, má vplyv na funkciu endotelu, produkciu prozápalových cytokínov a lipidové spektrum. Možná úloha sex hormone binding globulínu (SHBG) ako molekuly sprostredkujúcej efekt androgénov prostredníctvom receptorov plazmatickej membrány vyvracia teóriu o účinnosti len voľnej frakcie androgénov, najmä keď klinické štúdie poukazujú na silnú asociáciu medzi SHBG a rizikovými faktormi kardiovaskulárnych ochorení. Výsledky posledných klinických štúdií dokázali, že androgénový deficit je asociovaný s obezitou, inzulínovou rezistenciou, dyslipidémiou a zvýšenou mortalitou u starších mužov. Substitúcia testosterónu zlepšuje vazoreaktivitu a funkciu endotelu a potencionálne môže redukovať kardiovaskulárne ochorenia u mužov. K definitívnemu potvrdeniu tejto teórie zatiaľ chýbajú veľké klinické štúdie.

Úvod:
Arteriální hypertenze je nejčastější kardiovaskulární onemocnění v České republice s odhadovanou prevalencí 35 % v populaci ve věku 25-64 let. Přestože se jedná o závažný problém s významným ekonomickým dopadem, současná úroveň léčby hypertenze je nedostatečná. Pouze 18,4 % nemocných s hypertenzí je léčeno tak, že je u nich dosaženo cílových hodnot TK. Za tuto skutečnost je odpovědno více faktorů, mezi jinými nízká compliance pacientů, nedostatečné dávky podávaných antihypertenziv a nedostatečné používání kombinační antihypertenzní terapie.
Cíl:
Získat údaje o nemocných s primární hypertenzí léčených v interních nebo kardiologických ambulancích, zejména získat data o kardiovaskulárním rizikovém profilu těchto nemocných, podílu hypertoniků, u kterých je dosaženo cílových hodnot TK a o farmakoterapii (zejména antihypertenzivy).
Metodika:
Multicentrický, národní, neintervenční průřezový registr.
Výsledky:
Byla analyzována data o 19 821 nemocných, kteří splnili vstupní a nenaplnili vylučovací kritéria. Průměrný věk byl 64 ± 12 let (rozmezí 19-99 let), žen bylo 53 %. Průměrný TK byl 138,5 ± 15,1/81,7 ± 9,1 mm Hg. Poměrně vysoký podíl nemocných z celkové populace (48 %) dosahoval hodnot TK < 140/90 mm Hg. Mezi nemocnými s diabetem však cílového TK (< 130/80 mm Hg) dosahovalo jen 11 % nemocných. Z dalších kardiovaskulárních rizikových faktorů byla nejčastější porucha lipidového metabolizmu, kterou trpělo 66 % nemocných, diabetes mělo 29 % a v době vyšetření stále kouřilo 14 % nemocných. Řada pacientů měla již rozvinuté onemocnění na podkladě aterosklerózy: 8 444 (43 %) nemocných mělo ICHS, 2 251 (11 %) prodělalo CMP nebo TIA, 1 601 (8 %) nemocných mělo aterosklerotické postižení periferních tepen. Z hlediska farmakoterapie antihypertenzivy pouze 21 % nemocných bylo léčeno monoterapií, 79 % pak kombinací antihypertenziv. Nejčastější kombinací bylo současné podávání ACE inhibitoru a beta-blokátoru, v případě trojkombinace to bylo podávání ACE inhibitoru, diuretika a beta-blokátoru.

