Vnitr Lek 2020, 66(4):e7-e16 | DOI: 10.36290/vnl.2020.074

Krvácení do GIT při portální hypertenzi

Tomáš Fejfar1, Tomáš Vaňásek1, Petr Hůlek1,2
1 II. interní gastroenterologická klinika LF UK a FN Hradec Králové
2 Katedra interních oborů LF OU Ostrava

Klinicky významná portální hypertenze v západních zemích vzniká nejčastěji na podkladě jaterní cirhózy. Méně často při trombóze portální žíly nebo žil jaterních. Krvácení do gastrointestinálního traktu je jednou z nejzávažnějších a potenciálně smrtících komplikací portální hypertenze. Adekvátní léčebný postup sestává ze zajištění nemocného volumexpanzí a hemosubstitucí, antibiotické profylaxe a zejména podávání vazoaktivní léčby spolu s endoskopickým ošetřením. V případě selhání léčby první linie je obvykle indikována transjugulární intrahepatální portosystémová spojka (TIPS). Jako most k TIPS‑u či v případě jeho kontraindikace se zavádí dedikovaný jícnový stent (Danis) nebo balónková sonda. V primární a sekundární profylaxi se uplatňuje léčba neselektivním betablokátorem a endoskopická léčba.

Klíčová slova: krvácení, léčba, portální hypertenze.

Bleeding in portal hypertension

Liver cirrhosis is the most common reason of clinically significant portal hypertension in the western countries. Portal vein or hepatic veins thrombosis is less common. Variceal bleeding is the most severe life threatening complication of portal hypertension. Appropriate treatment includes initial general management, fluid replacement and hemosubstitution, antibiotic prophylaxis, vasoactive medication and endoscopic treatment. Transjugular intrahepatic portosystemic shunt (TIPS) is standard option in case of first line treatment failure. Dedicated esophageal metal stent or balloon tamponade could be used as a bridge to the TIPS or in case of TIPS contraindication. Non selective beta-blockers and endoscopic therapy are used in primary and secondary prophylaxis.

Keywords: bleeding, portal hypertension, treatment.

Zveřejněno: 1. červen 2020  Zobrazit citaci

ACS AIP APA ASA Harvard Chicago Chicago Notes IEEE ISO690 MLA NLM Turabian Vancouver
Fejfar T, Vaňásek T, Hůlek P. Krvácení do GIT při portální hypertenzi. Vnitr Lek. 2020;66(4):e7-16. doi: 10.36290/vnl.2020.074.
Sdílet...
Stáhnout citaci
  • BibTeX (.bib)
  • Bookends (.ris)
  • EasyBib (.ris)
  • EndNote (.enw)
  • EndNote 8 (.xml)
  • ISI WoS (.isi)
  • Medlars (.medlars)
  • Mendeley (.ris)
  • MODS (.xml)
  • Papers (.ris)
  • RefWorks (.txt)
  • RefManager (.ris)
  • RIS (.ris)
  • MS Word (.xml)
  • Zotero (.ris)
    • Zobrazit celý článek

