Vnitřní lékařství 2026 ROČNÍK 72 6 ISSN 0042-773X (print) / ISSN 1801-7592 (on-line) ČASOPIS ČESKÉ INTERNISTICKÉ SPOLEČNOSTI A SLOVENSKEJ INTERNISTICKEJ SPOLOČNOSTI Indexováno v: EMBASE: Excerpta Medica | SCOPUS | MEDLINE | Index Medicus | Bibliographia medica Čechoslovaca | Bibliographia medica Slovaca | Index Copernicus International | Chemical Abstracts | INIS Atomindex HLAVNÍ TÉMA: KARDIO-RENO-METABOLICKÉ KONTINUUM SGLT2 inhibitory v kardiologii, nefrologii a diabetologii: kdo je „must-have“, jak je nasazovat a kdy vysazovat Role inhibitorů SGLT2 v ambulanci kardiologa Agonisté receptoru GLP-1 v léčbě obezity, kde jsme dnes a co nás čeká? Dyslipidemie u kardio-reno-metabolického syndromu Sekvenování a kombinace terapií při kardio-reno-metabolickém syndromu: GLP-1 RA, SGLT2 inhibitory, hypolipidemika a antagonisté mineralokortikoidních receptorů PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Moderní léčba hereditárního angioedému s deficitem C1 inhibitoru: od kontroly atak k úplné kontrole onemocnění Cushingův syndrom: současný pohled KAZUISTIKY Syndromy deficience thiaminu – kazuistika a přehled Spojili jsme síly Interní medicína pro praxi a Vnitřní lékařství pod jednou hlavičkou www.casopisvnitrnilekarstvi.cz
Datum přípravy: únor 2026, CZ-MEDI-001-02/2026-R01 Medison Pharma s. r. o., Plynární 1617/10, 170 00 Praha 7, oce.prague@medisonpharma.com www.medisonpharma.com We are Always Ahead | We Grow as One | We Care
Věděli jste, že: pacientů s AJP trpí hyponaterémií3 pacientů s příznaky jsou ženy ve věku 15 – 50 let1 Může to být akutní jaterní porfýrie? Silná difúzní bolest břicha1-3 + 1 nebo více z následujících příznaků Úzkost, deprese, nespavost nebo zmatenost1-3 Nauzea nebo zvracení1-3 Hypertenze a tachykardie1-3 Slabost nebo bolest končetin1-3 25 – 35 % ~90 % Při podezření na AJP jednejte okamžitě: 1 odeberte vzorek moči 2 chraňte před světlem 3 odešlete vzorek k otestování AJP, Akutní jaterní porfýrie Reference: Určeno pouze pro zdravotnické odborníky. Podpořeno a financováno společnostmi Alnylam Pharmaceuticals, Inc a Medison Pharma s.r.o. Medison Pharma s.r.o., Plynární 1617/10, 170 00 Praha 7, email: office.czech@medisonpharma.com Všechna práva vyhrazena. Datum přípravy: 06/2026, CZ-ALN-048-06/2026
EDITORIAL Kardio-reno-metabolické kontinuum: návrat k integrující roli vnitřního lékařství 356 | VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ www.casopisvnitrnilekarstvi.cz Kardio-reno-metabolické kontinuum: návrat k integrující roli vnitřního lékařství Současná medicína je charakterizována stále hlubší specializací. Diabetolog se soustředí na diabetes, kardiolog na srdce, nefrolog na ledviny, obezitolog na nadměrnou tělesnou hmotnost a lipidolog na poruchy metabolizmu lipidů. Biologie našich pacientů však hranice jednotlivých odborností nerespektuje. Obezita, inzulinová rezistence, diabetes 2. typu, dyslipidemie, chronické onemocnění ledvin, aterosklerotické kardiovaskulární onemocnění a srdeční selhání představují různé manifestace vzájemně propojených patofyziologických procesů. Právě jejich společné vnímání stojí za konceptem kardio-reno-metabolického (KRM) syndromu, který se v posledních letech dostává do centra pozornosti. Téma tohoto čísla Vnitřního lékařství je proto mimořádně aktuální. Současně dobře připomíná jednu ze základních rolí interní medicíny – schopnost nahlížet na nemocného jako na celek a integrovat poznatky jednotlivých subspecializací. Koncept KRM je shrnutím poznání, že dysfunkční tuková tkáň, inzulinová rezistence, chronický subklinický zánět, endoteliální dysfunkce a neurohumorální aktivace vytvářejí prostředí, ve kterém se metabolická porucha postupně promítá do postižení cév, myokardu i ledvin. Rozvoj renální dysfunkce následně dále potencuje kardiovaskulární riziko a vzniká začarovaný kruh, který nelze účinně ovlivnit léčbou zaměřenou pouze na jediný rizikový faktor. Zásadní změnou posledních let je skutečnost, že jsme získali farmakologické nástroje schopné zasahovat současně několik částí tohoto kontinua. Snad nejvýraznějším příkladem jsou inhibitory SGLT2. Jak ukazuje ve svém příspěvku Jan Škrha, léková skupina původně uvedená do klinické praxe jako perorální antidiabetika dnes výrazně překročila hranice diabetologie. Glifloziny se staly jedním ze základních pilířů léčby srdečního selhání a chronického onemocnění ledvin, a to také u nemocných bez diabetu. Jejich příběh je současně pozoruhodným příkladem toho, jak výsledky klinických studií mohou během relativně krátké doby zcela změnit naše chápání určité farmakologické skupiny. Tyto úvahy a praktická doporučení zaměřená na časnou identifikaci kandidátů gliflozinů z kardiologické perspektivy předkládá ve svém článku také Petra Buděšínská. Druhým mimořádně dynamickým terapeutickým směrem je inkretinová léčba. Dita Pichlerová ve svém článku dokumentuje, jak významně se změnil náš pohled na agonisty receptoru GLP-1 z pohledu obezitologa. Výsledky studií LEADER, SUSTAIN-6, SELECT či FLOW postupně rozšířily diskusi od kontroly glykemie a tělesné hmotnosti ke kardiovaskulární a renální protekci. Současně přibývají data o ovlivnění jaterního postižení, zánětu, spánkové apnoe a dalších komplikací obezity. Významnou součástí KRM syndromu zůstává aterogenní dyslipidemie, které se věnuje David Karásek. U nemocných s inzulinovou rezistencí a diabetem nemusí samotná koncentrace LDL-cholesterolu