Vnitr Lek 2024, 70(8):E19-E24 | DOI: 10.36290/vnl.2024.106

Unintended Intravenous Administration of P-PNC and the Infusion Set as a Safety Brake

Vojtěch Fišera1, Kateřina Langmaierová2, Michaela Rothová3, 4, Petr Vojtíšek5, Andrea Vlčková6
1 Úsek ředitele - manažer kvality, Krajská zdravotní a. s., Masarykova nemocnice v Ústí nad Labem, o. z.
2 Oddělení klinické farmacie, Krajská zdravotní a. s., Masarykova nemocnice v Ústí nad Labem, o. z.
3 Oddělení dětské chirurgie-dětské úrazové centrum, Krajská zdravotní, a. s., Masarykova nemocnice v Ústí nad Labem, o. z.
4 Fakulta zdravotnických studií, Katedra ošetřovatelství, Univerzita J. E. Purkyně v Ústí nad Labem
5 Klinika anesteziologie, perioperační a intenzivní medicíny, FZS UJEP a Krajská zdravotní a. s., Masarykova nemocnice v Ústí nad Labem, o. z.
6 Oddělení soudního lékařství a toxikologie, Krajská zdravotní, a.s., Masarykova nemocnice v Ústí nad Labem, o. z.

The article describes a case of unintended intravenous administration of procaine penicillin (P-PNC) instead of the prescribed crystalline penicillin (G-PNC). This unique incident is analyzed from the perspectives of human factors and quality management, using the Root Cause Analysis (RCA) method. A key element was the protective role of the infusion set with a filter, which prevented larger suspension particles from entering the patient's bloodstream, thereby averting more serious consequences. This case also serves as an important example for nursing practice, emphasizing the necessity of adhering to safety and Standard Operating Procedures (SOP) within the scope of nursing competencies, as well as the crucial role of clinical pharmacists in managing LASA (Look-Alike, Sound-Alike) medications.

Keywords: Hoigné syndrome, infusion, root cause analysis, nursing competencies, medication error.

Accepted: December 13, 2024; Published: December 18, 2024  Show citation

ACS AIP APA ASA Harvard Chicago Chicago Notes IEEE ISO690 MLA NLM Turabian Vancouver
Fišera V, Langmaierová K, Rothová M, Vojtíšek P, Vlčková A. Unintended Intravenous Administration of P-PNC and the Infusion Set as a Safety Brake. Vnitr Lek. 2024;70(8):E19-24. doi: 10.36290/vnl.2024.106.
Share...
Download citation
  • BibTeX (.bib)
  • Bookends (.ris)
  • EasyBib (.ris)
  • EndNote (.enw)
  • EndNote 8 (.xml)
  • ISI WoS (.isi)
  • Medlars (.medlars)
  • Mendeley (.ris)
  • MODS (.xml)
  • Papers (.ris)
  • RefWorks (.txt)
  • RefManager (.ris)
  • RIS (.ris)
  • MS Word (.xml)
  • Zotero (.ris)
    • Open full article