    Reference

    1. Šafka V. Portální hypertenze, patofyziologie portální hypertenze In: Hůlek P, Urbánek P (eds.). Hepatologie, 3. vydání. Praha: Grada 2018, 180-181.
    2. European Association for the Study of the Liver. EASL Clinical Practice Guidelines for the management of patients with decompensated cirrhosis. J Hepatol 2018; 69: 406-460. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    3. Fejfar T, Vaňásek T, Brůha R, et al. Léčba krvácení v důsledku portální hypertenze při jaterní cirhóze - aktualizace doporučených postupů ČHS ČLS JEP. Gastroent Hepatol 2017; 71: 105-116. Přejít k původnímu zdroji...
    4. De Franchis R, Baveno VI. Faculty Expanding consensus in portal hypertension: Report of the Baveno VI Consensus Workshop: Stratifying risk and individualizing care for portal hypertension. J Hepatol 2015 ;63: 743-752. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    5. De Francis R et al. Portal hypertension IV: Proceedings of the Fourth Baveno International Konsensus Workshop. Blackwell Publishing Ltd., 2006. Přejít k původnímu zdroji...
    6. De Franchis R, et al. Portal Hypertension V: Proceedings of the Fifth Baveno International Consensus Workshop, 5th Edition. Wiley-Blackwell press. London; 2011. Přejít k původnímu zdroji...
    7. North Italian Endoscopic Club for Study and Treatment of Esophageal Varices. Prediction of the first variceal haemorrhage in patients with cirrhosis of the liver and esophageal varices. A prospective multicentre study. N Engl J Med 1988; 319: 983. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    8. D'Amico G, Pasta L, Morabito A et al. Competing risks and prognostic stages of cirrhosis: a 25-year inception cohort study of 494 patients. Aliment Pharmacol Ther 2014; 39: 1180-1193. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    9. Augustin S, Muntaner L, Altamirano JT, et al. Predicting early mortality after acute variceal hemorrhage based on classification and regression tree analysis. Clin Gastroenterol Hepatol 2009; 7: 1347-1354. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    10. Carbonell N, Pauwels A. Sarfaty L, et al. Improved survival after variceal bleeding in patients with cirrhosis over the past two decades. Hepatology 2004; 40: 652-659. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    11. Villanueva C, Colomo A, Bosch et al. Transfusion strategies for acute upper gastrointestinal bleeding. N Engl J Med 2013; 368: 11-21. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    12. Bosch J, Thabut D, Albillos A et al. Recombinant factor VIIa for variceal bleeding in patients with advanced cirrhosis: A randomised, controlled trial. Hepatology 2008; 47: 1604-1614. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    13. Bendtsen F, D´Amico G, Rusch E, et al. Effect of recombinant Factor VIIa on outcome of acute variceal bleeding: an individual patient based meta-analysis of two controlled trials. J Hepatol 2014; 61: 252-259. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    14. Goulis J, Armonis A, Patch D, et al. Bacterial infection is independently associated with failure to control bleeding in cirrhotic patients with gastrointestinal hemorrhage. Hepatology 1998; 27: 1207-1212. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    15. Bernard B, Grange JD, Khac EN, et al. Antibiotic prophylaxis for the prevention of bacterial infections in cirrhotic patients with gastrointestinal bleeding: a meta-analysis. Hepatology 1999; 29: 1655-1661. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    16. Soares-Weiser K, Brezis M, Tur-Kaspa R, et al. Antibiotic prophylaxis for cirrhotic patients with gastrointestinal bleeding. Cochrane Database Syst Rev 2002; 2: CD002907. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    17. Chavez-Tapia NC, Barrientos-Gutierrez T, Tellez-Avila FI, et al. Antibiotic prophylaxis for cirrhotic patients with upper gastrointestinal bleeding. Cochrane Database Syst Rev 2010; 8: CD002907. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    18. Hůlek P, Krajina A (eds.). Current Practice of TIPS. Hradec Králové: Published by Olga Štambergová 2001
    19. Brůha R, Mareček Z, Procházka V, et al. Double-Blind Randomized Multicenter Study Comparing the Efficacy and Safety of 10-Day to 5.Day Terlipressin Treatment of Bleeding Esophageal Varices. Hepato-Gastroenterology 2009; 56: 390-394. Přejít na PubMed...
    20. Merkel C, Gatta A, Bolognesi M, et al. Hemodynamic changes of systemic, hepatic and splenic circulation following triglycyl-lysin-vasopressin administration in alcoholic cirrhosis. Dig Dis Sci 1988; 33: 1103-1109. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    21. Møller S, Hansen EF, Becker U, et al. Central and systemic haemodynamic effect of terlipressin in portal hypertensive patients. Liver 2000; 20: 51-59. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    22. Ioannou G, Doust J, Rockey DC. Terlipressin for acute esophageal variceal hemorrhage. Cochrane Database Syst Rev 2003; 1: CD002147. Přejít k původnímu zdroji...
    23. Wells M, Chande N, Adams P. Meta-analysis: vasoactive medications for the management of acute variceal bleeds. Aliment Pharmacol Ther 2012; 35: 1267-1278. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    24. Yim SY, Seo YS, Jung CH, et al. Risk Factors for Developing Hyponatremia During Terlipressin Treatment: A Retrospective Analyses in Variceal Bleeding. J Clin Gastroenterol 2015; 49: 607-612. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    25. Cirera I, Feu F, Luca A, et al. Effects of bolus injections and continuous infusions of somatostatin and placebo in patients with cirrhosis: a double-blind hemodynamic investigation. Hepatology 1995; 22: 106-111. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    26. Moitinho E, Planas R, Banares R et al. Multicenter randomised controlled trial comparing different schedules of somatostatin in the treatment of acute variceal bleeding. J Hepatol 2001; 35: 712-718. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    27. Vilanueva C, Planella M, Arycil C, et al. Hemodynamic effects of terlipressin and high somatostatin dose during acute variceal bleeding in nonresponders to the usual somatostatin dose. Am J Gastroenterol 2005; 100: 624-630. