Vnitr Lek 2010, 56(11):1177-1193

Lymfomu podobný průběh agresivní multisystémové histiocytózy z Langerhansových buněk v dospělosti a přínos PET/CT vyšetření při hodnocení difuzní metabolické aktivity v plicním parenchymu

P. Szturz1,*, Z. Adam1, Z. Řehák2, R. Koukalová2, R. Kodet3, T. Nebeský4, J. Neubauer4, M. Moulis5, L. Šmardová1, J. Mayer1
1 Interní hematoonkologická klinika Lékařské fakulty MU a FN Brno, pracoviště Bohunice, přednosta prof. MUDr. Jiří Vorlíček, CSc.
2 PET Centrum Oddělení nukleární medicíny Masarykova onkologického ústavu Brno, přednosta prim. MUDr. Karol Bolčák
3 Ústav patologie a molekulární medicíny 2. lékařské fakulty UK a FN Motol Praha, přednosta prof. MUDr. Roman Kodet, CSc.
4 Radiologická klinika Lékařské fakulty MU a FN Brno, pracoviště Bohunice, přednosta prof. MUDr. Vlastimil A. Válek, CSc.
5 Ústav patologie Lékařské fakulty MU a FN Brno, pracoviště Bohunice, přednosta doc. MUDr. Josef Feit, CSc.

Tato kazuistika popisuje neobvyklý případ agresivní formy histiocytózy z Langerhansových buněk (LCH) u jinak zdravého 35letého muže, která zpočátku probíhala pod obrazem lymfomu s vyjádřenými B symptomy (noční poty, febrilie, hubnutí) a generalizovanou periferní lymfadenopatií. Přítomen byl rovněž produktivní kašel a svědění kůže v oblasti konečníku. Diagnóza byla stanovena z biopsie lymfatické uzliny a kůže perianální oblasti. Typickým nálezem na HRCT (zobrazení výpočetní tomografií s vysokým rozlišením) bylo dále potvrzeno plicní postižení, jehož postupný vývoj z počátečního floridního stadia charakterizovaného diseminovanými nodularitami až po konečnou fázi s poklesem aktivity a rozvojem cystických formací se nám sérií několika HRCT a PET/CT skenů podařilo zdokumentovat. Po sběru periferních kmenových buněk byla u pacienta zahájena plánovaná léčba, která sestávala celkem ze 3 cyklů monoterapie s kladribinem, následovaná 3 cykly kombinované chemoterapie (kladribin + cyklofosfamid + metylprednisolon) a doplněná o kurativní radioterapii perianální oblasti. Tato léčba uvedla onemocnění do kompletní remise. Za 2 měsíce se však znovu objevily původní B příznaky, plicní symptomatologie, perianální pruritus a nově i bolesti kyčlí. Předpokládaný relaps LCH byl histologicky ověřen biopsií lymfatické uzliny a potvrzen na restagingovém PET/CT vyšetření, které rovněž ukázalo diseminaci onemocnění do kyčelních kostí. Jednalo se tedy o agresivní, časně relabující onemocnění indikované k podání 4 cyklů záchranného režimu CHOEP (cyklofosfamid + doxorubicin + vinkristin + etoposid + prednison), které byly v březnu roku 2010 zakončeny autologní transplantací periferních kmenových buněk po přípravě vysokodávkovou chemoterapií HD BEAM (karmustin + etoposid + cytarabin + melfalan). Generalizované postižení uzlin tedy nemusí být vždy jen maligní lymfom či metastatický rozsev tumoru, ale může se jednat i o LCH. Pokud jsou přítomny B symptomy, znamená to velmi pravděpodobně agresivní průběh. Histologické hodnocení proliferační charakteristiky (dané imunohistochemicky proliferačním markerem Ki-67 i morfologicky počtem mitóz) může upozornit na agresivní formu této nemoci. Léčba kladribinem (2-chlorodeoxyadenosinem), která se osvědčuje u klasických forem LCH, však nemusí mít v případě vysoce agresivní formy LCH stejný účinek jako u LCH s nízkou proliferační aktivitou, což je v souladu s dosavadními zkušenostmi s léčbou indolentních a vysoce agresivních lymfomů. Hybridní PET/CT zobrazení prokázalo v naší studii vysokou citlivost při hodnocení aktivity onemocnění včetně jejího časného relapsu. V této práci představujeme novou metodiku popisu a hodnocení difuzně zvýšené metabolické aktivity plicního parenchymu pomocí PET/CT vyšetření a využití této metodiky v rámci sledování léčebné odpovědi.