plně vystihovat jejich aterogenní lipoproteinovou zátěž. Hypertriglyceridemie, remnantní lipoproteiny, malé denzní LDL částice a zvýšený počet aterogenních částic představují další komponenty reziduálního rizika. I zde se proto uplatňuje princip komplexního hodnocení nemocného a individualizace léčby. Michal Dubský pak ve svém příspěvku spojuje jednotlivé komponenty KRM syndromu do praktické terapeutické strategie. Právě zde se možná odehrává nejvýznamnější změna našeho současného uvažování. Již se neptáme pouze, který lék použít na diabetes, hypertenzi, dyslipidemii nebo renální insuficienci. Stále častěji se ptáme, jak u konkrétního nemocného vhodně kombinovat intervence, které současně snižují metabolické, aterosklerotické, renální a kardiovaskulární riziko. S tím přichází i nový problém – jak rychle máme účinnou léčbu zavádět. Tradiční postupné přidávání jednotlivých léčiv v dlouhých časových intervalech může u vysoce rizikového pacienta znamenat zbytečnou ztrátu času. Současná evidence stále více podporuje časnou implementaci léčebných postupů s prokázaným prognostickým benefitem a u vhodných nemocných také jejich kombinaci. Kardio-reno-metabolická medicína není vznikem další subspecializace. Je spíše návratem k integrujícímu principu interny. Pacient s obezitou, diabetem, albuminurií, dyslipidemií a počínajícím srdečním selháním nepotřebuje pět různých pohledů na pět diagnóz. Potřebuje jednu promyšlenou strategii vycházející z jeho celkového rizika a směřující k ochraně orgánů a zlepšení dlouhodobé prognózy. S díky autorům, kteří do aktuálního čísla Vnitřního lékařství přispěli a přáním příjemného čtení prof. MUDr. Michal Vrablík, Ph.D. III. interní klinika – klinika endokrinologie a metabolismu 1. LF UK a VFN, Praha
| 357 www.casopisvnitrnilekarstvi.cz VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ OBSAH článek v e-verzi Obsah EDITORIAL / EDITORIAL Kardio-reno-metabolické kontinuum: návrat k integrující roli vnitřního lékařství MichalVrablík-- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- ------------------- 356 HLAVNÍ TÉMA / MAIN TOPIC SGLT2 inhibitory v kardiologii, nefrologii a diabetologii: kdo je „must-have“, jak je nasazovat a kdy vysazovat SGLT2 inhibitors in cardiology, nephrology, and diabetes care: who should take them, how to start treatment, and when to discontinue JanŠkrha-------------------------------------------------------360 Role inhibitorů SGLT2 v ambulanci kardiologa The role of SGLT2 inhibitors in outpatient cardiology practice PetraBuděšínská-- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- ------------------- 364 Agonisté receptoru GLP-1 v léčbě obezity, kde jsme dnes a co nás čeká? GLP-1 Receptor Agonists in Obesity Treatment: where we are today and what can we expect? DitaPichlerová----------------------------------------------------374 Dyslipidemie u kardio-reno-metabolického syndromu Dyslipidemia in cardio-reno-metabolic syndrome DavidKarásek-- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- ------------------- 382 JEDNA TOBOLKA JEDNOU MĚSÍČNĚ ŘEŠENÍ PRO MNOHO PACIENTŮ1,3 O KROK NAPŘED V LÉČBĚ I PREVENCI1 NEDOSTATKU VITAMINU D JEDNODUCHÉ DÁVKOVÁNÍ1 RYCHLEJŠÍ EFEKT1,2 ÚČINNÁ LÉČBA1,2 Indikace přípravku Uperold®:1 • Léčba deficience vitaminu D (tj. hladina 25(OH)D < 25 nmol/l) u dospělých. • Prevence deficience vitaminu D u dospělých s identifikovanými riziky, jako jsou pacienti s malabsorpčním syndromem, chronickým onemocněním ledvin, minerální a kostní poruchou (CKD-MBD) nebo jinými identifikovanými riziky. • Jako adjuvans ke specifické léčbě osteoporózy u pacientů s deficiencí vitaminu D nebo s rizikem deficience vitaminu D. Zkrácená informace o přípravku Uperold® Složení: Kalcifediol 255 mikrogramů v 1 měkké tobolce. Indikace: Léčba deficience vitaminu D (tj. hladina 25(OH)D < 25 nmol/l) u dospělých. Prevence deficience vitaminu D u dospělých s identifikovanými riziky, jako jsou pacienti s malabsorpčním syndromem, chronickým onemocněním ledvin, minerální a kostní poruchou (CKD-MBD) nebo jinými identifikovanými riziky. Jako adjuvans ke specifické léčbě osteoporózy u pacientů s deficiencí vitaminu D nebo s rizikem deficience vitaminu D. Dávkování: Jedna tobolka jednou měsíčně. U některých pacientů mohou být nutné vyšší dávky, maximálně 1 tobolka týdně. Kontraindikace: Hypersenzitivita na složky přípravku, hyperkalcemie (sérový vápník > 2,6 mmol/l) nebo hyperkalciurie, kalciová litiáza, hypervitaminóza D. Upozornění: Je nutný odpovídající příjem vápníku v potravě. Pro kontrolu terapeutických účinků proto mají být kromě 25(OH)D monitorovány následující parametry: sérový vápník, fosfor a alkalická fosfatáza a také vápník a fosfor v moči za 24 hodin. U poruchy funkce ledvin, srdečního selhání, sarkoidózy, tuberkulózy nebo jiného granulomatózního onemocnění podávat s opatrností a monitorovat – viz plné znění Souhrnu údajů o přípravku (SPC). Kalcifediol může interferovat se stanovením cholesterolu a vést k falešnému zvýšení cholesterolu v séru. Neužívat během těhotenství a při kojení. Symptomy a léčba předávkování viz plné znění SPC. Interakce: Fenytoin, fenobarbital, primidon a další induktory enzymů; srdeční glykosidy; léky, které snižují absorpci kalcifediolu, jako je kolestyramin, kolestipol nebo orlistat; parafin a minerální olej; thiazidová diuretika; některá antibiotika, jako je penicilin, neomycin a chloramfenikol; látky vázající fosfáty, jako jsou soli hořčíku; verapamil, vitamin D; doplňky vápníku; kortikosteroidy. Viz plné znění SPC. Nežádoucí účinky: Neznámá frekvence: hypersenzitivní reakce (jako je anafylaxe, angioedém, dyspnoe, vyrážka, lokalizovaný edém / lokální otok a erytém); hyperkalcemie a hyperkalciurie. Balení: 5 měkkých tobolek. Držitel registrace: Berlin-Chemie AG, Berlín, Německo. Reg. číslo: 86/035/22-C. Datum poslední revize: 17. 