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    28. Seo YS, Park SY, Kim MY, et al. Lack of difference among terlipressin, somatostatin, and octreotide in the control of acute gastroesophageal variceal hemorrhage. Hepatology 2014; 60: 954-963. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    29. Svoboda P, Konečný M, Martínek A, et al. Acute upper gastrointestinal bleeding in liver cirrhosis patients. Biomedical Papers 2012; 165: 266-270. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    30. D'Amico G, Pietrosi G, Tarantino I, et al. Emergency sclerotherapy versus vasoactive drugs for variceal bleeding in cirrhosis: a Cochrane meta-analysis. Gastroenterology 2003; 124: 1277-1291. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    31. D'Amico G, Pagliaro L, Pietrosi G, et al. Emergency sclerotherapy versus vasoactive drugs for variceal bleeding in cirrhotic patients: a Cochrane meta-analysis. Cochrane Database Syst Rev 2010; 3: CD002233. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    32. Gralnek IM, Dumonceau JM, Kuipers JE, et al. Diagnosis and management of nonvariceal uppergastrointestinal hemorrhage: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline. Endoscopy 2015; 47: 1-46. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    33. Lo GH, Lai KH, Cheng JS, et al. Emergency banding ligation versus sclerotherapy for the control of active bleeding from esophageal varices. Hepatology 1997; 25: 1101-1104. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    34. Villanueva C, Piqueras M, Aracil C, at al. A randomized controlled trial comparing ligation and sclerotherapy as emergency endoscopic treatment added to somatostatin in acute variceal bleeding. J Hepatol 2006; 45: 560-567. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    35. Vaňásek T. Endoskopické diagnostické a terapeutické metody. In: Hepatologie, 1. vydání. Praha: Grada Publishing 2010, 88-99.
    36. American Association for the Study of Liver Diseases; European Association for the Study of the Liver. Hepatic encephalopathy in chronic liver disease: 2014 practice guideline by the European Association for the Study of the Liver and the American Association for the Study of Liver Diseases. J Hepatol 2014; 61: 642-659. Přejít na PubMed...
    37. Vilstrup H, Amodio P, Bajaj J, et al. Hepatic encephalopathy in chronic liver disease: 2014 Practice Guideline by the American Association for the Study of Liver Diseases and the European Association for the Study of the Liver. Hepatology 2014; 60: 715-735. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    38. Banares R, Albilos A, Rincon D, et al. Endoscopic treatment versus endoscopic plus pharmacologic treatment for acute variceal bleeding: a meta-analysis. Hepatology 2002; 35: 609-615. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    39. Abraldes JG, Vilanueva C, Banares R, et al. Hepatic venous pressure gradient and prognosis in patients with acute variceal bleeding treated with pharmacologic and endoscopic therapy. J Hepatol 2008; 48: 229-236. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    40. D´Amico G, de Franchis R. Upper digestive bleeding in cirrhosis. Posttherapeutic outcome and prognostic indicators. Hepatology 2003; 38: 599-612. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    41. Cardenas A, Gines P, Uritz J, et al. Renal failure after upper gastrointestinal bleeding in cirrhosis: incidence, clinical course, predictive factors and short-term prognosis. Hepatology 2001; 34: 671-676. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    42. Avgerinos A, Armonis A. Balloon tamponade technique and efficacy in variceal haemorrhage. Scand J Gastroenterol 1994; 29: (Suppl. 207): 11-16. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    43. Zehetner J, Shamiyeh A, Wayand W, et al. Results of a new method to stop acute bleeding from esophageal varices: implantation of a self-expanding stent. Surg Endosc 2008; 22: 149-152. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    44. Wright G, Lewis H, Hogan B, et al. A self-expanding metal stent for complicated variceal hemorrhage: experience at a single center. Gastrointest Endosc 2010; 71: 71-78. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    45. Fejfar T, Šafka V, Jirkovský V, et al. Danišův jícnový stent v terapii varikózního krvácení. Gastroent Hepatol 2013; 67: 98-103.
    46. Escorsell À, Pavel O, Cárdenas A, et al Variceal Bleeding Study Group. Esophageal balloon tamponade versus esophageal stent in controlling acute refractory variceal bleeding: A multicenter randomized, controlled trial. Hepatology 2016; 63: 1957-1967. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    47. Sanyal AJ, Freedman AM, Luketic VA, et al. Transjuglar intrahepatic portosystemic shunts for patients with active variceal hemorrhage unresponsive to sclerotherapy. Gastroenterology 1996; 111: 138-146. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    48. Chau TN, Patch D, Chan YW, et al. "Salvage" transjugular intrahepatic portosystemic shunts: gastric fundal compared with esophageal variceal bleeding. Gastroenterology 1998; 114: 981-987. Přejít k původnímu zdroji...
    49. Krajina A, Hulek P, Fejfar T, et al. Quality improvement guidelines for Transjugular Intrahepatic Portosystemic shunt (TIPS). Cardiovasc Intervent Radiol 2012; 35: 1295-1300. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    50. Gluud LL, Krag A Banding ligation versus beta-blockers for primary prevention of oesophageal verices in adults. Cochrane Database Syst Rev 2012; 8: CD004544. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    51. Drastich P, Lata J, Petrtýl J, et al. Endoscopic variceal band ligation compared with propranolol for prophylaxis of first variceal bleeding. Annals of Hepatology 2011; 10: 142-149. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    52. Tripathi D, Hayes PC. Beta-blockers in portal hypertension: new developments and controversies. Liv Intern 2014; 34: 655-667. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    53. Ohnishi K, Nakayama T, Saito M et al. Effects of propranolol on portal hemodynamics in patients with chronic liver disease. Am J Gastroenterol 1985; 80: 132-135.