Klíčová slova: histiocytóza z Langerhansových buněk; lymfadenopatie; B příznaky; PET, CT; HRCT; kladribin; 2-chlorodeoxyadenosin

Lymphoma-like course in aggressive adult multisystem Langerhans cell histiocytosis and the benefit of PET/CT imaging in evaluation of diffuse metabolic activity of lung parenchyma

The case report given here describes an unusual case of a 35-year-old otherwise healthy male diagnosed with aggressive form of Langerhans cell histiocytosis initially taking course under the form of lymphoma with expressed B symptoms (night sweats, fever and weight loss) and generalized peripheral lymphadenopathy. Also present were productive cough and perianal itching. The diagnosis was determined from lymph node and perianal skin biopsies. Furthermore, by a typical finding on HRCT (high-resolution computed tomography), pulmonary involvement was confirmed the gradual development of which we succeeded to document through a series of several HRCT and PET/CT scans from its initial florid phase characterized by disseminated nodularities up to the terminal phase with the decline of activity and development of cystic formations. After the collection of peripheral blood stem cells, the planned patient's therapy started which in all consisted of three monotherapy cycles with cladribine followed by three cycles of combined chemotherapy (cladribine + cyclophosphamide + methylprednisolone) and complemented with curative radiotherapy of the perianal area. This treatment put the disease into complete remission. However, in two months the initial B-symptoms occurred again, along with the pulmonary symptomatology, perianal pruritus and newly also hip bone pains. The suspected LCH relapse was proved histologically by lymph node biopsy and confirmed at a restaging PET/CT examination which also showed disease dissemination into the hip bones. Consequently, an aggressive form of the disease with early relapse had been the case, which was indicated for administering 4 cycles of CHOEP (cyclophosphamide + doxorubicin + vincristine + etoposide + prednisone) as salvage regimen completed in March 2010 with autologous peripheral blood stem cell transplantation after high-dose BEAM (carmustine + etoposide + cytarabine + melphalan) chemotherapy. Thus, the generalized involvement of nodes doesn't always need to be malignant lymphoma or metastatic dissemination of a tumour but also LCH may be the case. The presence of B symptoms may very likely stand for an aggressive form of the disease course. Histological evaluation of the proliferative characteristic (given by Ki-67 immunohistochemical proliferative index marker and also morphologically by the number of mitosis) may draw attention to an aggressive form of this disease. However, therapy with cladribine (2-chlorodeoxyadenosine) which proves beneficial in classic forms of LCH, in cases of highly aggressive forms of LCH doesn't need to have the same effect as in LCH with low proliferative activity, which conforms to the present experience in the treatment of indolent and aggressive lymphomas. In our study, the hybrid PET/CT imaging proved high sensitivity in evaluating the activity of the disease, including its early relapse. We are presenting here a new method for description and evaluation of diffuse increased activity of pulmonary parenchyma by means of PET/CT examination and for using this method within the framework of monitoring the curative response.

Keywords: Langerhans cell histiocytosis; lymphadenopathy; B symptoms; PET/CT; HRCT; cladribine; 2-chlorodeoxyadenosine

Vloženo: 8. duben 2010; Přijato: 30. květen 2010; Zveřejněno: 1. listopad 2010  Zobrazit citaci