10. 2023. Přípravek je vydáván pouze na lékařský předpis, není hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Před předepsáním si přečtěte celý Souhrn údajů o přípravku, kde najdete úplný seznam nežádoucích účinků, kontraindikací a opatření pro použití. Reference: 1. Souhrn údajů o přípravku Uperold 255 mikrogramů měkké tobolky, poslední revize textu 17. 10. 2023. 2. Pérez-Castrillon JL, Duenas-Laita A, Brandi ML, et al. Calcifediol is superior to cholecalciferol in improving vitamin D status in postmenopausal women: a randomized trial. J Bone Miner Res. 2021;36(10):1967-1978. 3. Amrein K, Scherkl M, Hoffmann M, et al. Vitamin D deficiency 2.0: an update on the current status worldwide. Eur J Clin Nutr. 2020;74(11):1498-1513. Popis studie ref. č. 2 (Peréz et al., 2021): Design studie: Roční dvojitě zaslepená randomizovaná kontrolovaná multicentrická mezinárodní klinická studie fáze III-IV pro posouzení superiority. Cíl studie: Vyhodnotit účinnost a bezpečnost kalcifediolu 255 μg ve formě měkkých tobolek u postmenopauzálních žen s nedostatkem vitaminu D ve srovnání s cholekalciferolem. Pacienti: Pacientky (n = 303) s výchozí sérovou hladinou 25(OH)D < 50 nmol/l byly randomizovány v poměru 1:1:1 k užívání kalcifediolu 255 μg/měsíc po dobu 12 měsíců (skupina A1), kalcifediolu 255 μg/měsíc po dobu 4 měsíců a placeba po dobu následujících 8 měsíců (skupina A2), nebo k užívání cholekalciferolu 25 000 IU/měsíc po dobu 12 měsíců (skupina B). Primární cílový parametr: Procentuální podíl pacientek se sérovými hladinami 25(OH) D > 75 nmol/l po 4 měsících. Výsledky: Ve 4. měsíci dosáhlo sérových hladin 25(OH)D > 75 nmol/l 35,0% postmenopauzálních žen léčených kalcifediolem a 8,2 % žen léčených cholekalciferolem (p < 0,0001). V žádné ze studovaných skupin nebyly hlášeny relevantní bezpečnostní problémy související s léčbou. Určeno pouze odborníkům ve smyslu zákona 40/1995 Sb. Berlin-Chemie/A.Menarini Ceska republika s.r.o., Budějovická 778/3, 140 00 Praha 4 – Michle, tel.: 267 199 333, e-mail: office@berlin-chemie.cz CZ-UPE-6-2025_MFLOW Materiál schválen: červen 2025
358 | www.casopisvnitrnilekarstvi.cz VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ OBSAH HLAVNÍ TÉMA / MAIN TOPIC Sekvenování a kombinace terapií při kardio-reno-metabolickém syndromu: GLP-1 RA, SGLT2 inhibitory, hypolipidemika a antagonisté mineralokortikoidních receptorů Sequencing and combination of therapies in the cardiovascular-kidney-metabolic syndrome: GLP-1 RA, SGLT2 inhibitors, lipid-lowering drugs and mineralocorticoid receptor antagonists MichalDubský-- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- ------------------- 388 PŮVODNÍ PRÁCE / ORIGINAL ARTICLES Changes in diabetes care assessed from the number of HbA1c assays performed during COVID pandemic in Slovakia Zmeny v starostlivosti o diabetes hodnotené podľa počtu vyšetrení HbA1c vykonaných počas pandémie COVID-19 na Slovensku Martin Jankovský, Jozef Lacka, Viktor Oliver Rácz, Petra Ištokovičová, Elena Tibenská, Peter Jackuliak Skóre karotických plátov a riziko koronárnej choroby srdca u pacientov s artériovou hypertenziou Carotid Plaque Score and the Risk of Coronary Artery Disease in Patients with Arterial Hypertension Danka Škultétyová, Slavomíra Filipová, Ján Postulka PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY / REVIEW ARTICLES Moderní léčba hereditárního angioedému s deficitem C1 inhibitoru: od kontroly atak k úplné kontrole onemocnění Modern treatment of hereditary angioedema due to C1 inhibitor deficiency: from attack control to complete disease control Roman Hakl, Jan Baroš, Jiří Litzman - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - --------------- 396 Cushingův syndrom: současný pohled Cushing's syndrome: current view MichalKršek-- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -------------------- 402 Toxicita protinádorovej liečby Hematoncology treatment toxicity Simona Pavúková, Roman Králik, Juraj Payer, Ľuboš Drgoňa KAZUISTIKY / CASE REPORTS Syndromy deficience thiaminu – kazuistika a přehled Thiamine deficiency syndromes – case report and overview Jiří Müller, Jaroslav Raděj, Lenka Valešová, Miroslav Kříž, Roman Pavlík, Alena Vondráková, MartinMatějovič-- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- ------------------- 413 FARMAKOLOGICKÝ PROFIL / PHARMACOLOGICAL PROFILE Aprocitentan – duální inhibitor receptoru pro endotelin pro léčbu rezistentní arteriální hypertenze Aprocitentan – a dual endothelin receptor antagonist for the treatment of resistant arterial hypertension Jitka Mlíková Seidlerová článek v e-verzi
