Vnitr Lek 2005, 51(7-8):795-801

Invazivní kontrolovaná léčba hluboké žilní trombózy

I. Hofírek1,*, M. Penka2, S. Šárník1, J. Rotnágl1, J. Blatný3, M. Zvarová4, B. Vojtíšek5, J. Šmídová5
1 I. interní kardioangiologická klinika Lékařské fakulty MU a FN u sv. Anny, Brno, přednosta prof. MUDr. Jiří Vítovec, CSc.
2 Oddělení klinické hematologie FN Brno, pracoviště Bohunice, přednosta prof. MUDr. Miroslav Penka, CSc.
3 Oddělení klinické hematologie FN Brno, pracoviště FDN, Brno, přednosta prof. MUDr. Miroslav Penka, CSc.
4 Úsek klinické hematologie, vedoucí prim. MUDr. Marta Zvarová, Oddělení klinického komplementu FN u sv. Anny, Brno, přednosta doc. MUDr. Vladimír Soška, CSc.
5 Klinika zobrazovacích metod Lékařské fakulty MU a FN u sv. Anny, Brno, přednosta doc. MUDr. Petr Krupa, CSc.

Cíl:
V práci je prezentována invazivní kontrolovaná léčba hluboké žilní trombózy použitím cíleného podávání trombolytika endovaskulárním umístěním katétrů přímo do trombů pod kontrolou duplexní sonografie.


Pacienti a metoda:
K výkonům byli indikováni pacienti s rozsáhlou trombózou žilního systému s možností podávání trombolýzy bez známých kontraindikací. Doba od jednoznačných klinických projevů onemocnění činila 5-21 dnů. V 25 případech se jednalo o jednostranné ileofemorální trombózy. Ve 3 případech byla léčena ileofemorální trombóza se společnou trombózou dolní duté žíly a u 2 dětských pacientů trombóza hepatálních žil (Buddův-Chiariho syndrom). V 1 případě se jednalo o oboustrannou ileofemorální trombózou. U 3 pacientů pak byla přítomna trombóza v. subclavia, společně s trombózou v. axilaris a proximální části v. cephalica, ve 2 případech pak i vv. jugulares na stejné straně. Ve 2 případech byl výkon proveden do 10 dnů po chirurgickém zákroku. A to buď po 7 dnech (trombektomie), nebo 10 dnech (cholecystektomie). Pod ultrazvukovou kontrolou byla provedena punkce vhodné přístupové žíly, většinou byla zvolena v. poplitea, ale také v. saphena parva, v. tibialis posterior, v. saphena magna v oblasti středního stehna. Při trombózách v. subclavia a vv. jugulares byla přístupovou cévou v. radialis. Trombolýzy hepatálních žil se prováděly cestou z v. saphena magna a v. subclavia. Pracovalo se s 4F-instrumentariem zavedeným do trombů a fibrinolytikum se aplikovalo přímo do míst trombotických uzávěrů. Současně se podával systémově i.v. nefrakcionovaný, nebo nízkomolekulární heparin. V 8-12hodinových intervalech byly prováděny pravidelné DxSG-kontroly stavu s případnou repozicí konce katétru do míst zbývajících trombů k pokračování cílené aplikace trombolytika. Bylo využito možností zobrazení cílového prostoru v různých osách sondami s pracovními frekvencemi 5-8 MHz a 3-6 MHz. Trombolýza dle rozsahu a stáří postižení trvala 48 až 120 hodin (2-5 dnů s rozsahem 1-7 dnů).

Výsledky:
Kromě lokálních hematomů v některých případech nedošlo v místech přístupu ke krvácivým komplikacím. Klinicky významná plicní embolizace se nevyskytla v žádném případě. Ve všech se podařilo obnovit průtok ve fibrinolyzovaných oblastech stehenního a pánevního řečiště. Kompletní nebo významná rekanalizace magistrálních žil s plnou klinickou úpravou stavu nastala celkem v 18 případech, u 8 došlo k částečnému, ale významnému zprůchodnění hlubokého žilního systému a v 6 případech k mírnému zprůchodnění kmenového řečiště, ale s otevřením kolaterál. V případě 2 dětí s Buddovým-Chiariho syndromem se u jednoho uvolnily všechny hepatální žíly a postupně vymizel ascites, což následně umožnilo provedení transplantace kostní dřeně pro jiné příčiny. Ve druhém případě došlo k zprůchodnění proximální části dolní duté žíly a 1 z hepatálních žil a navazující provedení TIPS.