ACS AIP APA ASA Harvard Chicago Chicago Notes IEEE ISO690 MLA NLM Turabian Vancouver
Szturz P, Adam Z, Řehák Z, Koukalová R, Kodet R, Nebeský T, et al.. Lymfomu podobný průběh agresivní multisystémové histiocytózy z Langerhansových buněk v dospělosti a přínos PET/CT vyšetření při hodnocení difuzní metabolické aktivity v plicním parenchymu. Vnitr Lek. 2010;56(11):1177-1193.
Sdílet...
Stáhnout citaci
  • BibTeX (.bib)
  • Bookends (.ris)
  • EasyBib (.ris)
  • EndNote (.enw)
  • EndNote 8 (.xml)
  • ISI WoS (.isi)
  • Medlars (.medlars)
  • Mendeley (.ris)
  • MODS (.xml)
  • Papers (.ris)
  • RefWorks (.txt)
  • RefManager (.ris)
  • RIS (.ris)
  • MS Word (.xml)
  • Zotero (.ris)
    • Zobrazit celý článek

    Reference

    1. Adam Z, Pour L, Krejčí M et al. Histiocytóza z Langerhansových buněk u osob dospělého věku - nemoc s mnoha tvářemi. Zkušenosti jednoho pracoviště a přehled projevů nemoci. Vnitř Lék 2008; 54: 1063-1081. Přejít na PubMed...
    2. Adam Z, Krejčí M, Vorlíček J. Hematologie: přehled maligních hematologických nemocí. Praha: Grada Publishing 2008.
    3. Ščudla V, Roček V, Dušek B et al. Multifokální eozinofilní granulom v dospělosti. Vnitř Lék 1987; 33: 1078-1086. Přejít na PubMed...
    4. Kodet R, Elleder M, Smelhaus V et al. Disseminated histiocytosis X. Česk Patol 1984; 20: 19-26. Přejít na PubMed...
    5. Kodet R, Zitková M. Morphologic and roentgenologic pulmonary findings in disseminated histiocytosis X. Česk Pediatr 1985; 40: 634-638. Přejít na PubMed...
    6. Howarth DM, Gilchrist GS, Mullan BP et al. Langerhans cell histiocytosis: diagnosis, natural history, management, and outcome. Cancer 1999; 85: 2278-2290. Přejít k původnímu zdroji...
    7. Liu YH, Fan XH, Fang K. Langerhans' cell histiocytosis with multisystem involvement in an adult. Clin Exp Dermatol 2007; 32: 765-768. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    8. Takahashi T, Yoshimoto M, Kondoh N. Spontaneously regressed Langerhans cell histiocytosis of lymph nodes in an elderly patient. Intern Med 2007; 46: 1757-1760. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    9. Vassallo R, Ryu JH. Pulmonary Langerhans' cell histiocytosis. Clin Chest Med 2004; 25: 561-571. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    10. Cheung N, Selva D, McNab AA. Orbital Langerhans cell histiocytosis in adults. Ophthalmology 2007; 114: 1569-1573. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    11. Smilek P, Krejčová B, Čada K et al. Histiocytóza z Langerhansových buněk, případ postižení spánkové kosti. Otorinolaryng Foniat 1994; 43: 263-265.
    12. Srikulmontree T, Massey HD, Roberts WN. Treatment of skeletal Erdheim-Chester disease with zoledronic acid: case report and proposed mechanisms of action. Rheumatol Int 2007; 27: 303-307. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    13. Dogan AS, Conway JJ, Miller JH et al. Detection of bone lesions in Langerhans cell histiocytosis: complementary roles of scintigraphy and conventional radiography. J Pediatr Hematol Oncol 1996; 18: 51-58. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    14. Goo HW, Yang DH, Ra YS et al. Whole-body MRI of Langerhans cell histiocytosis: comparison with radiography and bone scintigraphy. Pediatr Radiol 2006; 36: 1019-1031. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    15. Olschewski T, Seegenschmiedt MH. Radiotherapy for bony manifestations of Langerhans cell histiocytosis. Review and proposal for an international registry. Strahlenther Onkol 2006; 182: 72-79. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    16. Blum R, Seymour JF, Hicks RJ. Role of 18FDG-positron emission tomography scanning in the management of histiocytosis. Leukem Lymphoma 2002; 43: 2155-2157. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    17. Weiss SE, O'Connor L, Welsh JS. Refinement of radiation therapy based on PET data in an adult with Langerhans cell histiocytosis of soft tissues. Clin Adv Hematol Oncol 2006; 4: 290-294.
    18. Kaste SC, Rodriguez-Galindo C, McCarville ME et al. PET-CT in pediatric Langerhans cell histiocytosis. Pediatr Radiol 2007; 37: 615-622. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    19. Hance AJ, Basset F, Saumon G et al. Smoking and interstitial lung disease. The effect of cigarette smoking on the incidence of pulmonary histiocytosis X and sarcoidosis. Ann N Y Acad Sci 1986; 465: 643-656. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    20. Mogulkoc N, Veral A, Bishop PW et al. Pulmonary Langerhans' cell histiocytosis: radiologic resolution following smoking cessation. Chest 1999; 115: 1452-1455. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    21. Habib SB, Congleton J, Carr D et al. Recurrence of recipient Langerhans' cell histiocytosis following bilateral lung transplantation. Thorax 1998; 53: 323-325. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    22. Brauner MW, Grenier P, Mouelhi MM et al. Pulmonary histiocytosis X: evaluation with high-resolution CT. Radiology 1989; 172: 255-258. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    23. Soler P, Bergeron A, Kambouchner M et al. Is high-resolution computed tomography a reliable tool to predict the histopathological activity of pulmonary Langerhans cell histiocytosis? Am J Respir Crit Care Med 2000; 162: 264-270. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    24. Canuet M, Kessler R, Jeung MY et al. Correlation between high-resolution computed tomography findings and lung function in pulmonary Langerhans cell histiocytosis. Respiration 2007; 74: 640-646.' Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    25. Leatherwood DL, Heitkamp DE, Emerson RE. Best cases from the AFIP: Pulmonary Langerhans cell histiocytosis. Radiographics 2007; 27: 265-268. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    26. Kim CK, Park CB, Jin U et al. Pulmonary Langerhans' cell histiocytosis presented with recurrent pneumothorax. Interact Cardiovasc Thorac Surg 2006; 5: 512-513. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    27. Mendez JL, Nadrous HF, Vassallo R et al. Pneumothorax in pulmonary Langerhans cell histiocytosis. Chest 2004; 125: 1028-1032. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    28. Adams EP, Sauceda D, Oliver J et al. Isolated pulmonary Langerhans cell histiocytosis in a 17-year-old male. J Pediatr Hematol Oncol 2007; 29: 121-124. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    29. Aerni MR, Aubry MC, Myers JL et al. Complete remission of nodular pulmonary Langerhans cell histiocytosis lesions induced by 2'odeoxyadenosine in a non-smoker. Respir Med 2008; 102: 316-319. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    30. Bernstrand C, Cederlund K, Sandstedt B et al. Pulmonary abnormalities at long term follow up of patients with Langerhans cell histiocytosis. Med Pediatr Oncol 2001; 36: 459-468. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    31. Bittenglova R, Pešek M, Mukenšnabl P et al. Granulomatóza z Langerhansových buněk. Stud Pneumol Phtiseol 2002; 62: 196-202.
    32. Green MB, Allen JN. Cough, dyspnea, and reticulonodular opacities in a 58-year-old smoker. Chest 2007; 132: 700-703. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    33. Rožánek P, Molnar V, Rešl M. Tři případy plicní granulomatózy z Langerhansových buněk. Lék Zpr Lék Fak Univ Karlovy Hr Králové 1998; 43: 127-132.
    34. Sundar KM, Gosselin MV, Chung HL et al. Pulmonary Langerhans cell histiocytosis: emerging concepts in pathobiology, radiology and clinical evolution of the disease. Chest 2003; 123: 1673-1683. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    35. Tazi A. Adult pulmonary Langerhans' cell histiocytosis. Eur Respir J 2006; 27: 1272-1285. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    36. Zeppa P, Cozzolino I, Russo M et al. Pulmonary Langerhans cell histiocytosis (histiocytosis X) on bronchoalveolar lavage: a report of 2 cases. Acta Cytol 2007; 51: 480-482. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    37. Auerswald U, Barth J, Magnussen H. Value of CD-1-positive cells in bronchoalveolar lavage fluid for the diagnosis of pulmonary histiocytosis X. Lung 1991; 169: 305-309. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    38. Tötsch M, Guzman J, Theegarten D et al. Bronchoalveolar lavage. Pathologe 2007; 28: 346-353. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    39. Fernandez Flores A, Mallo S. Langerhans cell histiocytosis of vulva. Dermatol Online J 2006; 12: 15. Přejít k původnímu zdroji...
    40. Ferreli C, Aste N, Pinna LA et al. Langerhans cell histiocytosis in an adult. J Eur Acad Dermatol Venereol 1997; 9: 253-255. Přejít k původnímu zdroji...
    41. Ferringer T, Banks PM, Metcalf JS. Langerhans cell sarcoma. Am J Dermatopathol 2006; 28: 36-39. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    42. Hagiuda J, Ueno M, Ashimine S et al. Langerhans cell histiocytosis on the penis: a case report. BMC Urol 2006; 6: 28. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    43. Mlyncek M, Uharcek P, Durcanský D. Vulvar Langerhans' cell histiocytosis: a case report. Acta Obstet Gynecol Scand 2006; 85: 753-755. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    44. Tzung T Y, Wu JC. Nonhealing perianal ulcers. Arch Dermatol 2005; 141: 1161-1166. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    45. Venizelos ID, Mandala E, Tatsiou ZA et al. Primary langerhans cell histiocytosis of the vulva. Int J Gynecol Pathol 2006; 25: 48-51. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    46. Munn S, Chu AC. Langerhans cell histiocytosis of the skin. Hematol Oncol Clin North Am 1998; 12: 269-286. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    47. Ashena Z, Alavi S, Arzanian MT et al. Nail involvement in langerhans cell histiocytosis. Pediatr Hematol Oncol 2007; 24: 45-51. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    48. Dina I, Copaescu C, Herlea V et al. Liver involvement in Langerhans' cell histiocytosis. Case report. J Gastrointestin Liver Dis 2006; 15: 57-59.
