Vnitr Lek 2009, 55(9):833-840

Cílové hodnoty léčby hypertenze. Budou platit i u starších hypertoniků, diabetiků a u pacientů s ICHS?

J. Widimský

Klinika kardiologie IKEM Praha, přednosta prof. MUDr. Jan Kautzner, CSc., FESC

Výskyt izolované systolické hypertenze stoupá s věkem od 50 let. Systolický tlak vykazuje větší prognostický význam nežli diastolický tlak u osob starších 50 let. Léčba izolované systolické hypertenze výrazně snižuje cévní mozkové příhody, koronární příhody i celkovou mortalitu. Studie, které to prokázaly, byly provedeny vesměs na počátku 90. let minulého století. Všechny tyto studie měly výchozí systolický tlak 160 mm Hg a vyšší. Bylo to způsobeno tím, že v té době byla izolovaná systolická hypertenze definována systolickým tlakem 160 mm Hg a vyšším a diastolická hypertenze tlakem 95 mm Hg a vyšším. Dosud neexistuje studie, která by prokázala, že snížení systolického tlaku u starších osob v rozmezí 140-159 mm Hg příznivě ovlivňuje morbiditu a mortalitu s cílem dosažení hodnot systolického tlaku pod 140 mm Hg. Doporučení cílových hodnot pod 140 mm Hg i u starších osob se opírají především o observační studie. Další nevyřešený problém představuje možná existence J křivky diastolického tlaku u pacientů s ischemickou chorobou srdeční. Rovněž v tomto ohledu chybí randomizované studie porovnávající snížení diastolického tlaku pod 80, pod 70 mm Hg a pod 60 mm Hg. Doporučení Evropské společnosti pro hypertenzi a Evropské kardiologické společnosti uvádějí za cílové hodnoty léčby izolované systolické hypertenze hodnoty < 140/90 mm Hg a u diabetiků, pacientů s kardiovaskulárními nebo renálním onemocněním (stav po infarktu myokardu, stav po cévní mozkové příhodě a renální dysfunkce), dále u pacientů s metabolickým syndromem a u pacientů, jejichž celkové kardiovaskulární riziko podle SCORE činí ≥ 5 %, systolický tlak nižší než 130 mm Hg. Neexistují data o tom, že snížení krevního tlaku na tyto cílové hodnoty je opodstatněno. Pravidlo "čím nižší TK, tím lépe" platí pouze pro cévní mozkové příhody. Data velké studie ONTARGET ukazují, že u starších hypertoniků s vysokým kardiovaskulárním rizikem nepřináší snížení systolického tlaku pod 130 mm Hg užitek s výjimkou cévních mozkových příhod. Pro kardiovaskulární mortalitu, infarkty myokardu a patrně i diabetiky existuje patrně J křivka s bodem obratu kol 130 mm Hg. Další snižování krevního tlaku zvyšuje kardiovaskulární mortalitu i infarkty myokardu. Domníváme se, že v současné situaci rozporných dat o J křivce vztahu diastolického tlaku a koronárních příhod je vhodná u starších pacientů s izolovanou systolickou hypertenzí a ICHS opatrnost, pokud diastolický tlak při léčbě klesá pod 70 mm Hg. V takové situaci nebudeme trvat na dosažení cílové hodnoty systolického tlaku. Domníváme se, že by se to mělo týkat zejména starších pacientů s ischemickou chorobou srdeční. Souhrnem lze říci, že cílové hodnoty krevního tlaku při léčbě hypertenze pod 140/90 mm Hg mají své opodstatnění. Cílové hodnoty pod 130/80 mm Hg u diabetiků, dále u pacientů s kardiovaskulárním onemocněním a u dalších skupin pacientů (metabolický syndrom, celkové kardiovaskulární riziko 5 % a vyšší) jsou však zpochybňovány analýzou řady velkých studií a naléhavě potřebují ověření prospektivními studiemi.

Klíčová slova: cílové hodnoty TK; J křivka systolického a diastolického tlaku

Vloženo: 24. červenec 2009; Zveřejněno: 1. září 2009  Zobrazit citaci