    54. Mastai R, Bosch J, Navasa M, et al. Effects of alpha-adrenergic stimulation and beta-adrenergic blockade on azygos blood flow and splanchnic haemodynamics in patients with cirrhosis. J Hepatol 1987; 4: 71-79. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    55. Sinagra E, Perricone G, D´Amico M, et. al. Systematic review with meta-analysis: the haemodynamic effects of carvedilol compared with propranolol for portal hypertension in cirrhosis. Aliment Pharmacol Ther 2014; 39: 557-568. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    56. Akbas H, Ozden M, Kanko M, et al. Protective antioxidant effects of carvedilol in a rat model of ischaemia-reperfusion injury. J Int Med Res 2005; 33: 528-536. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    57. Hamdy N, Demerdash E. New therapeutic aspect for carvedilol: antifibrotic effects of carvedilol in chronic carbon tetrachloride-induced liver damage. Toxicol Appl Pharmacol 2012; 261: 292-299. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    58. Bakris GL, Fonseca V, Katholi RE, et al. Metabolic effects of carvedilol vs metoprolol in patients with type 2 diabetes mellitus and hypertension: a randomized controlled trial. JAMA 2004; 292: 2227-2236. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    59. Lo GH, Chen WC, Wang HM, et al. Randomized controlled trial of carvedilol versus nadolol plus isosorbide mononitrate for the prevention of variceal rebleeding. J Gastroentol Hepatol 2012; 27: 1681-1687. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    60. Vlachogiannakos J, Goulis J, Patch D, et al. Review article: primary prophylaxis for portal hypertensive bleeding in cirrhosis. Aliment Pharmacol Ther 2000; 14: 851-860. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    61. Groszmann RJ, Garcia-Tsao G, Bosch J, et al. Beta-blockers to prevent gastroesophageal varices in patients with cirrhosis. N Engl J Med 2005; 353: 2254-2261. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    62. Imperiale T, Chalasani N. A meta-analysis of endoscopic variceal ligation for primary prophylaxis of esophageal variceal bleeding. Hepatology 2001; 33: 802-807. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    63. Grace N, Lo GH, Nevens F, et al. Preventing rebleeding in 2010. In: De Franchis R et al. Portal Hypertension V: Proceedings of the Fifth Baveno International Consensus Workshop, 5th Edition. Wiley-Blackwell press. London 2044: 121-131. Přejít k původnímu zdroji...
    64. Monescillo A, Martínez-Lagares F, Ruiz-del-Arbol L, et al. Influence of portal hypertension and its early decompression by TIPS placement on the outcome of variceal bleeding. Hepatology 2004; 40: 793-801. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    65. Garcia-Pagán JC, Caca K, Bureau C, et al. Early use of TIPS in patients with cirrhosis and variceal bleeding. N Engl J Med 2010; 362: 2370-2379. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    66. Garcia-Pagán JC, Di Pascoli M, Caca K et al. Use of early-TIPS for high-risk variceal bleeding: results of a post-RCT surveillance study. J Hepatol. 2013; 58: 45-50. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    67. Lo GH, Lai KW, Cheng JS, et al. Endoscopic variceal ligation plus nadolol and sucralfate compared with ligation alone for the prevention of variceal rebleeding: a prospective, randomised trial. Hepatology 2000; 32: 462-465. Přejít k původnímu zdroji...
    68. De la Pena J, Brullet E, Sanchez-Hernández E, et al. Variceal ligation plus nadolol compared with ligation for prophyla for prophylaxis of variceal rebleeding: a multicenter trial. Hepatology 2005; 41: 572-578. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    69. Sersté T, Francoz C, Durand F, et al. Beta-blockers cause paracentesis-induced circulatory dysfunction in patients with cirrhosis and refraktory ascites: a cross-over study. J Hepatol 2011; 55: 794-799. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    70. Sersté T, Melot C, Francoz C, et al. Deleterious effect of beta-blockers on survival in patients with cirrhosis and refractory ascites. Hepatology 2010; 52: 1017-1022. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    71. Krag A, Wiest R, Albillos A, et al. The window hypothesis: haemodynamic and non-haemodynamic effect of beta-blockers improve survival of patients with cirrhosis during a window in the disease. Gut 2012; 61: 967-969. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    72. Ge PS, Runyon BA. The changing role of beta-blocker therapy in patients with cirrhosis. J Hepatol 2014; 60: 643-653. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    73. Garcia-Tsao J, et al. AASLD Practice Guidelines. Prevention and Management of Gastroesophageal Varices and Variceal Hemorrhage in Cirrhosis. Hepatology 2007; 46: 922-938. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    74. Ryan BM, Stockbrugger RW, Ryan JM. A Pathophy¬siologic, Gastroenterologic and radiologic Approach to the Managament of gastric Varices. Gastroenterology 2004; 126: 1175-1189. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    75. Sarin SK, Lahoti D, Saxena SP, et al. Prevalence, classification and natural history of gastric varices: a long-term follow-up study in 568 portal hypertension patients. Hepatology 1992; 16: 1343-1349. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    76. Sarin SK, Kumar A. Gastric varices: profile, classification and management. Am J Gastroenterol 1989; 84: 1244-1249.
    77. Lo Gh, Lai Kh, Cheng JS, et al. A prospective randomized trial of butyl cyanoacrylate injection versus band ligation in the management of bleeding gastric varices. Hepatology 2001; 33: 1060-1064. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    78. Tan PC, Hou MC, Lin HC, et al. A randomized trial of endoscopic treatment of acute gastric variceal haemorrhage: N-butyl-2-cyanoacrylate injection versus band ligation. Hepatology 2006; 43: 690-697. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    79. Tripathi D, Therapondos G, Jackson E, et al. The role of the transjugular intrahepatic portosystemic stent shunt (TIPSS) in the management of bleeding gastric varices: clinical and haemodynamic correlations. Gut 2002; 51: 270-274. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...

