Vnitr Lek 2010, 56(7):647-654

Hyperlipoproteinemie a dyslipoproteinemie II. Terapie: Nefarmakologická a farmakologická léčba

R. Češka^*, S. Krutská, L. Kašná, G. Šmelková, L. Zlatohlávek, M. Vrablík

Centrum preventivní kardiologie III. interní kliniky 1. lékařské fakulty UK a VFN Praha, přednosta prof. MUDr. Štěpán Svačina, DrSc., MBA

V současné době téměř nikdo nezpochybňuje léčbu hyperlipoproteinemií a dyslipidemií (HLP a DLP) jako velmi racionální terapeutický postup v prevenci kardiovaskulárních onemocnění (KVO). Tato léčba odpovídá současným principům medicíny založené na důkazech (EBM) a je dostatečně "evidence based", zejména je ověřena důkazy z velkých intervenčních studií. A přesto! Když se podíváme kriticky na výsledky studií z posledních let, nejsou (v převážné většině - výjimky samozřejmě existují) zdaleka tak přesvědčivé jako výsledky studií z 80. a 90. let minulého století. Pozitivní výsledek pak hledáme dodatečně v subanalýzách, v hodnoceních podskupin a v metaanalýzách několika studií současně. To není v žádném případě kritika nových léků. Jsou jistě vyvinuty jako bezpečné, účinné a dobře tolerované přípravky. Problém současných klinických studií je především v tom, že studované populace jsou velmi dobře léčené, není možné srovnávat účinnou látku s placebem a někdy, buďme upřímní, je problém i design "klinického trialu" (často je za ne optimálním uspořádáním studií nekritická snaha léčit co nejširší okruh pacientů a stále nové skupiny nemocných, kteří třeba nemusí být pro léčbu vhodní). Rozhodně bychom neměli na základě některých ne zcela přesvědčivých studií začít znovu zpochybňovat hypotézy již dávno ověřené a hledat alternativy k dávno prokázaným tvrzením a důkazům. Rozhodně a v žádném případě nelze přehlédnout robustní výsledky studií se statiny ani výsledky dalších "pozitivních" studií s ostatními hypolipidemiky. Není pochyb o tom, že především ovlivnění LDL-cholesterolu statiny je významným krokem v prevenci kardiovaskulárních onemocnění. V současné době si však stále více uvědomujeme, že i tato velmi účinná a přesvědčivě dokumentovaná léčba má své limity a vysoké procento nemocných umírá, nebo se u nich alespoň manifestuje kardiovaskulární onemocnění navzdory tomu, že jsou léčeni správnou dávkou statinu a že je dosaženo cílové hodnoty LDL-C. Pro toto přetrvávající nebo zbytkové riziko (které ale představuje více než 50 % příhod) se v poslední době vžil pojem "REZIDUÁLNÍ RIZIKO". Otázka tohoto reziduálního rizika je kruciální právě u nemocných s diabetes mellitus 2. typu (DM2T) nebo u všech nemocných s DLP charakterizovanou především nízkým HDL-C. Jak bylo opakovaně zdůrazněno, základem farmakologické léčby DLP bude statin. Ale nyní se otevírá otázka, jaký lék užít do kombinace. Nejpřesvědčivější data najdeme jistě pro niacin (kombinace niacinu s laropiprantem, který snižuje na minimum výskyt nežádoucího flushe). Samozřejmě nebudeme opomíjet ani další hypolipidemika, která využíváme především v kombinaci: pryskyřice a ezetimib pro léčbu LDL-C, niacin, fibráty a částečně i ω-3-mastné kyseliny k ovlivnění reziduálního rizika (HDL a TG). Konečně nelze opomíjet nefarmakologickou léčbu, která je vždy základem terapie u všech nemocných.

Klíčová slova: dieta; statiny; niacin; pryskyřice; ezetimib; fibráty

Vloženo: 31. květen 2010; Zveřejněno: 1. červenec 2010  Zobrazit citaci