Úvod:
V této analýze prezentujeme dvouleté zkušenosti s léčbou akutní lymfoblastické leukemie dospělých (ALL) dle protokolu německé studie GMALL 07/2003 na hematologických pracovištích skupiny CELL (Česká leukemická skupina - pro život).
Metody:
Do analýzy bylo zařazeno celkem 37 pacientů. Hodnotili jsme dosažení kompletní a molekulární remise, výskyt relapsu a stav pacientů na konci sledovaného období. Byl sledován výskyt nežádoucích účinků po jednotlivých cyklech chemoterapie a příčiny úmrtí. Byla provedena statistická analýza rizikových faktorů ovlivňujících přežití pacientů.
Výsledky:
Kompletní remise bylo dosaženo u 36 (97 %) pacientů, molekulární remise u 16 (62 %) z 26 vyšetřitelných pacientů. Relaps onemocnění byl pozorován u 5 (14 %) pacientů. Na konci období sledování s mediánem 261 dní bylo 28 (76 %) pacientů živých v kompletní remisi, jeden (3 %) s relabovaným onemocněním a 8 (22 %) zemřelo. Příčinou smrti byla v 5 případech toxicita léčby a u 3 pacientů relaps či progrese ALL. Nežádoucí účinky léčby následovaly nejčastěji po 1. konsolidaci, 1. fázi indukce, 2. konsolidaci a 2. fázi indukce. Šlo většinou o infekční komplikace v rámci febrilní neutropenie, mukositidu gastrointestinálního traktu a nežádoucí účinky PEG-asparaginázy. Toxicita alogenní transplantace byla obvyklá, 4 (25 %) pacienti po transplantaci zemřeli. Dvouleté přežití bez progrese bylo 66 %, dvouleté celkové přežití 70 %. Jako prognosticky nepříznivé rizikové faktory byly identifikovány vysoké riziko, věk pacientů nad 35 let, infiltrace CNS, relaps onemocnění a přetrvávající pozitivita minimální zbytkové nemoci. V diskuzi dále popisujeme praktické zkušenosti a možná úskalí tohoto protokolu.
Závěr:
Naše počáteční zkušenosti jsou pozitivní. Léčba je proveditelná, dosavadní výsledky velmi dobré a toxicita přijatelná. Pacienti s vysokým rizikem by měli být směřováni k alogenní transplantaci, jelikož výsledky samotné konsolidační chemoterapie jsou v této skupině velmi špatné. Myslíme si, že tento léčebný protokol by se mohl stát standardem léčby akutní lymfoblastické leukemie dospělých v České republice.

Úvod:
Cílem léčby hypertenzní choroby je dosažení cílových hodnot krevního tlaku a k tomu je u většiny potřebná kombinační léčba. Inhibitory ACE a blokátory imidazolinových receptorů mají neutrální vliv na metabolizmus lipidů a pozitivní vliv na glukózový metabolizmus. Mohou tedy podstatně zlepšit dlouhodobou prognózu pacientů s hypertenzí a metabolickým syndromem či hypertenzí a diabetes mellitus. Cílem naší práce bylo zhodnotit přístup lékařů k léčbě hypertenze a zjistit, jaké procento pacientů v běžné klinické praxi potřebuje ke kontrole hypertenze kombinační terapii. Dalším cílem bylo ověřit si znalosti o charakteru a frekvenci nežádoucích účinků v souvislosti s podáváním hodnocených přípravků.
Materiál a metodika:
Do 12týdenního sledování (2 kontroly po 6 týdnech) bylo zařazeno 993 pacientů s mírnou nebo středně závažnou hypertenzí starších 18 let (20-92; průměr 57; medián 56) s proporcionálním rozložením mužů a žen (48 %, resp. 51 %). Pro získání dat byl použit standardní formulář a krevní tlak byl měřen standardním způsobem podle guidelines. Nově zjištěnou hypertenzi mělo 609 pacientů (61 %), nedostatečně kontrolovanou hypertenzi mělo 363 pacientů (37 %) a u 21 pacientů nebyl údaj zadán (2 %). Vstupní léčbou byl imidapril (Tanatril®) 10 mg. Na rozhodnutí lékaře bylo, zdali na druhé kontrole za 6 týdnů zvolí zvýšení dávky (increase - imidapril 20 mg) nebo kombinaci malých dávek [low dose combination - imidapril 10 mg + moxonidin (Cynt®) 0,2, resp. 0,3 mg]. Závěrečná kontrola proběhla 12 týdnů od vstupu do studie u celkem 965 pacientů (97 % původního souboru).
Výsledky:
Terapii předčasně ukončilo 11 pacientů (1,1 %). Nejčastější příčinou přerušení terapie byl suchý dráždivý kašel, který se objevil u 4 pacientů, což bylo jen 0,4 % pacientů z celého souboru. Systolický krevní tlak klesl v průběhu 12 týdnů ze 154 mm Hg na 132 mm Hg (p < 0,001). Diastolický tlak klesl v průběhu sledování z 92 mm Hg na 80 mm Hg (p < 0,001). Při závěrečné návštěvě dosáhlo normotenze celkem 718 pacientů (74 %). Pacienti s nadváhou a obezitou profitovali z léčby výrazně více než pacienti s BMI ≤ 25, a to jak ve snížení systolického krevního tlaku (p = 0,022 při kontrole, resp. p = 0,037 při závěrečné návštěvě), tak ve snížení diastolického krevního tlaku (p = 0,003 při kontrole, resp. p = 0,001 při závěrečné návštěvě). Na 10 mg imidaprilu byla při kontrolní návštěvě ponechána většina pacientů (610; 61 %). Na konci sledování pokračovalo studijními přípravky 808 pacientů (84 %), z toho imidapril (5, 10 či 20 mg) mělo 79 % pacientů a kombinaci imidapril + moxonidin užívalo 21 % pacientů. Na samotné monoterapii imidaprilem (bez kombinace s jinými antihypertenzivy) zůstalo 258 pacientů (27 %).
Závěr:
Imidapril patří mezi ACE inhibitory s nejnižším výskytem suchého dráždivého kašle, který se objevuje u méně než 1 % pacientů. Může tak být alternativou léčby u pacientů s kašlem při terapii jiným ACE inhibitorem. Významné snížení krevního tlaku je možné očekávat u většiny pacientů již při dávce 10 mg.