Novinky ve farmakoterapii prof. MUDr. David Karásek, Ph.D. Diabetes ve vyšším věku: geriatrie, frailty, sarkopenie a kognice prof. MUDr. Milan Kvapil, CSc., MBA Case-based learning – interaktivní kazuistiky z diabetologie MUDr. Ondřej Krystyník, Ph.D. Diabetes a onkologie: obousměrný vztah s dopadem na každodenní praxi doc. MUDr. Jindřich Kopecký, Ph.D. 40% SLEVA pro účastníky do 35 let 20% SLEVA pro předplatitele Pořadatel a kontakt SOLEN, s. r. o., v odborné spolupráci se III. interní klinikou – nefrologickou, revmatologickou a endokrinologickou FN Olomouc Markéta Slezáková, slezakova@solen.cz, +420 721 135 146 www.diabetologiepropraxi.cz Olomouc 28. ledna 2027 5. kongres diabetologie pro praxi Zvýhodněný poplatek Registrujte se do 1 300 Kč 30. 11. 2026 900 Kč
HLAVNÍ TÉMA SGLT2 inhibitory v kardiologii, nefrologii a diabetologii: kdo je „must-have“, jak je nasazovat a kdy vysazovat 360 | VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ / Vnitř Lék. 2026;72(6):360-363 / www.casopisvnitrnilekarstvi.cz https://doi.org/10.36290/vnl.2026.068 SGLT2 inhibitory v kardiologii, nefrologii a diabetologii: kdo je „must-have“, jak je nasazovat a kdy vysazovat Jan Škrha 3. interní klinika 1. LF UK a VFN, Praha SGLT2 inhibitory neboli glifloziny, původně vyvinuté jako perorální antidiabetika s mírným diuretickým a glykosurickým efektem, se postupně staly základním pilířem léčby srdečního selhání a chronického onemocnění ledvin, a to bez ohledu na přítomnost diabetu. Tento článek má za cíl shrnout aktuální postavení SGLT2i napříč obory vnitřního lékařství, definovat optimálního pacienta pro jejich nasazení a poskytnout praktický návod pro jejich bezpečný management, se zvláštním zřetelem na perioperační péči. Klíčová slova: SGLT2 inhibitory, glifloziny, srdeční selhání, chronické onemocnění ledvin, euglykemická ketoacidóza. SGLT2 inhibitors in cardiology, nephrology, and diabetes care: who should take them, how to start treatment, and when to discontinue SGLT2 inhibitors, also known as gliflozins, were originally developed as oral antidiabetic agents with mild diuretic and glycosuric effects; they have gradually become a cornerstone of treatment for heart failure and chronic kidney disease, regardless of the presence of diabetes. This article aims to summarize the current status of SGLT2i across internal medicine specialties, define the optimal patient for their use, and provide practical guidance for their safe management, with particular emphasis on perioperative care. Key words: SGLT2 inhibitors, gliflozins, heart failure, chronic kidney disease, euglycemic ketoacidosis. Úvod Poslední dekáda přinesla v diabetologii myšlenkový zlom. Léčba diabetu 2. typu (DM2) již není striktně glukocentrická a naopak ovlivňuje celou řadu významných komorbidit. SGLT2 inhibitory (SGLT2i, inhibitory sodíko-glukózového kotransportéru 2) neboli glifloziny, původně vyvinuté jako perorální antidiabetika s mírným diuretickým a glykosurickým efektem, se postupně staly základním pilířem léčby srdečního selhání (HF) a chronického onemocnění ledvin (CKD), a to bez ohledu na přítomnost diabetu. Aktuální postavení SGLT2i napříč obory vnitřního lékařství tak ukazuje význam těchto léků v moderní farmakoterapii. Proč mění SGLT2i guidelines Historický milník představovala studie EMPA-REG OUTCOME, která jako první prokázala, že empagliflozin u pacientů s DM2 a preexistujícím kardiovaskulárním (KV) onemocněním snižuje KV mortalitu o 38 % a riziko hospitalizace pro srdeční selhání o 35 % (1). Tento benefit byl nezávislý na poklesu glykovaného hemoglobinu (HbA1c). Následovaly studie, které definitivně etablovaly SGLT2i v kardiologii. DAPA-HF a EMPEROR-Reduced prokázaly signifikantní snížení KV mortality a hospitalizací pro HF, a to i u pacientů bez diabetu, u pacientů se srdečním selháním s redukovanou ejekční frakcí (HFrEF) (2, 3). Následně studie EMPEROR-Preserved a DELIVER jako první v historii prokázaly zásadní benefit (snížení kompozitního cíle KV úmrtí a hospitalizace pro HF) i u pacientů se srdečním selháním se zachovalou ejekční frakcí (HFpEF), pro které do té doby neexistovala efektivní léčba (4, 5). Nefrologické studie CREDENCE, DAPA-CKD, EMPA-KIDNEY navíc jasně demonstrovaly zpomalení progrese renální insuficience a oddálení MUDr. Jan Škrha jr., Ph.D. 3. interní klinika 1. LF UK a VFN jan.skrha2@vfn.cz Cit. zkr: Vnitř Lék. 2026;72(6):360-363 Článek přijat redakcí: 29. 6. 2026 Článek přijat po recenzích: 14. 8. 2026
HLAVNÍ TÉMA SGLT2 inhibitory v kardiologii, nefrologii a diabetologii: kdo je „must-have“, jak je nasazovat a kdy vysazovat | 361 / Vnitř Lék. 2026;72(6):360-363 / VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ www.casopisvnitrnilekarstvi.cz nutnosti dialýzy u širokého spektra pacientů s chronickým onemocněním ledvin (opět i bez přítomnosti diabetu) (6, 7). Kdo je „must-have“ pacient pro SGLT2 inhibitor? Z pohledu běžné interní praxe je nezbytné aktivně vyhledávat pacienty, kteří z léčby profitují nejvíce. Lze je rozdělit do tří základních skupin: 1. Pacient s diabetem 2. typu a vysokým kardiovaskulárním rizikem: Pacient s DM2 a dokumentovaným aterosklerotickým KV onemocněním, po infarktu myokardu, s ischemickou chorobou dolních končetin nebo po CMP. Zde je vhodné nasadit SGLT2i (optimálně spolu s inkretinovou terapií) primárně pro redukci MACE (Major Adverse Cardiovascular Events), samozřejmě i s výrazným efektem na zlepšení kompenzace diabetu. 2. Pacient se srdečním selháním (s jakoukoliv ejekční frakcí (EF), s diabetem i bez něj): Každý symptomatický pacient se srdečním selháním by měl mít v medikaci SGLT2i. V případě HFrEF tvoří jeden ze čtyř pilířů účinné farmakoterapie (spolu s ARNI/ACEi, beta-blokátory a MRA). U HFpEF jde o jedinou plně evidence-based terapii zlepšující hlavní KV endpointy. 