Vnitr Lek 2008, 54(2):157-168

Invazivní aspergilové infekce u hematoonkologických nemocných: význam jednotlivých diagnostických metod, léčebných postupů a nástin finanční náročnosti léčby

Z. Ráčil1,*, J. Mayer1, I. Kocmanová2, B. Wagnerová1, J. Winterová1, F. Folber1, M. Lengerová1, M. Moulis3, D. Žáčková1, L. Šmardová1, A. Janíková1, M. Navrátil1, D. Dvořáková1, J. Vorlíček1
1 Interní hematoonkologická klinika Lékařské fakulty MU a FN Brno, pracoviště Bohunice, přednosta prof. MUDr. Jiří Vorlíček, CSc.
2 Oddělení klinické mikrobiologie FN Brno, pracoviště Bohunice, prim. MUDr. Alena Ševčíková
3 Ústav patologie Lékařské fakulty MU a FN Brno, pracoviště Bohunice, přednosta prof. MUDr. Jirka Mačák, CSc.

Východiska a cíle:
Invazivní aspergilóza (IA) představuje nejvýznamnější invazivní mykózu u hematoonkologických nemocných. Cílem předkládané práce je analýza výskytu, diagnostiky a léčby IA na hematoonkologickém pracovišti v České republice. Tato data dosud chybí.

Pacienti a metody:
Byla provedena retrospektivní analýza zdravotnické a laboratorní dokumentace za období od ledna roku 2000 do prosince roku 2006 u nemocných z našeho pracoviště s diagnózou pravděpodobné/prokázané IA.

Výsledky:
Celkem bylo diagnostikováno 52 případů IA u 51 nemocných (17,3 % prokázaná IA/82,7 % pravděpodobná IA). Ve sledovaném období došlo k výraznému nárůstu počtu případů IA diagnostikovaných v jednom roce (1 IA v roce 2000 vs 21 IA v roce 2006) a většina (61,5 %) infekcí byla nozokomiálního původu. Ve 46 případech (88,5 %) se jednalo o izolovanou plicní formu IA. Nejrizikovějšími nemocnými byli pacienti léčení pro akutní leukemii nebo podstupující alogenní transplantaci krvetvorné tkáně (dohromady 52 %). V klinickém obraze dominovala přetrvávající horečka (92,3 % případů) a příznaky postižení plicního parenchymu (69,2 % případů). Konvenční diagnostické metody včetně autopsie dokázaly zachytit IA pouze v 15 (28,8 %) případech. Ve všech ostatních případech (71,2 %) umožnila stanovení diagnózy IA detekce galaktomananu (GM). Její zavedení také zkrátilo zahájení účinné antimykotické léčby o 4 dny. Iniciální léčba IA vedla souhrnně k dosažení léčebné odezvy (kompletní a parciální remise) u 18 (34,6 %) infekcí - nejvyšší procento léčebné odezvy bylo zaznamenáno při monoterapii vorikonazolem (42 %) a při použití kombinace kaspofunginu s vorikonazolem (83 %). Pro selhání iniciální léčby byla u 21 (40,3 %) případů IA podávána terapie záchranná. Nejčastěji byla zvolena kombinace kaspofunginu s vorikonazolem anebo monoterapie vorikonazolem s léčebnou odpovědí 55 %, resp. 50 %. Zavedení nových antimykotik spolu se zvýšením počtu případů IA vedlo k výraznému nárůstu roční ceny antimykotické léčby a to z 11,5 tisíce Kč v roce 2000 na 6,2 milionu Kč v roce 2006.

Závěr:
IA je stále častější infekční příčinou úmrtí u nemocných s hematologickou malignitou. Rutinní zavedení a používání nových nekultivačních metod v diagnostice IA spolu s časnou aplikací nových, účinných antimykotik však umožňuje významně zlepšit prognózou nemocných s touto závažnou infekcí.

Klíčová slova: invazivní mykóza; Aspergillus; invazivní aspergilóza; galaktomanan; časná diagnóza; antimykotická léčba; hematologické malignity

Invasive aspergillosis in hematooncological patients: advantages and disadvantages of various diagnostic methods, treatment options and financial costs of therapy

Background:
Invasive aspergillosis (IA) is a leading invasive fungal infection in hematooncological patients. The aim of this study was to analyse the incidence, diagnostic procedures and treatment of IA in hematooncological department in large hospital in the Czech Republic.

Patients and methods:
A retrospective analysis of medical and laboratory records from patients hospitalised in our department with proven/probable IA between January 2000 and December 2006 was performed.