Depozita lehkých řetězců ve formě amorfních hmot (light chain deposition disease) poškozují nejčastěji ledviny, méně často poškozují jiné orgány. Onemocnění je podstatně vzácnější než AL-amyloidóza. Prvními příznaky light chain deposition disease u našeho nemocného byly symetrické otoky dolních končetin, otoky víček, erytrocyturie a nefrotická proteinurie. Nemoc byla diagnostikována z biopsie ledviny, provedené až ve fázi rozvinutého nefrotického syndromu se snížením filtrace. V aspirátu kostní dřeně bylo 0,8 % plazmocytů, v séru byl přítomen monoklonální imunoglobulin IgG-κ a v moči byly přítomny volné řetězce κ. Krevní obraz byl v normě a nebyly osteolytické změny skeletu. Diagnóza byla tedy uzavřena jako monoklonální gamapatie nejistého významu (MGUS). Pacient byl léčen 10 cykly chemoterapie obsahující vinkristin, adriamycin a vysoké dávky dexametazonu (VAD). Po 10. cyklu poklesla koncentrace monoklonálního IgG pod hranici kvantitativního denzitometrického stanovení, citlivější imunofixační elektroforéza byla však ještě pozitivní. Nicméně za 2 měsíce od ukončení chemoterapie byla i imunofixační elektroforéza negativní, takže bylo dosaženo kompletní hematologické léčebné odpovědi (remise). Reparační změny v ledvinách probíhaly velmi pozvolna. Po 4 letech od ukončení léčby klesla proteinurie pod 1 g/l a již nebyla přítomna erytrocyturie. Po 9 letech od ukončení léčby klesla proteinurie na 0,19 g/l, tedy na normální hodnoty. U pacientů s MGUS je při opakovaných kontrolách nutno hledat nejen odpověď na otázku, zda nedochází ke transformaci MGUS do maligního onemocnění, ale také na otázku, zda se nerozvíjí poškození organizmu monoklonálním imunoglobulinem. Pokud monoklonální imunoglobulin poškozuje pacienta, je nutno léčbu zahájit včas, protože obnova funkce postižených orgánů (orgánová léčebná odpověď) probíhá po dosažení kompletní hematologické remise velmi zvolna. Léčebné režimy obsahující vysoké dávky dexametazonu jsou v současnosti doporučovány pro pacienty s primární systémovou AL-amyloidózou. Domníváme se, že pro léčbu light chain deposition disease při MGUS jsou vhodné stejné postupy.

Srdeční selhání má negativní dopad na činnost všech parenchymatózních orgánů, a to jak na podkladě snížené orgánové perfuze u tzv. dopředného srdečního selhání, tak na základě zvýšené žilní kongesce u pravostranného selhání srdce dozadu. Práce zabývající se jaterním postižením kardiální etiologie nezkoumají jen změny enzymatických funkcí jater, ale i jeho klinický a prognostický dopad. Cílem této práce je poskytnout komplexní a aktuální pohled na jaterní dysfunkci u pacientů se srdečním selháním.