3. Pacient s chronickým onemocněním ledvin (s diabetem i bez něj): Pacienti s eGFR (odhadovanou glomerulární filtrací) > 0,33 ml/s/1,73 m² (> 20 ml/min/1,73 m²), případně přítomnou albuminurií, jsou optimální kandidáti k terapii SGLT2i, které dramaticky zpomalují pokles renálních funkcí. Přibývají rovněž data o nefroprotektivitě inkretinové léčby, její účinnost je však ve srovnání s SGLT2i nižší. Praktické nasazení v ordinaci Nasazení SGLT2i je z klinického hlediska velmi bezpečné a nevyžaduje složitou titraci dávky. Dávka je „one-size-fits-all“ (např. empagliflozin 10 mg 1× denně, dapagliflozin 10 mg 1× denně). Pravidla a doporučení při iniciaci: Diabetes v anamnéze: SGLT2i by měl být základní součástí léčby diabetu 2. typu, obzvláště pokud spadá do jedné z výše uvedených skupin. Ve vztahu k stávající antidiabetické medikaci konkrétního pacienta je vhodné posoudit riziko hypoglykemie. V roce 2023 vydala Česká diabetologická společnost „Doporučení pro mezioborovou spolupráci při zahájení léčby SGLT-2 inhibitory z jiné než diabetologické indikace“, které názorně ukazuje, u kterého pacienta s diabetem je vhodné nasazení SGLT2 inhibitoru předem s diabetologem zkonzultovat (Obr. 1) (8). Jedná se hlavně o osoby léčené hypoglykemizujícími antidiabetiky (inzuliny, deriváty sulfonylurey, glinidy) se zvýšeným rizikem rozvoje hypoglykemie (HbA1c < 53 mmol/mol, četné hypoglykemie dle selfmonitoringu, snížená glomerulární filtrace s eGFR < 0,75 ml/s/1,73 m² (< 45 ml/min/1,73 m²), popř. porušené rozpoznávání hypoglykemiemi). Léčba SGLT2 inhibitory u pacientů s diabetem 1. typu by měla být vždy předem konzultována s diabetologem, nejen pro riziko hypoglykemie, ale také euglykemické ketoacidózy (viz níže). SGLT2i by neměly být nově nasazovány (popř. by měly být raději dočasně vysazeny, pokud již jsou součástí chronické medikace) u osob s aktivní ulcerací v rámci syndromu diabetické nohy (10). Renální funkce: Lze iniciovat při eGFR > 0,33 ml/s/1,73 m² (> 20 ml/ min/1,73 m²). Nelze očekávat významný hypoglykemizující efekt při eGFR < 0,75 ml/s/1,73 m² (< 45 ml/min/1,73 m²), ale kardio-renální protekce je plně zachována. Po nasazení je běžný iniciální, reverzibilní pokles eGFR (tzv. „eGFR dip“ o cca 10–15 %), který není důvodem k vysazení léčby; naopak predikuje dlouhodobý renoprotektivní efekt. Kombinace s inkretinovou léčbou: jedná se o velmi potentní kombinaci nejen při dosahování optimální kompenzace diabetu (bez významného nárůstu rizika hypoglykemie), ale také při redukci tělesné hmotnosti, KV rizika a progrese renální insuficience. Kombinace s diuretiky: SGLT2i mají mírný natriuretický/osmotický efekt. U euvolemických pacientů na vyšších dávkách kličkových diuretik je vhodné zvážit mírnou redukci dávky furosemidu (cca o 25–50 %), aby se předešlo depleci volumu a hypotenzi. Obr. 1. Nasazení SGLT2 inhibitoru pacientovi s již léčeným diabetem (8)
HLAVNÍ TÉMA SGLT2 inhibitory v kardiologii, nefrologii a diabetologii: kdo je „must-have“, jak je nasazovat a kdy vysazovat 362 | VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ / Vnitř Lék. 2026;72(6):360-363 / www.casopisvnitrnilekarstvi.cz Kombinace s antihypertenzivy: SGLT2i přispívají svým diuretickým efektem k mírnému poklesu krevního tlaku. Proto je vhodné zvážit částečnou redukci dávky antihypertenziv, popř. alespoň poučit pacienta o této možnosti v případě hypotenze. Edukace pacienta: Zásadní je edukace o genitální hygieně (prevence mykotických infekcí, které jsou nejčastějším, byť benigním nežádoucím účinkem) a varování před stavy spojenými s dehydratací. Zároveň je vhodné poučit pacienta o tzv. Sick-day rules a vhodném vysazování medikace před operací (Tab. 1). Perioperační management a syndrom euglykemické diabetické ketoacidózy (euDKA) Perioperační vysazování gliflozinů je vysoce aktuálním tématem, které v klinické praxi naráží na nedostatečnou informovanost. Chirurgický stres, lačnění a deplece tekutin u pacientů užívajících SGLT2i představují riziko rozvoje euglykemické diabetické ketoacidózy (euDKA) (9). SGLT2i snižují glykemii exkrecí glukózy, což vede k poklesu plazmatického inzulinu a vzestupu glukagonu. Tento posun v poměru inzulin/glukagon stimuluje lipolýzu a hepatální ketogenezi. Během chirurgického stresu se uvolňují další kontraregulační hormony (katecholaminy, kortizol). Nízká hladina plazmatické glukózy (díky glykosurii) může maskovat rozvíjející se ketoacidózu – pacienti mají těžkou metabolickou acidózu s ketonemií, ale glykemie je často < 14 mmol/l (proto „euglykemická“). Dle stanoviska FDA, EMA a doporučení odborných společností (např. ADA, EASD) je nutné včasně vysadit medikaci před elektivním chirurgickým výkonem spojeným s lačněním či narušením příjmu potravy – optimálně 3 dny před výkonem [dapagliflozin (Forxiga), empagliflozin (Jardiance), kanagliflozin (Invokana)], resp. 4 dny [ertugliflozin (Steglatro)]. U urgentních výkonů, kde nelze lék s předstihem vysadit, musí být pacient pečlivě monitorován – zásadní je měření acidobazické rovnováhy a přímé měření hladiny ketolátek v krvi (beta-hydroxybutyrát, pokud je měření k dispozici), nikoliv pouze ketonů v moči. Pokud se rozvine euDKA, lékem volby je masivní hydratace a kontinuální intravenózní infuze inzulinu (současně s glukózou, aby se zabránilo těžké hypoglykemii, jelikož glykemie není vysoká). Léčbu SGLT2i lze po operaci