    Zpět na obsah


    Vnitřní lékařství

    Vážená paní, pane,
    upozorňujeme Vás, že webové stránky, na které hodláte vstoupit, nejsou určeny široké veřejnosti, neboť obsahují odborné informace o léčivých přípravcích, včetně reklamních sdělení, vztahující se k léčivým přípravkům. Tyto informace a sdělení jsou určena výhradně odborníkům dle §2a zákona č.40/1995 Sb., tedy osobám oprávněným léčivé přípravky předepisovat nebo vydávat (dále jen odborník).
    Vezměte v potaz, že nejste-li odborník, vystavujete se riziku ohrožení svého zdraví, popřípadě i zdraví dalších osob, pokud byste získané informace nesprávně pochopil(a) či interpretoval(a), a to zejména reklamní sdělení, která mohou být součástí těchto stránek, či je využil(a) pro stanovení vlastní diagnózy nebo léčebného postupu, ať už ve vztahu k sobě osobně nebo ve vztahu k dalším osobám.

    Prohlašuji:

    1. že jsem se s výše uvedeným poučením seznámil(a),
    2. že jsem odborníkem ve smyslu zákona č.40/1995 Sb. o regulaci reklamy v platném znění a jsem si vědom(a) rizik, kterým by se jiná osoba než odborník vstupem na tyto stránky vystavovala.

    Ne
    Ano

    Pokud vaše prohlášení není pravdivé, upozorňujeme Vás,
    že se vystavujete riziku ohrožení svého zdraví, popřípadě i zdraví dalších osob.