Kolorektální karcinom představuje svou vysokou incidencí a mortalitou veliký medicínský problém. Přitom je prevencí velmi dobře ovlivnitelný. Je nutné detekovat časná stadia tohoto nádoru ke snížení úmrtnosti na tuto neoplazii. O to se snaží screeningové programy. Ty se opírají hlavně o záchyt skrytého krvácení pomocí různých laboratorních technik, sigmoideoskopii a hlavně kolonoskopii. Nicméně screeningové programy zatím nedosahují požadované účinnosti. Proto se vyvíjejí nové techniky, jako jsou např. detekce krevních biomarkerů. Do této skupiny patří detekce SEPT9 v krvi. Pomocí tohoto testu jsme vyšetřili 57 pacientů. Rozdělili jsme skupinu do 2 částí, v jedné bylo 33 asymptomatických jedinců. V této skupině jsme zachytili jenom 1 SEPT9 pozitivní výsledek, přičemž následné kolonoskopie byly vždy negativní. V další skupině bylo 24 prokázaných karcinomů a u 2 byl SEPT9 negativní výsledek. U dalších 22 pacientů byl výsledek na SEPT9 pozitivní. Test se v budoucnu, po ověření jeho účinnosti dalšími studiemi, může použít zvláště u jedinců s malou compliencí. Pro nemocného totiž vyžaduje pouze rutinní krevní odběr.

Úvod:
Hyponatriémia je v súčasnosti najčastejšou elektrolytovou poruchou, ktorá sa zisťuje v biochemických laboratóriách a vďaka novším údajom o jej dôsledkoch ako aj mortalite záujem o túto odchýlku rastie.
Cieľom našej práce bolo zistiť prevalenciu hyponatriémie u chorých hospitalizovaných na internej klinike a analyzovať jej najčastejšie príčiny.
Pacienti a výsledky:
Z celkového počtu 1 203 pacientov hospitalizovaných na internej klinike za obdobie 6 mesiacov bola významnejšia hyponatriémia, tj. hladina sodíka v sére - S-Na < 130 mmol/l - diagnostikovaná u 83, tj. 6,9 % chorých. U 14 pacientov, tj. v 1,15 %, bola hyponatriémia závažná, tj. hladina S-Na < 120 mmol/l. Najčastejším typom hyponatriémie bola hypervolemická hyponatriémia (n = 41; 49,4 %) pri cirhóze pečene a srdcovom zlyhaní, menej častou bola euvolemická (n = 28; 33,7 %) a najmenej často sa vyskytovala hypovolemická hyponatriémia (n = 14; 16,9 %). V rámci euvolemickej hyponatriémie jej najčastejšou príčinou bol syndróm neprimeranej sekrécie vazopresínu (SIADH) a liečba tiazidovými diuretikami. Okrem tiazidových diuretík pomerne častou príčinou euvolemickej hyponatriémie, teda aj SIADH, bolo užívanie inhibítorov spätného vychytávania serotonínu (SSRI).
Záver:
Autori konštatujú, že prevalencia hyponatriémie na internej klinike je vysoká (6,9 %) a najčastejším typom je hypervolemická hyponatriémia. Najčastejšou príčinou euvolemickej hyponatriémie je užívanie tiazidových diuretík a SSRI, preto, najmä u starších osôb, je potrebné pravidelne kontrolovať hladinu sodíka v sére.

Chronická lymfocytární leukemie (CLL) představuje v našich podmínkách nejčastější leukemii dospělého věku. Je charakterizována typicky heterogenním chováním pohybujícím se od indolentního průběhu až po rychle progredující onemocnění. Pomocí klinických a biologických faktorů je možné nemocné s CLL stratifikovat a prospektivně identifikovat pacienty, u kterých lze očekávat nepříznivý průběh. Zvláštní skupinu tvoří tzv. vysoce riziková chronická lymfocytární leukemie s extrémně nepříznivou prognózou. Jedná se asi o 10-15 % všech pacientů s CLL, kteří nedostatečně reagují na standardní léčbu a jejichž přežití je krátké s mediánem do 2-3 let. Za vysoce rizikové se považují pacienti: s prokázaným defektem TP53, refrakterní na purinová analoga nebo s časným relapsem po chemoimunoterapii založené na fludarabinu (≤ 24 měsíců). Zatímco standardním léčebným protokolem 1. linie je u mladších nemocných chemoimunoterapie FCR, v případě vysoce rizikové CLL by měly být zvažovány jiné postupy využívající alogenní transplantaci hematopoetických kmenových buněk nebo klinické studie testující nové preparáty. Zejména alogenní transplantace krvetvorných kmenových buněk představuje velmi slibnou léčebnou modalitu, která nabízí dlouhodobou kontrolu nemoci a možnost vyléčení bez ohledu na nepříznivý subtyp CLL. Transplantační léčba by proto měla být diskutována u všech mladších nemocných s vysoce rizikovou CLL, kteří by měli být včas konzultováni nebo odesláni do centra pro intenzivní hematologickou léčbu.