Závěr:
U rozsáhlých hlubokých žilních trombóz je možné provedení lokální trombolýzy za ultrazvukové kontroly. Pod ultrazvukovou kontrolou je možno cíleně podat trombolytikum přímo do míst trombů a manipulovat s katétry. Výkony bez RTG-záření mají velký přínos zejména při péči o děti a mladistvé pacienty. Oproti případům se systémovým podáváním došlo ke zmenšení spotřeby trombolytika. Při uvážlivém dávkování a klinické a laboratorní pravidelné kontrole nebyly přítomny krvácivé komplikace. Možné jsou i výkony na dolní duté žíle, hepatálních žilách (Buddův-Chiariho syndrom).

Klíčová slova: hluboká žilní trombóza; cílená trombolýza; duplexní sonografie; Buddův-Chiariho syndrom

Invasive controlled treatment of deep venous thrombosis

Objective:
Targeted administration of thrombolytics via endovascular catheters placement directly to thrombi under the control of duplex sonography is presented in the paper.

Patients and Methods:
Patients with extensive thrombosis of venous system with the possibility of thrombolysis administration without known contraindications were indicated for interventions. Time duration from distinct clinical manifestations of the disease was 5 to 21 days. Unilateral ileofemoral thromboses were found in 25 cases. Ileofemoral thrombosis with shared thrombosis of vena cava inferior was solved 3-times, in 2 cases in paediatric patients with hepatic veins thrombosis (Budd-Chiari syndrome). Bilateral ileofemoral thrombosis was found in one case. Thrombosis of v. subclaviae was found 3-times, together with thrombosis of v. axilaris and proximal part of v. cephalica, in 2 cases even together with vv. jugulares on the same side. The intervention was performed within 10 days after surgery in 2 cases, namely in 7 days (thrombectomy) and 10 days (cholecystectomy). The puncture of appropriate access vein was performed under ultrasound control. It was prevailingly v. poplitea, but also v. saphena parva, v. tibialis posterior, v. saphena magna in the area of mid thigh. Vv. radialis were chosen to be access vessels in the case of thromboses of v. subclaviae and jugular veins. Thrombolyses of hepatic veins were performed via the access from v. saphena magna and v. subclaviae. 4F instrumentarium was used introduced to thrombi and fibrinolytic agent was applied directly to sites of thrombotic occlusions. Concomitantly nonfractionated or low-molecular weight i.v. heparin was administered systemically. Regular DxSG checking of patient's condition were made in 8-12-hour intervals with eventual reposition of catheter's end in sites with remaining thrombi to continued target administration of thrombolytics. Possibilities of target area imaging in various axes using probes with working frequencies 5-8 MHz and 3-6 MHz were used. Thrombolysis was maintained 48 to 120 hours (2-5 days with the range of 1-7 days) in connection with the extent and duration of affection.

Results:
There were no bleeding complications in access sites aside from local haematomas in some cases. Clinically significant pulmonary embolism did not occurred in any case. Blood flow was restored in fibrinolysed areas of femoral and pelvic circulation in all cases. Complete or substantial recanalization of magistral veins with full clinical status recovery occurred in total 18 cases, 8 cases reached partial but substantial patency of deep venous system, and 6 cases reached mild patency of stem veins but with opening of collaterals. In cases of two children with Budd-Chiari syndrome all hepatic veins were unblocked in one case and ascites gradually disappeared which subsequently enabled bone marrow transplantation from other causes to be performed. In other case the patency of proximal part of vena cava inferior and one of hepatic veins was reached and subsequent TIPS was performed.

Conclusion:
Completion of local thrombolysis under ultrasound control is possible to perform in extensive deep venous thromboses. Target administration of thrombolytics directly to sites of thrombi and catheter manipulation is possible under ultrasound control. Interventions without X-rays are to be appreciated in particular in management of paediatric and adolescent patients. Consumption of thrombolytics was decreased compared to cases with systemic administration. No bleeding complications were present during responsible dosage and regular clinical and laboratory checking. Interventions in vena cava inferior and hepatic veins (Budd-Chiari syndrome) are possible to be performed too.