znovu zahájit až v momentě, kdy je pacient plně stabilizovaný, normovolemický, schopen přijímat plnou perorální stravu a nemá žádné znaky probíhající infekce či akutního selhání ledvin. Tab. 1. Perioperační protokol SGLT2i a „Sick-day rules“ Fáze péče Klinický postup u pacientů na SGLT2i Ambulantní příprava (3–4 dny před operací) Vysazení SGLT2i (dapagliflozin/empagliflozin: 3 dny, ertugliflozin: 4 dny). Náhrada jiné antidiabetické medikace dle aktuální glykemie (zejm. u DM2 pacientů občas nutnost přechodu na inzulinový režim). Den operace a hospitalizace Monitoring acidobazické rovnováhy a ketonemie (při podezření na nauzeu, zvracení, tachykardii, tachypnoi). Udržování adekvátní hydratace. Management emergentních stavů (euDKA) Při diagnóze euDKA ihned zahájit i. v. podávání inzulinu v kombinaci s i. v. roztoky glukózy a agresivní hydrataci krystaloidy. Pooperační obnova terapie Re-iniciace SGLT2i až po obnovení plného p. o. příjmu a dosažení plné hemodynamické stability. Běžná „Sick-day rules“ (pacient doma) Dočasné přerušení medikace SGLT2i při akutních gastrointestinálních infekcích, průjmech, zvracení nebo akutních febrilitách k prevenci dehydratace a akutního renálního selhání. Tab. 2. Úhradové podmínky SGLT2 inhibitorů, stav dle SÚKL k 1. 8. 2026 empagliflozin (Jardiance) dapagliflozin (Forxiga) kanagliflozin (Invokana) ertugliflozin (Steglatro) DM DM2, HbA1c > 53 mmol/mol (+ metformin) n. > 60 mmol/mol (+ inzulin), za 6 měsíců: HbA1c -7 %, hmotnost -2 % DM2, HbA1c > 60 mmol/mol, metformin n. inzulin, za 6 měsíců: HbA1c -7 %, hmotnost -2 % (specializace dle velikosti balení, viz níže) 30/90 tbl, 28/100 tbl (DIA, END, INT, NEF, GER) 30/90 tbl (DIA, END, INT, NEF) 30/100 tbl (DIA, END, INT) 28/98 tbl HF HFrEF s EF ≤ 40 % a NYHA 2+, HF th, eGFR > 20 ml/min (> 0,33 ml/s) (specializace dle velikosti balení, viz níže) 30/90 tbl, 28/100 tbl HFpEF s EF > 40 % a NYHA 2+, NTproBNP > 300 pg/ml (> 600 pg/ml u FiS), eGFR > 20 ml/min (> 0,33 ml/s) (DIA, END, INT, KAR, ANG, GER, NEU) 28/100 tbl HFrEF s EF ≤ 40 % a NYHA 2+, HF th, eGFR > 25 ml/min (> 0,42 ml/s) (INT, KAR, ANG) 28/98 tbl HFpEF s EF > 40 % a NYHA 2+, NTproBNP > 300 pg/ml (> 600 pg/ml u FiS), eGFR > 25 ml/min (> 0,42 ml/s) (INT, KAR, ANG) 28/98 tbl CKD eGFR 0,33–0,75 ml/s (20–45 ml/min) DM2 a eGFR 0,75–1,25 ml/s (45–75 ml/min) eGFR 0,75–1,5 ml/s (45–90 ml/min) a UACR ≥ 22,6 mg/mmol (≥ 200 mg/g) /popř. UPCR ≥ 33,9 mg/mmol (≥ 300 mg/g)/ (DIA, END, INT, KAR, ANG, GER, NEF) 30/90 tbl eGFR 0,33–0,75 ml/s (20–45 ml/min) DM2 a eGFR 0,33–1,25 ml/s (20–75 ml/min eGFR 0,75–1,5 ml/s (45–90 ml/min) a UACR ≥ 22,6 mg/mmol (≥ 200 mg/g) (DIA, END, INT, NEF, GER) 30/90 tbl DM2 a eGFR 0,5 (100 mg)/ 1 (300 mg)– 1,25 ml/s (30/60–75 ml/min) DM2 a eGFR 1,25–1,5 ml/s (75–90 ml/min) a UACR ≥ 22,6 mg/ mmol (≥ 200 mg/g) (DIA, END, INT, NEF) 30/100 tbl
HLAVNÍ TÉMA SGLT2 inhibitory v kardiologii, nefrologii a diabetologii: kdo je „must-have“, jak je nasazovat a kdy vysazovat | 363 / Vnitř Lék. 2026;72(6):360-363 / VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ www.casopisvnitrnilekarstvi.cz Na druhou stranu, pacienti bez diabetu mají riziko euDKA výrazně nižší a z vysazení SGLT2i před operací nemusí jen profitovat. Nedávná retrospektivní analýza sice prokázala u osob podstupujících chirurgický výkon statisticky významně vyšší riziko euDKA (OR 1,11), avšak také významný pokles 30denní mortality (OR 0,70) (11). Nelze tak vyloučit, že se budou v dohledné době předoperační doporučení dále upravovat. Úhradová kritéria v roce 2026 Úhradové podmínky SGLT2 inhibitorů se postupně rozšiřují, přesto za indikačními kritérii zaostávají. Aktuální možnosti úhrady k 1. 8. 2026 ukazuje tabulka 2. Vždy je však důležité ověřit platnost dle aktuálních podmínek na stránkách SÚKL. Úhrada SGLT2 inhibitorů t. č. zahrnuje s určitými omezeními jak diabetologickou, tak kardiologickou a nefrologickou indikaci. Podmínky se liší nejen u jednotlivých preparátů, ale i konkrétní preparáty mají pro různé indikace odlišné velikosti balení. Závěr SGLT2 inhibitory přestaly být pouze antidiabetiky; staly se integrální součástí orgánově protektivní terapie, kterou by měl suverénně ovládat každý internista, kardiolog, diabetolog i nefrolog. Jejich benefit u srdečního selhání napříč celým spektrem ejekční frakce a u chronického onemocnění ledvin je z hlediska medicíny založené na důkazech nezpochybnitelný. Klíčem k maximalizaci benefitu z této moderní léčby je včasná identifikace vhodných pacientů a pečlivý management možných rizik, zejména důsledné dodržování perioperačních protokolů a pravidel pro dny probíhajícího akutního onemocnění. PROHLÁŠENÍ AUTORŮ: Prohlášení o původnosti: Publikace byla zpracována s využitím uvedené literatury a nebyla publikována ani zaslána k recenznímu řízení do jiného média. Střet zájmů: Přednášková a konzultační činnost s firmou AstraZeneca a Boehringer Ingelheim. Financování: Podpořeno MZ ČR – RVO VFN64165. Registrace v databázích: N/A. Projednání etickou komisí: N/A. LITERATURA 1. Zinman B, Wanner C, Lachin JM, et al. Empagliflozin, Cardiovascular Outcomes, and Mortality in Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 2015;373(22):2117-2128. 2. McMurray JJV, Solomon SD, Inzucchi SE, et al. Dapagliflozin in Patients with Heart Failure and Reduced Ejection Fraction. N Engl J Med. 2019;381(21):1995-2008. 