Onemocnění diabetem 2. typu představuje samo o sobě predispozici k manifestaci nádorového onemocnění. Léky, které stimulují sekreci inzulinu, stejně jako podání inzulinu, také mírně zvyšují riziko onemocnění nádorem (OR okolo 1,3). Podání pioglitazonu dle některých zpráv vede k zvýšení rizika karcinomu močového měchýře. Naopak řada studií na izolovaných buňkách, experimentálních modelech i retrospektivních studií u lidí prokázala zřetelný preventivní účinek metforminu na manifestaci nádorového onemocnění, zejména nádorů pankreatu, prsu, kolorektálního karcinomu, endometria a ovaria. Navíc, prognóza u pacientů s řadou nádorů, kteří kromě běžné protinádorové léčby užívají metformin, se zdá zřetelně lepší než u pacientů s diabetem, kteří metformin neužívají. Tyto výsledky dávají naději na použití metforminu nebo jeho derivátů v prevenci a léčbě některých nádorů.

Mezi diabetem a jaterním postižením existuje oboustranný vztah. Pacienti s diabetem trpí častěji jaterními chorobami a naopak pacienti s jaterním postižením mají zvýšené riziko vzniku diabetu. Diabetes je tak pravděpodobně nejčastější příčinou chronických jaterních chorob ve vyspělých zemích. Jaterní choroby související s diabetem zahrnují široké spektrum stavů od prosté steatózy spojené s mírnou elevací jaterních testů, přes nealkoholickou steatohepatitidu s různým stupněm fibrózy až k cirhóze, hepatocelulárnímu karcinomu či akutnímu jaternímu selhání. Nejčastějším patologickým stavem je nealkoholická jaterní steatóza, která se dnes považuje za součást či přímo jaterní manifestaci metabolického syndromu, spojenou s inzulinovou rezistencí a dalšími klinickými komponentami, jako je centrální obezita, dyslipidemie, arteriální hypertenze a právě diabetes mellitus 2. typu. Samotná steatóza je benigní onemocnění, nepříznivý vývoj jaterního onemocnění souvisí se zánětlivou reakcí (steatohepatitida) a následnou fibrózou. Specifická léčba nealkoholické steatohepatitidy neexistuje, základem je redukce hmotnosti, změna životního stylu a léčba doprovodných chorob, jako jsou diabetes a dyslipidemie. Dříve oblíbené "hepatoprotektivní" látky nemají v léčbě steatohepatitidy velký význam.

Mnohočetný myelom je jednou z nejčastějších hematologických malignit a jeho prevalence stoupá. Teprve zavedení 1 či 2 cyklů vysokodávkované terapie s podporou hemopoetických buněk znamenalo určitý posun v prognóze nemocných. Radikální změna efektivnosti terapie byla možná až díky tzv. novým či cíleným lékům - thalidomidu, bortezomibu a lenalidomidu. Zvláště poslední 2 uvedené preparáty změnily pohled na samotnou chorobu z jednoho z nejméně prognosticky příznivých hematologických nádorů na dlouhodobě kontrolovatelnou malignitu s potenciálem vyléčení alespoň části pacientů. V současné době jsou intenzivně zkoumány 3 cesty dalšího posunu v efektivnosti léčebných postupů: a) udržovací či konzolidační léčba s cílem dalšího prohloubení terapeutické odpovědi, b) kombinace cílených léků a c) účinnost "druhé generace" cílených léků.

Myelodysplastický syndrom je jedno z nejčastějších hematologických onemocnění ve věku nad 60 let. Donedávna byla terapie tohoto onemocnění velice svízelná a často končící jenom podpůrnou léčbou. V poslední době se objevily nové nadějné preparáty, které znamenají velký průlom nejen v terapii MDS, ale i v zájmu o patogenezi tohoto onemocnění. V naší práci se věnujeme vývoji v terapii MDS a zvláště pak novým preparátům a jejich přínosu.