    49. Griffiths W, Davies S, Gibbs P et al. Liver transplantation in an adult with sclerosing cholangitis due to Langerhans cell histiocytosis. J Hepatol 2006; 44: 829-831. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    50. Guthery SL, Heubi JE. Liver involvement in childhood histiocytic syndromes. Curr Opin Gastroenterol 2001; 17: 474-478. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    51. Hait E, Liang M, Degar B et al. Gastrointestinal tract involvement in Langerhans cell histiocytosis: case report and literature review. Pediatrics 2006; 118: 1593-1599. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    52. Choi SW, Bangaru BS, Wu CD et al. Gastrointestinal involvement in disseminated Langerhans cell histiocytosis (LCH) with durable complete response to 2-chlorodeoxyadenosine and high-dose cytarabine. J Pediatr Hematol Oncol 2003; 25: 503-506. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    53. Konno S, Hizawa N, Betsuyaku T et al. Adult Langerhans cell histiocytosis with independently relapsing lung and liver lesions that was successfully treated with etoposide. Intern Med 2007; 46: 1231-1235. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    54. Baumann C, Reschke K, Jungehülsing M et al. Destruction of the vestibular organ by Langerhans' cell histiocytosis. Eur Radiol 2006; 16: 1177-1178. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    55. Kürten T, Groeger M, Angerstein W. Frequency of hearing disorders in children with Langerhans' cell histiocytosis. Laryngorhinootologie 2008; 87: 96-99. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    56. Amato MC, Elias LL, Elias J et al. Endocrine disorders in pediatric - onset Langerhans Cell Histiocytosis. Horm Metab Res 2006; 38: 746-751. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    57. Donadieu J, Rolon MA, Pion I et al. Incidence of growth hormone deficiency in pediatric onset Langerhans cell histiocytosis: efficacy and safety of growth hormone treatment. J Clin Endocrinol Metab 2004; 89: 604-609. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    58. Makras P, Alexandraki KI, Chrousos GP et al. Endocrine manifestations in Langerhans cell histiocytosis. Trends Endocrinol Metab 2007; 18: 252-257. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    59. Ottaviano F, Finlay JL. Diabetes insipidus and Langerhans cell histiocytosis: a case report of reversibility with 2-chlorodeoxyadenosine. J Pediatr Hematol Oncol 2003; 25: 575-577. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    60. Edelweiss M, Medeiros LJ, Suster S et al. Lymph node involvement by Langerhans cell histiocytosis: a clinicopathologic and immunohistochemical study of 20 cases. Hum Pathol 2007; 38: 1463-1469. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    61. Ornvold K, Ralfkiaer E, Carstensen H. Immunohistochemical study of the abnormal cells in Langerhans cell histiocytosis (histiocytosis x). Virchows Arch A Pathol Anat Histopathol 1990; 416: 403-410. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    62. Goh NS, McDonald CE, MacGregor DP et al. Successful treatment of Langerhans cell histiocytosis with 2-chlorodeoxyadenosine. Respirology 2003; 8: 91-94. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    63. Lazor R, Etienne-Mastroianni B, Khouatra C et al. Progressive diffuse pulmonary Langerhans cell histiocytosis improved by cladribine chemotherapy. Thorax 2009; 64: 274-275. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    64. Büchler T, Cervinek L, Belohlavek O et al. Langerhans cell histiocytosis with central nervous system involvement: follow-up by FDG-PET during treatment with cladribine. Pediatr Blood Cancer 2005; 44: 286-288. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    65. Krajicek BJ, Ryu JH, Hartman TE et al. Abnormal fluorodeoxyglucose PET in pulmonary Langerhans cell histiocytosis. Chest 2009; 135: 1542-1549. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    66. Weitzman S, Braier J, Donadieu J et al. 2'chlordeoxyadenosine (2-Cda) as salvage therapy for Langerhans cell histiocytosis (LCH). Result of LCH-S-98 protocol of the histiocyte society. Pediatr Blood Cancer 2009; 53: 1271-1276. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    67. George JC, Buckwalter KA, Cohen MD et al. Langerhans cell histiocytosis of bone: MR imaging. Pediatr Radiol 1994; 24: 29-32. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    68. Bruno MC, Del Basso De Caro ML, Panagiotopoulos K et al. Aggressive eosinophilic granuloma of the parietal bone. An immunohystochemical study of Ki-67 expression. J Neurosurg Sci 2006; 50: 111-117. Přejít na PubMed...