3. Packer M, Anker SD, Butler J, et al. Cardiovascular and Renal Outcomes with Empagliflozin in Heart Failure. N Engl J Med. 2020;383(15):1413-1424. 4. Anker SD, Butler J, Filippatos G, et al. Empagliflozin in Heart Failure with a Preserved Ejection Fraction. N Engl J Med. 2021;385(16):1451-1461. 5. Solomon SD, McMurray JJV, Claggett B, et al. Dapagliflozin in Heart Failure with Mildly Reduced or Preserved Ejection Fraction. N Engl J Med. 2022;387(12):1089-1098. 6. Heerspink HJL, Stefánsson BV, Correa-Rotter R, et al. Dapagliflozin in Patients with Chronic Kidney Disease. N Engl J Med. 2020;383(15):1436-1446. 7. EMPA-KIDNEY Collaborative Group. Empagliflozin in Patients with Chronic Kidney Disease. N Engl J Med. 2023;388(2):117-127. 8. Šoupal J, Doležalová B, Flekač M, et al. Doporučení pro mezioborovou spolupráci při zahájení léčby SGLT-2 inhibitory z jiné než diabetologické indikace. 2023. [Internet]. Available from: <https://www.diab.cz/dokumenty/doporuceni_pro_mezioborovou_spolupraci.pdf>. 9. Thiruvenkatarajan V, Meyer EJ, Nanjappa N, et al. Perioperative diabetic ketoacidosis associated with sodium-glucose co-transporter-2 inhibitors: a systematic review. Br J Anaesth. 2019;123(1):27-36. 10. Fitridge R, Chuter V, Mills J, et al. The intersocietal IWGDF, ESVS, SVS guidelines on peripheral artery disease in people with diabetes mellitus and a foot ulcer. Journal of Vascular Surgery. 2023;78(5):1101-1131. 11. Tallarico RT, Jing B, Lu K, et al. Postoperative Outcomes Among Sodium-Glucose Cotransporter 2 Inhibitor Users. JAMA Surg. 2025;160(6):681-689. Olomouc 4.–5. března 2027 22. interní medicína pro praxi www.kongresinterna.cz
HLAVNÍ TÉMA Role inhibitorů SGLT2 v ambulanci kardiologa 364 | VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ / Vnitř Lék. 2026;72(6):364-372 / www.casopisvnitrnilekarstvi.cz https://doi.org/10.36290/vnl.2026.069 Role inhibitorů SGLT2 v ambulanci kardiologa Petra Buděšínská Kardiocentrum, Nemocnice Karlovy Vary Obsahem článku jsou pozitivní změny, kterými inhibitory SGLT2 (glifloziny) ovlivňují ledviny a srdce a zpomalují tak rozvoj patofyziologických procesů, které jsou podkladem srdečního selhání, chronické renální insuficience a ve výsledku směřují až do kardiorenálního syndromu. Rychlá diagnostika těchto procesů v součinnosti interních oborů zaměřená na biomarkery (ukazatele) srdečního selhání a renální insuficience s použitím NT-proBNP, eGFR a albuminurie umožňuje včasné nasazení těchto léků. Klíčová slova: chronické onemocnění ledvin, srdeční selhání se zachovalou ejekční frakcí, inhibitory sodíko-glukózového kotransportéru 2, kardiovaskulární prevence, NT-pro-BNP, albuminurie. The role of SGLT2 inhibitors in outpatient cardiology practice The article discusses the beneficial effects of sodium-glucose cotransporter 2 (SGLT2) inhibitors (gliflozins) on the kidneys and the heart, thereby slowing the progression of pathophysiological processes underlying heart failure and chronic kidney disease, which may ultimately lead to cardiorenal syndrome. Early diagnosis of these processes through interdisciplinary cooperation among internal medicine specialties, with a focus on biomarkers of heart failure and renal impairment, including NT-proBNP, eGFR, and albuminuria, enables timely initiation of treatment with these drugs. Keywords: chronic kidney disease, heart failure with preserved ejection fraction, sodium-glucose cotransporter 2 inhibitors, cardiovascular prevention, NT-proBNP, albuminuria. Mechanismus účinků inhibitorů SGLT2 Inhibitory SGLT2 blokují sodíko-glukózový kotransportér 2 v proximálním tubulu ledvin, čímž snižují zpětnou resorpci glukózy a sodíku (Obr. 1). Výsledkem je zvýšená glykosurie a natriuréza, vedoucí ke snížení glykemie, intravaskulárního objemu a krevního tlaku. Právě snížení glykemie a tím potenciální pozitivní efekt u diabetiků stál u jejich začátku a pozitivní kardiovaskulární efekty byly poznány později. Obnovení tubuloglomerulární zpětné vazby přispívá ke snížení intraglomerulárního tlaku a zpomalení progrese chronického onemocnění ledvin. I když přesný a detailní mechanismus jejich kardiovaskulárního efektu znám není a zcela jednoznačně se nejedná o jeden mechanismus, jejich kardiovaskulární benefity jsou dále vysvětlovány snížením preloadu a afterloadu, zlepšením energetického metabolismu myokardu a příznivým ovlivněním remodelace levé komory. Kardiorenální syndrom Kardiorenální (či renokardiální) syndrom, podle primárního zdroje poruchy (srdce nebo ledviny), vzniká na podkladě vzájemně provázané (dys)funkce obou orgánů. Nejde o izolované postižení, ale o dynamický proces, v němž porucha funkce jednoho orgánu vede k postupnému zhoršování funkce druhého. Na jeho rozvoji se podílí komplexní soubor mechanismů, včetně hemodynamických změn, neurohumorální aktivace (zejména systému renin–angiotenzin–aldosteron a sympatiku), zánětu a oxidačního stresu. Kardiorenální syndrom lze proto chápat jako trvalou vzájemnou interakci patofyziologických procesů probíhajících v srdci a ledvinách v případě dysfunkce těchto orgánů, které se navzájem potencují a vedou k progresi jak renálního, tak srdečního selhání. Ledviny a akutní srdeční selhání Ledviny určují a dlouhodobě modulují podmínky srdeční práce, a to jak regulací intravaskulárního objemu, tak prostřednictvím neurohumorálních mechanismů (produkcí vazoaktivních substancí) (1). Pro akutní levostranné srdeční selhání je zásadní akutně vzniklá porucha funkce levé komory, která vede ke zvýšenému plnicímu tlaku levé komory. Zhoršení funkce ledvin s následnou hyperhydratací může navozenou plicní kongesci dále zvyšovat, spolu s vazokonstrikcí, která MUDr. Petra Buděšínská Kardiocentrum, Nemocnice Karlovy Vary petrabude@seznam.cz Cit. zkr: Vnitř Lék. 2026;72(6):364-372 Článek přijat redakcí: 24. 7. 2026 Článek přijat po recenzích: 3. 9. 2026