V článku je podán přehled rizikových faktorů u hypertenze a vhodných indikací fixní kombinační léčby telmisartanem a hydrochlorothiazidem. Jsou uvedeny velké, multicentrické klinické studie, které prokázaly účinnost i bezpečnost telmisartanu u rizikových nemocných s hypertenzí, a dále metaanalýzy léčby buď samotným telmisartanem (TELMI), nebo v kombinaci s hydrochlorothiazidem (HCTZ), které ukazují, že jde o velmi dobře tolerovanou, bezpečnou léčbu u pacientů v širokém věkovém rozmezí.

Perindopril je dlouhodobě působící ACE-inhibitor s 24hodinovým trváním účinku. V řadě velkých randomizovaných klinických studií byl potvrzen jeho příznivý účinek na snížení výskytu kardiovaskulárních příhod u širokého spektra pacientů: hypertoniků, diabetiků, pacientů se stabilní ischemickou chorobou srdeční, pacientů staršího věku nebo po prodělané cévní mozkové příhodě. Rozšiřující se paleta různých fixních kombinací a nových lékových forem včetně nově uvedených orodisperzních tablet perindoprilu umožňuje optimalizovat léčbu každého pacienta, zvýšit jeho adherenci k léčbě a také zlepšit dlouhodobou kontrolu krevního tlaku s následným efektem na snížení morbidity a mortality.

Předkládáme kazuistiku mladého muže, u kterého se antifosfolipidový syndrom atypicky prezentoval nejen recidivující ileofemorální flebotrombózou, ale také předčasnou ischemickou chorobou dolních končetin. Kazuistika upozorňuje na vysoké riziko recidivy trombózy po přerušení nebo ukončení antikoagulační léčby, zvláště při perzistenci spontánně vyšší hodnoty aPTT a vysokém titru antifosfolipidových protilátek. Ukazuje na možnosti endovaskulární léčby flebotrombózy pánevních žil a dobrou 24měsíční průchodnost stentů implantovaných do pánevního žilního řečiště.

Základní údaje:
Kardiovaskulární (KV) choroby způsobují v Evropě každoročně 1,8 milionů předčasných úmrtí (< 75 let). Většině těchto úmrtí by bylo možné předejít, přičemž nejúčinněji a nejrentabilněji lze v tomto směru působit na úrovni populace. Cílem této práce je pomoci národním orgánům nalézt nejvhodnější možnosti prevence KV chorob.
Design a metody:
Odborníci vyhodnotili a shrnuli zveřejněné údaje týkající se nejzávažnějších rizikových faktorů KV chorob, které je možné změnit: stravy, nedostatku tělesného pohybu, kouření a alkoholu. Preventivní metody týkající se celé populace se zaměřují na fiskální opatření (např. daně), celostátní a regionální strategie (např. právní předpisy zakazující kouření) a změny prostředí (např. dostupnost alkoholu).
Výsledky:
Stravování je komplikovaná oblast, při zvyšování spotřeby ovoce a zeleniny a snižování spotřeby soli, nasycených tuků, trans-tuků a volných cukrů však může účinně pomoci celá řada strategií. Spotřebu tabákových výrobků a alkoholu lze regulovat hlavně pomocí daňových opatření a celostátní politiky, určitou úlohu však hraje i jeho dostupnost v daném místě. Změny celostátní politiky a prostředí povedou k zapojení tělesné činnosti do každodenního života.
Závěr:
Společenské změny a komerční vlivy vedly k vytvoření současného nezdravého prostředí, kdy standardní životní styl zvyšuje riziko vzniku KV chorob. Důležitým úkolem státních i regionálních orgánů je proto zajistit zdravější standardní životní styl. Tato práce shrnuje dostupné poznatky a doporučuje řadu strukturálních strategií na mezinárodní úrovni, na úrovni jednotlivých států a na regionální úrovni, které mohou, budou-li kombinovány, vést k podstatnému omezení výskytu KV chorob.