Results:
52 cases of IA in 51 patients were identified (17.3 % proven IA/82.7 % probable IA). Number of IA cases notably increased during study period (1 case of IA in 2000 vs 21 cases of IA in 2006) and majority of them was of nosocomial origin (61.5 %). Pulmonary aspergillosis was diagnosed in 46 cases (88.5 %). Patients treated for acute leukemia or undergoing allogeneic stem cell transplantation represent the group at the highest risk of IA (in total 52 % of cases). Fever and signs of pulmonary involvement were the most common clinical signs of infection (presented in 92.3 % and 69.2 cases respectively). Conventional diagnostic methods including autopsy were able to diagnose only 15 cases of IA (28.8 %). In all other cases (71.2 %) the diagnosis was done by detection of galactomannan (GM) in serum. Introduction of GM monitoring enabled erlier initiation of antifungal treatment by 4 days. Initial therapy of IA led to the treatment response (partial and complete) in 18 (34.6 %) of infections - the highest percentage of response has been seen in voriconazole monotherapy group (42 %) and when combination of voriconazole and caspofungin has been used (83 %). Salvage therapy was initiated due to the failure of initial treatment in 21 (40.3 %) of cases. Patients were treated mostly with combination of voriconazole and caspofungin and/or monotherapy with voriconazole has been used with treatment response 55 % and 50 % respectively. Introduction of new antifungal drugs together with increased number of patients with IA led to the marked increase of total costs spent on treatment of IA per year - from 11,5 thousands CZK in 2000 to 6,2 millions CZK in 2006.

Conclusions:
IA is the most frequent cause of infection-related mortality in patients with haematological malignancies. Routine use of non-culture base methods in diagnosis of IA together with treatment using new, effective antifungals can improve prognosis of patients with this life threatening infection.

Keywords: invasive fungal infection; Aspergillus; invasive aspergillosis; galactomannan; early diagnosis; antifungal therapy; hematological malignancies

Vloženo: 1. říjen 2007; Přijato: 12. listopad 2007; Zveřejněno: 1. únor 2008  Zobrazit citaci

ACS AIP APA ASA Harvard Chicago Chicago Notes IEEE ISO690 MLA NLM Turabian Vancouver
Ráčil Z, Mayer J, Kocmanová I, Wagnerová B, Winterová J, Folber F, et al.. Invazivní aspergilové infekce u hematoonkologických nemocných: význam jednotlivých diagnostických metod, léčebných postupů a nástin finanční náročnosti léčby. Vnitr Lek. 2008;54(2):157-168.
Sdílet...
Stáhnout citaci
  • BibTeX (.bib)
  • Bookends (.ris)
  • EasyBib (.ris)
  • EndNote (.enw)
  • EndNote 8 (.xml)
  • ISI WoS (.isi)
  • Medlars (.medlars)
  • Mendeley (.ris)
  • MODS (.xml)
  • Papers (.ris)
  • RefWorks (.txt)
  • RefManager (.ris)
  • RIS (.ris)
  • MS Word (.xml)
  • Zotero (.ris)
    • Zobrazit celý článek

