Vnitr Lek 2009, 55(11):1089-1096

Vymizení nefrotického syndromu a zlepšení funkce ledvin u nemocné s light chain deposition disease po vysokodávkované chemoterapii s autologní transplantací kmenových krvetvorných buněk. Popis případu a přehled literatury

Z. Adam^1,*, M. Krejčí¹, L. Pour¹, S. Štěpánková², Z. Čermáková³, L. Voska⁴, V. Teplan⁵, A. Křivanová¹, R. Hájek¹, J. Mayer¹

¹ Interní hematoonkologická klinika Lékařské fakulty MU a FN Brno, pracoviště Bohunice, přednosta prof. MUDr. Jiří Vorlíček, CSc.

² Interní hepatogastroenterologická klinika Lékařské fakulty MU a FN Brno, pracoviště Bohunice, přednosta prof. MUDr. Jan Lata, CSc.

³ Oddělení klinické biochemie FN Brno, pracoviště Bohunice, přednosta doc. MUDr. Milan Dastych, CSc.

⁴ Pracoviště klinické a transplantační patologie IKEM Praha, přednostka prim. MUDr. Eva Honsová, Ph.D.

⁵ Klinika nefrologie, Transplantcentrum IKEM Praha, přednosta prof. MUDr. Vladimír Teplan, DrSc.

Depozita lehkých řetězců ve formě amorfních hmot (light chain deposition disease) poškozují nejčastěji ledviny, méně často jiné orgány. Onemocnění je podstatně vzácnější než AL-amyloidóza. První příznaky light chain deposition disease u naší nemocné byly symetrické otoky dolních končetin. Nemoc byla diagnostikována z biopsie ledvin, provedené až ve fázi rozvinutého nefrotického syndromu s retencí dusíkatých látek. V kostní dřeni bylo 40 % plazmocytů, nebyly však přítomny osteolytické změny skeletu, takže šlo o mnohočetný myelom klinického stadia IB dle Durieho a Salmona. Pacientka byla léčena iniciálně 4 cykly chemoterapie VAD (vinkristin, adriamycin a dexametazon). Po 4 cyklech však nebyla zřetelná žádné léčebná odpověď. Následoval sběr kmenových buněk krvetvorby z periferní krve a vysokodávkovaná chemoterapie, melfalan v redukované dávce 140 mg/m2 při renální insuficienci (sérový kreatinin 290 μmol/l). Průběh vysokodávkované chemoterapie komplikovalo prudké zhoršení funkce ledvin, vzestup kreatininu na 600 μmol/l. Zhoršení funkcí ledvin bylo nejspíše způsobeno nefrotoxicitou použité dávky melfalanu. Tento jev byl popsán u pacientů s AL-amyloidózou s nefrotickým syndromem, kteří byli léčeni vysokými dávkami melfalanu. Byl pojmenován "postconditioning renal insuficiency". Na nefrotoxicitě vysoké dávky melfalanu se zřejmě podílejí hypoalbuminemie, hypoproteinemie, snížený intravaskulární objem a poškození ledvin depozity monoklonálního imunoglobulinu ve formě amyloidu, ale zřejmě i ve formě amorfních neamyloidových depozit. Na prohloubení renální insuficience se však spolupodílel i septický stav při mukositidě. Při kontrolním vyšetření 1. měsíc po transplantaci byla zjištěna kompletní remise, které byla potvrzena dalšími vyšetřeními. V průběhu 1. roku po transplantaci se postupně zlepšovala funkce ledvin, vymizel nefrotický syndrom, odpad bílkoviny se snížil na 2-3 g/24 hod, glomerulární filtrace se postupně zlepšovala. Pacientka je nyní tři roky od stanovení diagnózy v kompletní remisi mnohočetného myelomu, bez nefrotického syndromu, s mírně zvýšeným kreatininem (160 μmol/l), který však má v průběhu posledních tří let klesající tendenci. Uvedený popis dokumentuje dosažení kompletní hematologické remise vysokodávkovanou chemoterapií s autologní transplantací u pacientky s light chain deposition disease i při úplné rezistenci nemoci na klasickou chemoterapii VAD. Upozorňujeme na možnost nefrotoxicity vysoké dávky melfalanu (postconditioning renal insuficiency) u pacientů s nefrotickým syndromem způsobeným depozity lehkých řetězců, ať již ve formě AL-amyloidu, nebo ve formě amorfních lehkých řetězců, a dokumentujeme důležitost vyšetřování volných lehkých řetězců v plazmě.

Klíčová slova: light chain deposition disease; monoklonální gamapatie; mnohočetný myelom; renální insuficience; nefrotický syndrom; vysokodávkovaná chemoterapie s autologní transplantací kmenových krvetvorných buněk získaných z periferní krve

Vloženo: 26. leden 2009; Přijato: 8. duben 2009; Zveřejněno: 1. listopad 2009  Zobrazit citaci