Úvod:
Kyselina oxalová je významný uremický toxín, ktorý sa zúčastňuje na patogenéze uremického syndrómu.
Cieľom práce je zhrnutie výsledkov, ktoré sme získali pri štúdiu kyseliny oxalovej v biologických tekutinách (v plazme, slinách, moči a v dialyzáte) u chorých s chronickými chorobami obličiek (CKD), 1.-5. štádium a po transplantácii obličky.
Vyšetrené súbory chorých a metódy:
Bolo vyšetrených 28 zdravých jedincov, 112 chorých s CKD 1.-4. štádia, 39 hemodialyzovaných a 27 chorých počas CAPD. Okrem toho bolo vyšetrených 21 chorých po transplantácii obličky. V retrospektívnej štúdii sme použili nasledujúce terapeutické metódy: maximálna vodná diuréza, diéta s obsahom NaCl 2 g/24 hod a 15 g/24 hod, i.v. podanie 20 mg furosemidu, liečba nahradzujúca funkcie obličiek [CAPD, hemodialýza (HD), hemofiltrácia (HF) a postdilučná hemodiafiltrácia (HDF)], perorálne podanie lieku s obsahom železa a vitamínu C a transplantácia obličky. Kyselina oxalová bola stanovená spektrofotometrickou metódou s použitím oxalát oxidázy bez interferencie vitamínu C. Vitamín C bol stanovený spektrofotometrickou metódou.
Výsledky:
U 61 chorých s CKD 1.-4. štádium a u 21 chorých po transplantácii obličky boli zistené priame závislosti kyseliny oxalovej v plazme od kreatinínu v sére (r = 0,904, p < 0,001, resp. r = 0,943, p < 0,001). Napriek významne zvýšenej koncentrácii kyseliny oxalovej v plazme u chorých s CKD 3.-4. štádia (23,1 ± 10 μmol/l) nebol zistený významný rozdiel v hodnote kyseliny oxalovej v slinách medzi kontrolnou skupinou (n = 13) (126,5 ± 18 μmol/l) a skupinou chorých s CKD 3.-4. štádia (n = 24) (133,9 ± 23,7 μmol/l). Vylučovanie kyseliny oxalovej počas maximálnej vodnej diurézy do moču u zdravých jedincov (n = 15) (z 37,5 ± 17,4 na 110,2 ± 49,3 μmol/4 hod) a po intravenóznom podaní furosemidu (CKD chorí 3.-4. štádium, n = 15) (z 34,5 ± 5,5 na 66,7 ± 8,1 μmol/3 hod) sa významne zvýšilo, ale nebolo ovplyvnené zvýšeným obsahom NaCl v diéte (CKD chorí 3.-4. štádium, n = 12). Obsah vitamínu C 60 mg v jednej tabletke lieku Sorbifer® Durules® nemal vplyv na ďalšie zvýšenie uremickej hyperoxalémie u hemodialyzovaných chorých. tvorhodinová HD, HF a HDF významne znížili koncentráciu kyseliny oxalovej v plazme, ale najvýznamnejšie zníženie bolo zistené po HDF (63,3 %).
Záver:
Výsledky tejto štúdie svedčili o tom, že liečba nahradzujúca funkcie obličiek nie je dostatočne účinná na trvalé zníženie významného uremického toxínu, kyseliny oxalovej.