    Reference

    1. O'Brien SN, Blijlevens NMA, Mahfouz TH et al. Infections in Patients with Hematological Cancer: Recent Developments. Hematology 2003; 2003: 438-472. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    2. Lin SJ, Schranz J, Teutsch SM Aspergillosis case-fatality rate: systematic review of the literature. Clin Infect Dis 2001; 32: 358-366. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    3. Singh N, Paterson DL Aspergillus infections in transplant recipients. Clin Microbiol Rev 2005; 18: 44-69. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    4. Caillot D, Casasnovas O, Bernard A et al. Improved management of invasive pulmonary aspergillosis in neutropenic patients using early thoracic computed tomographic scan and surgery. J Clin Oncol 1997; 15: 139-147. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    5. Maertens J, Theunissen K, Verhoef G et al. Galactomannan and computed tomography-based preemptive antifungal therapy in neutropenic patients at high risk for invasive fungal infection: a prospective feasibility study. Clin Infect Dis 2005; 41: 1242-1250. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    6. Patterson TF. Treatment of invasive aspergillosis: Polyenes, echinocandins, or azoles? Med Mycol 2006; 44 (6, Suppl): 357-362. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    7. Pagano L, Caira M, Picardi M et al. Invasive Aspergillosis in patients with acute leukemia: update on morbidity and mortality-SEIFEM-C Report. Clin Infect Dis 2007; 44: 1524-1525. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    8. Upton A, Kirby KA, Carpenter P et al. Invasive aspergillosis following hematopoietic cell transplantation: outcomes and prognostic factors associated with mortality. Clin Infect Dis 2007; 44: 531-540. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    9. Ascioglu S, Rex JH, de Pauw B et al. Defining opportunistic invasive fungal infections in immunocompromised patients with cancer and hematopoietic stem cell transplants: an international consensus. Clin Infect Dis 2002; 34: 7-14. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    10. Cornillet A, Camus C, Nimubona S et al. Comparison of epidemiological, clinical, and biological features of invasive aspergillosis in neutropenic and nonneutropenic patients: a 6-year survey. Clin Infect Dis 2006; 43: 577-584. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    11. Pagano L, Caira M, Candoni A et al. The epidemiology of fungal infections in patients with hematologic malignancies: the SEIFEM-2004 study. Haematologica 2006; 91: 1068-1075. Přejít na PubMed...
    12. Benet T, Nicolle MC, Thiebaut A et al. Reduction of invasive aspergillosis incidence among immunocompromised patients after control of environmental exposure. Clin Infect Dis 2007; 45: 682-686. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    13. Chamilos G, Luna M, Lewis RE et al. Invasive fungal infections in patients with hematologic malignancies in a tertiary care cancer center: an autopsy study over a 15-year period (1989-2003). Haematologica 2006; 91: 986-989. Přejít na PubMed...
    14. Gerson SL, Talbot GH, Hurwitz S et al. Prolonged granulocytopenia: the major risk factor for invasive pulmonary aspergillosis in patients with acute leukemia. Ann Intern Med 1984; 100: 345-351. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    15. Marr KA, Carter RA, Boeckh M et al. Invasive aspergillosis in allogeneic stem cell transplant recipients: changes in epidemiology and risk factors. Blood 2002; 100: 4358-4366. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    16. Hope WW, Walsh TJ, Denning DW. Laboratory diagnosis of invasive aspergillosis. Lancet Infect Dis 2005; 5: 609-622. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    17. Aquino VR, Goldani LZ, Pasqualotto AC. Update on the contribution of galactomannan for the diagnosis of invasive aspergillosis. Mycopathologia 2007; 163: 191-202. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    18. Maertens JA, Klont R, Masson C et al. Optimization of the cutoff value for the Aspergillus double-sandwich enzyme immunoassay. Clin Infect Dis 2007; 44: 1329-1336. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    19. Marr KA, Balajee SA, McLaughlin L et al. Detection of galactomannan antigenemia by enzyme immunoassay for the diagnosis of invasive aspergillosis: variables that affect performance. J Infect Dis 2004; 190: 641-649. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    20. Herbrecht R, Denning DW, Patterson TF et al. Voriconazole versus amphotericin B for primary therapy of invasive aspergillosis. N Engl J Med 2002; 347: 408-415. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    21. Cornely OA, Maertens J, Winston DJ et al. Posaconazole vs. fluconazole or itraconazole prophylaxis in patients with neutropenia. N Engl J Med 2007; 356: 348-359. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
    22. Ullmann AJ, Lipton JH, Vesole DH et al. Posaconazole or fluconazole for prophylaxis in severe graft-versus-host disease. N Engl J Med 2007; 356: 335-347. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...

    Zpět na obsah


    Vnitřní lékařství

    Vážená paní, pane,
    upozorňujeme Vás, že webové stránky, na které hodláte vstoupit, nejsou určeny široké veřejnosti, neboť obsahují odborné informace o léčivých přípravcích, včetně reklamních sdělení, vztahující se k léčivým přípravkům. Tyto informace a sdělení jsou určena výhradně odborníkům dle §2a zákona č.40/1995 Sb., tedy osobám oprávněným léčivé přípravky předepisovat nebo vydávat (dále jen odborník).
    Vezměte v potaz, že nejste-li odborník, vystavujete se riziku ohrožení svého zdraví, popřípadě i zdraví dalších osob, pokud byste získané informace nesprávně pochopil(a) či interpretoval(a), a to zejména reklamní sdělení, která mohou být součástí těchto stránek, či je využil(a) pro stanovení vlastní diagnózy nebo léčebného postupu, ať už ve vztahu k sobě osobně nebo ve vztahu k dalším osobám.

    Prohlašuji:

    1. že jsem se s výše uvedeným poučením seznámil(a),
    2. že jsem odborníkem ve smyslu zákona č.40/1995 Sb. o regulaci reklamy v platném znění a jsem si vědom(a) rizik, kterým by se jiná osoba než odborník vstupem na tyto stránky vystavovala.

    Ne
    Ano

    Pokud vaše prohlášení není pravdivé, upozorňujeme Vás,
    že se vystavujete riziku ohrožení svého zdraví, popřípadě i zdraví dalších osob.