    References

    1. Bezpečná medikace I - Rizikové léky. Zdravotnický deník. 2020 [cit. 17. 01. 2024]. Dostupné z: https://www.zdravotnickydenik.cz.
    2. Národní ošetřovatelské postupy. Bezpečné podávání léčiv - prevence medikačních chyb. Praha: MZ ČR; 2020.
    3. Spojená akreditační komise o.p.s. (SAK o.p.s.). Standardy pro bezpečnost pacientů a kvalitu zdravotní péče. Praha; 2018.
    4. Grissinger M. Your High-Alert Medication List Is Relatively Useless Without Associated Risk-Reduction Strategies. P & T. 2012;37(5):251-253.
    5. Božeková L. Hoigné syndrom. Slovenský lékař. 1997;16(2):34-36.
    6. Chalabala M, et al. Technologie léků. Praha: Galén; 1997. ISBN 80-7262-128-9.
    7. Institute for Safe Medication Practices (ISMP). Guidelines for Optimizing Safe Implementation and Use of Smart Infusion Pumps. 2020.
    8. Gungardin S, Gungardin P. Fatal outcome of intravenous injection of benzathine penicillin G in a neonate - A case report. Internet J Med Update. 2019;14(1):30-31. Go to original source...
    9. Smith G, Adams D. Use of filtration in intravenous administration of antimicrobials to reduce particulate contamination. J Antimicrob Chemother. 2017;72(3):805-811.
    10. Pokorná A, et al. Metodika uplatnění kořenové analýzy (Root Cause Analysis - RCA) nežádoucí události. Praha; 2023.
    11. Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ). Strategies and Approaches for Investigating Patient Safety Events. PSNet. 2022 [cit. 17. 01. 2024]. Available from https://psnet.ahrq.gov.
    12. Veterans Health Administration. RCA Step-by-Step Guide (REV.07. 01. 16). National Center for Patient Safety [cit. 17. 01. 2024]. Available from https://www.patientsafety.va.gov.
    13. Kohoutek M, et al. Lidský faktor v medikační bezpečnosti: Role při manipulaci s rizikovými léčivy. Klinická farmakologie. 2022;15(3):125-130.
    14. Smith G, Adams D. Human factors in medication safety: Minimizing risk in the administration process. J Patient Saf. 2016;12(1):60-64.
    15. The Five Rights of Medication Administration. Institute for Safe Medication Practices (ISMP). Medication Safety Alert. 2007;12(2) [cit. 17. 01. 2024]. Available from https://www.ismp.org.
    16. SAK, o.p.s. Standardy kvality a bezpečí pro poskytovatele zdravotní péče. Praha: SAK o.p.s.; 2022.
    17. Vyhláška č. 55/2011 Sb., o činnostech zdravotnických pracovníků a jiných odborných pracovníků [Internet]. Znění od 01. 07. 2022 [cit. 17. 01. 2024]. Available from https://www.zakonyprolidi.cz/cs/2011-55.
    18. Jarabicová O, Prošková Zuská L. Nadměrná tepelná zátěž při práci [Internet]. Státní zdravotní ústav [cit. 17. 01. 2024]. Dostupné z: https://szu.cz/temata-zdravi-a-bezpecnosti/pracovni-prostredi-a-zdravi/faktory-pracovniho-prostredi/fyzikalni/tep-vlhk-mikroklim/nadmerna-tepelna-zatez-pri-praci/.
    19. World Health Organization. Medication Safety in Look-Alike, Sound-Alike (LASA) Medicines. WHO; 2007.
    20. Ankur Panchal et al. "Strategies to Manage and Prevent Look-Alike, Sound-Alike (LASA) Drug Errors." International Journal of Health Sciences & Research. 2017;7(2):320-321. Available from www.ijhsr.org​:contentReference[oaicite:0]{index=0}.
    21. American Nurses Association (ANA). "Creating a Culture of Safety in Nursing." American Nursing World. 2023. Available from https://www.nursingworld.org​:contentReference[oaicite:0]{index=0}.
    22. World Health Organization (WHO). Patient Safety [cit. 17. 01. 2024]. Dostupné z: https://www.who.int.
    23. Tribune.cz. Jak odvrátit hrozbu katastrofálního nedostatku nelékařů [cit. 17. 01. 2024]. Dostupné z: https://www.tribune.cz/zdravotnictvi/jak-odvratit-hrozbu-katastrofalniho-nedostatku-nelekaru/.

    Return to the content


    Vnitřní lékařství

    Madam, Sir,
    please be aware that the website on which you intend to enter, not the general public because it contains technical information about medicines, including advertisements relating to medicinal products. This information and communication professionals are solely under §2 of the Act n.40/1995 Coll. Is active persons authorized to prescribe or supply (hereinafter expert).
    Take note that if you are not an expert, you run the risk of danger to their health or the health of other persons, if you the obtained information improperly understood or interpreted, and especially advertising which may be part of this site, or whether you used it for self-diagnosis or medical treatment, whether in relation to each other in person or in relation to others.

    I declare:

    1. that I have met the above instruction
    2. I'm an expert within the meaning of the Act n.40/1995 Coll. the regulation of advertising, as amended, and I am aware of the risks that would be a person other than the expert input to these sites exhibited

    No
    Yes

    If your statement is not true, please be aware
    that brings the risk of danger to their health or the health of others.