Úvod a cíl:
Tato práce byla provedena se záměrem zjištění vztahu mezi kvalitou života a tíží multifaktoriálního BODE indexu (predikujícího prognózu) u homogenní skupiny bývalých kuřáků trpících chronickou obstrukční plicní nemocí (CHOPN) v dlouhodobě stabilní fázi onemocnění.
Materiál a metody:
U 98 pacientů s CHOPN (I.-IV. stadia, 19 žen, průměrného věku 65,1) ve stabilní fázi zařazených do průřezové, observační "Ciliární studie" byla provedena kalkulace multidimenzionálního skóre určujícího prognózu nemoci (tzv. BODE indexu). Od 86 nemocných se podařilo získat také data umožňující kvantifikaci kvality života (QoL) hodnocené pomocí respiračního dotazníku nemocnice Svatého Jiří (SGRQ). Pomocí SGRQ jsme vyšetřili ještě 10 respiračně zdravých dobrovolníků. Následně jsme porovnali QoL a celkovou závažnost onemocnění vyjádřenou pomocí BODE indexu.
Výsledky:
Celková skóre QoL pacientů s CHOPN a zdravých dobrovolníků (ZD) se významně odlišovala (p < 0,001). Signifikantní rozdíly byly rovněž prokázány v kvalitě života mezi jednotlivými stadii CHOPN (podle GOLD klasifikace), tyto rozdíly byly patrné ve většině stadií onemocnění a pro většinu dílčích domén i pro celkové skóre (p < 0,001). Také BODE index se u nemocných s různými stadii CHOPN významně (p < 0,001) lišil. Rozdíl v kvalitě života a BODE indexu nebyl signifikantní pouze při vzájemném srovnání pacientů I. a II. stadia. Naše statistická analýza dále prokázala středně silnou korelaci mezi hodnocením jednotlivých oblastí kvality života a prognózu predikujícím multidimenzionálním BODE indexem (r = 0,431-0,704). Nejsilnější korelace byla zaznamenána v pododdílu aktivity (r = 0,704).
Závěr:
Kvalita života se u nemocných s CHOPN významně odlišuje v závislosti na jednotlivých stadiích onemocnění (dle GOLD), významněji v pokročilejších stadiích (III a IV) choroby než v časné fázi (rozdíl mezi stadiem I a II nedosáhl statistické významnosti). Stejná souvislost platí mezi BODE indexem a GOLD klasifikací choroby. Mezi kvalitou života (všemi pododdíly i celkovým skóre) a prognostickým BODE indexem byla nalezena zjevná pozitivní korelace (nejvýraznější v doméně aktivity). Naše práce je dalším důkazem úzké souvislosti mezi stadiem onemocnění, kvalitou života a jeho závažností dle multidimenzionálního, prognózu predikujícího indexu. Oba posledně jmenované nástroje (monitorace QoL a sledování BODE) zatím v ČR patří u nemocných s CHOPN ke zcela minimálně používaným.

Alemtuzumab je účinný lék v terapii chronické lymfocytární leukemie (CLL) s delecí 17p, která bývá rezistentní na chemoterapeutika. V naší retrospektivní analýze jsme se zaměřili na sledování účinků alemtuzumabu v monoterapii u neselektované skupiny pacientů s CLL, kteří byli stratifikováni podle cytogenetického rizika. Analyzována byla data od 74 konsekutivních nemocných, kteří dostávali alemtuzumab. Medián předešlých terapií byl 2. Výskyt cytogenetických nálezů v souboru byl následující: 10 % trisomie 12, 13 % delece 13q, 25 % delece 11q, 26 % delece 17p a 26 % normální nález. Celková příznivá léčebná odpověď v souboru byla zaznamenána u 65 % pacientů (11 % kompletních remisí a 54 % parciálních remisí). Ode dne zahájení terapie alemtuzumabem byl medián přežití bez progrese nemoci 217 dnů, medián času do další terapie 287 dnů a medián celkového přežití 999 dnů. Alemtuzumab byl účinný u všech cytogenetických podskupin CLL. Nezaznamenali jsme žádný statisticky významný rozdíl v účinnosti léku mezi těmito skupinami.

Selhání ledvin je u některých nemocných jediným, izolovaným příznakem mnohočetného myelomu, zatímco jiní nemocní mají současně i další příznaky (známky destrukce kostí, hyperkalcemii, cytopenii). Proto na nefropatii způsobenou monoklonální gamapatií je nutno vždy myslet při diferenciální diagnostice selhání ledvin. Ledviny jsou poškozovány dominantně volnými lehkými řetězci. Léčba pacientů s mnohočetným myelomem se selhávajícími ledvinami je komplikována zvýšenou časnou mortalitou, která dosahuje v prvních 3 měsících až 30 %. Čím těžší je poškození ledvin monoklonálním imunoglobulinem, tím méně pravděpodobná je úprava funkce ledvin při léčbě. Pro osud nemocného je extrémně důležité, zda je tato nemoc diagnostikována včas, v době, kdy je ještě poškození ledvin reverzibilní. Základem léčby jsou léčebné režimy obsahující vysoké dávky glukokortikoidů. Kombinace nových vysoce účinných léků (bortezomibu nebo thalidomidu) s vysokými dávkami glukokortikoidů a s alkylačním cytostatikem nebo s doxorubicinem mají nejrychlejší nástup účinku, a tedy nejvyšší pravděpodobnost, aby hematologickou léčebnou odpověď následovalo zlepšení funkce ledvin. U pacientů s přetrvávajícím renálním selháním se doporučuje vysokodávkovaná chemoterapie, především pro podskupinu nemocných s chemosenzitivním onemocněním, dávka melfalanu by neměla překročit 140 mg/m².