    Zpět na obsah


    Vnitřní lékařství

    Vážená paní, pane,
    upozorňujeme Vás, že webové stránky, na které hodláte vstoupit, nejsou určeny široké veřejnosti, neboť obsahují odborné informace o léčivých přípravcích, včetně reklamních sdělení, vztahující se k léčivým přípravkům. Tyto informace a sdělení jsou určena výhradně odborníkům dle §2a zákona č.40/1995 Sb., tedy osobám oprávněným léčivé přípravky předepisovat nebo vydávat (dále jen odborník).
    Vezměte v potaz, že nejste-li odborník, vystavujete se riziku ohrožení svého zdraví, popřípadě i zdraví dalších osob, pokud byste získané informace nesprávně pochopil(a) či interpretoval(a), a to zejména reklamní sdělení, která mohou být součástí těchto stránek, či je využil(a) pro stanovení vlastní diagnózy nebo léčebného postupu, ať už ve vztahu k sobě osobně nebo ve vztahu k dalším osobám.

    Prohlašuji:

    1. že jsem se s výše uvedeným poučením seznámil(a),
    2. že jsem odborníkem ve smyslu zákona č.40/1995 Sb. o regulaci reklamy v platném znění a jsem si vědom(a) rizik, kterým by se jiná osoba než odborník vstupem na tyto stránky vystavovala.

    Ne
    Ano

    Pokud vaše prohlášení není pravdivé, upozorňujeme Vás,
    že se vystavujete riziku ohrožení svého zdraví, popřípadě i zdraví dalších osob.