Keywords: deep venous thrombosis; target thrombolysis; duplex sonography; Budd-Chiari syndrome

Vloženo: 11. březen 2005; Přijato: 11. březen 2005; Zveřejněno: 1. červenec 2005  Zobrazit citaci

ACS AIP APA ASA Harvard Chicago Chicago Notes IEEE ISO690 MLA NLM Turabian Vancouver
Hofírek I, Penka M, Šárník S, Rotnágl J, Blatný J, Zvarová M, et al.. Invazivní kontrolovaná léčba hluboké žilní trombózy. Vnitr Lek. 2005;51(7-8):795-801.
Sdílet...
Stáhnout citaci
  • BibTeX (.bib)
  • Bookends (.ris)
  • EasyBib (.ris)
  • EndNote (.enw)
  • EndNote 8 (.xml)
  • ISI WoS (.isi)
  • Medlars (.medlars)
  • Mendeley (.ris)
  • MODS (.xml)
  • Papers (.ris)
  • RefWorks (.txt)
  • RefManager (.ris)
  • RIS (.ris)
  • MS Word (.xml)
  • Zotero (.ris)
    • Zobrazit celý článek

    Reference

    1. Puchmayer V, Roztočil K. Onemocnění žil. In: Praktická angiologie. Praha: Triton 2000: 115-164.
    2. Carter CJ. The natural history and epidemiology of venous thrombosis. Prog Cardiovasc Dis 1994; 36: 423-438. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    3. Laing W. Chronic venous diseases of the leg. London: Office of Health Economics 1992.
    4. Roztočil K, Roček M. Léčba žilní trombózy. In: Widimský J, Malý J et al. Akutní plicní embolie a žilní trombóza. Praha: Triton 2002: 217-228.
    5. Comerota AJ, Throm RC, Mathias SD et al. Catheter-directed thrombolysis for iliofemoral deep venous thrombosis improves health-related quality of life. J Vasc Surg 2000; 32: 130-137. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    6. Turpie AG, Levine MN, Hirsh J et al. Tissue plasminogen activator (rt-PA) vs heparin in deep vein thrombosis. Results of a randomized trial. Chest 1990; 97(Suppl 4): 172S-175S. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    7. Kanter DS, Mikkola KM, Patel SR et al. Thrombolytic therapy for pulmonary embolism. Chest 1997; 111: 1241-1245. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    8. Tapson VF, Carroll BA, Davidson BL. The diagnostic approach to acute venous thromboembolism. Clinical practice guideline. American Thoracic Society. Am J Respir Crit Care Med 1999; 160: 1043-1066. Přejít k původnímu zdroji...
    9. Tschersich HU. Diagnosis of acute deep venous thrombosis of the lower extremities: prospective evaluation of color Doppler flow imaging versus venography. Radiology 1995; 195: 289. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    10. Katz DS, Hon M. Current DVT imaging. Tech Vasc Interv Radiol. 2004; 7: 55-62. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    11. Cholt M. Barevná ultrasonografie hluboké žilní trombózy. Praha: Kardia 1999.
    12. Blebea J, Kihara TK, Neumyer MM et al. A national survey of practice patterns in the noninvasive diagnosis of deep venous thrombosis. J Vasc Surg 1999; 29: 799-804. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...

    Zpět na obsah


    Vnitřní lékařství

    Vážená paní, pane,
    upozorňujeme Vás, že webové stránky, na které hodláte vstoupit, nejsou určeny široké veřejnosti, neboť obsahují odborné informace o léčivých přípravcích, včetně reklamních sdělení, vztahující se k léčivým přípravkům. Tyto informace a sdělení jsou určena výhradně odborníkům dle §2a zákona č.40/1995 Sb., tedy osobám oprávněným léčivé přípravky předepisovat nebo vydávat (dále jen odborník).
    Vezměte v potaz, že nejste-li odborník, vystavujete se riziku ohrožení svého zdraví, popřípadě i zdraví dalších osob, pokud byste získané informace nesprávně pochopil(a) či interpretoval(a), a to zejména reklamní sdělení, která mohou být součástí těchto stránek, či je využil(a) pro stanovení vlastní diagnózy nebo léčebného postupu, ať už ve vztahu k sobě osobně nebo ve vztahu k dalším osobám.

    Prohlašuji:

    1. že jsem se s výše uvedeným poučením seznámil(a),
    2. že jsem odborníkem ve smyslu zákona č.40/1995 Sb. o regulaci reklamy v platném znění a jsem si vědom(a) rizik, kterým by se jiná osoba než odborník vstupem na tyto stránky vystavovala.

    Ne
    Ano

    Pokud vaše prohlášení není pravdivé, upozorňujeme Vás,
    že se vystavujete riziku ohrožení svého zdraví, popřípadě i zdraví dalších osob.