HLAVNÍ TÉMA Role inhibitorů SGLT2 v ambulanci kardiologa | 365 / Vnitř Lék. 2026;72(6):364-372 / VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ www.casopisvnitrnilekarstvi.cz zase vede ke zvýšení srdeční práce. Snížený průtok ledvinami aktivuje systém renin–angiotenzin–aldosteron (RAAS) i renální sympatikus, což dále podporuje vazokonstrikci, zejména na úrovni aferentních arteriol. Zvýšená sekrece reninu vede akutně ke zvýšené reabsorpci sodíku, snížení diurézy a omezení vylučování soli (2), což se projeví další retencí tekutin a zhoršením akutního srdečního selhání. Angiotenzin II současně navozuje vazokonstrikci eferentních arteriol. Zvýšená tvorba těchto vazokonstrikčně působících látek dále zvyšuje nároky na srdeční práci, čímž se prohlubuje „circulus vitiosus“ kardio-renálního selhání. Je známo, že většina nemocných s akutně dekompenzovaným srdečním selháním má současně určitý stupeň renální dysfunkce; více než 60 % z nich trpí chronickým onemocněním ledvin (CKD) (3). Role ledviny v patogenezi chronického srdečního selhání U 40 % pacientů v pokročilých fázích srdečního selhání nacházíme sníženou GF (glomerulární filtraci). Změny přítomné u pacientů s chronickým srdečním selháním jsou velmi komplexní. Dochází k pozvolnému poklesu glomerulární filtrace a ke snížení schopnosti ledvin eliminovat katecholaminy. Současně dochází k aktivaci neurohumorálních systémů (renin– angiotenzin–aldosteron), aldosteron se podílí na fibrotizaci renálního parenchymu, což vede k endoteliální dysfunkci a poškození tubulárních buněk. Z důvodu nadprodukce aldosteronu dochází ke zvýšené reabsorpci sodíku v proximálním tubulu, která dále zhoršuje objemové přetížení. Snížená renální funkce má kromě toho ale taktéž přímé dopady na strukturu a funkci srdce. Již v časných stadiích chronického onemocnění ledvin dochází k rozvoji hypertrofie levé komory jako adaptační odpovědi na chronické objemové a tlakové přetížení. Tento proces však postupně vede k poruše diastolické i systolické funkce. Hypertrofie levé komory je nezávislým prediktorem kardiovaskulární mortality. V terminálním stadiu onemocnění ledvin (ESRD) se na poškození myokardu podílí i aktivace subklinického zánětu (jsou vyšší koncentrace interleukin-6 a dalších prozánětlivých cytokinů), dále je zvýšená aktivace T-lymfocytů a makrofágů, které podporují apoptózu kardiomyocytů a další fibrotickou přestavbu myokardu. To se odráží na dalších strukturálních změnách, jako např. další progrese hypertrofie myokardu, snížení kapilární denzity a tím porucha perfuze, kalcifikace cév a srdečních chlopní. Tyto změny jsou důvodem zhoršení systolické i diastolické funkce. Inhibitory SGLT2 Jak již uvedeno výše, inhibitory SGLT2 (glifloziny) ovlivňují tubuloglomerulární zpětnou vazbu, vedou k vazokonstrikci aferentní arterioly a současně inhibují sodíko-protonový výměník v proximálním tubulu. Zvýšená koncentrace sodíku v oblasti makula densa přispívá ke snížení intraglomerulárního tlaku a k poklesu filtrace na úrovni jednotlivých nefronů, čímž dochází k ochraně před hyperfiltrací. Současně dochází k relativní dilataci eferentní arterioly a ke snížení glomerulární rezistence, což vede k redukci metabolického stresu ledvinné tkáně (4). Na úrovni myokardu ovlivňují tyto léky transport sodíku a vodíku a příznivě zasahují do buněčného metabolismu. Další účinky zahrnují systémové metabolické a hemodynamické změny, zmírnění mitochondriální dysfunkce a snížení oxidativního stresu. Kardiovaskulární benefity SGLT2i V poslední dekádě byla publikována řada velkých randomizovaných studií prokazujících pozitivní dopad gliflozinů na kardiovaskulární morbiditu, snížení hospitalizací pro srdeční selhání, ale taktéž ukazujících pozitivní dopad na renální funkce. Nejkomplexnější a klinicky nejrobustnější evidence pro snížení kardiovaskulární morbidity a mortality je v současnosti dostupná pro empagliflozin a dapagliflozin, zatímco u ostatních inhibitorů SGLT2 jsou data méně rozsáhlá. Obr. 1. Mechanismus renoprotektivního účinku inhibitorů SGLT2 (4) aferentní arteriola macula densa SGLT-2 glukóza Na+ Natriuréza vede ke zvýšenému přísunu sodíku k macula densa Blokuje proximální reabsorpci glukózy a sodíku TGF vede ke konstrikci aferentní arterioly ↓ intraglomerulární tlak a ↓ proteinurie
HLAVNÍ TÉMA Role inhibitorů SGLT2 v ambulanci kardiologa 366 | VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ / Vnitř Lék. 2026;72(6):364-372 / www.casopisvnitrnilekarstvi.cz Dapagliflozin a jeho efekt na kardiovaskulární a renální události Dapagliflozin patří mezi nejlépe prostudované inhibitory SGLT2 s robustní evidencí z velkých randomizovaných klinických studií napříč kardiovaskulárními i renálními indikacemi. Studie DECLARE–TIMI 58 u pacientů s diabetem 2. typu prokázala snížení rizika hospitalizací pro srdeční selhání a příznivý vliv na renální parametry, i když nedošlo k signifikantní redukci major adverse cardiovascular events (MACE) (5). Ve studii DAPA-HF, která již byla cílena na populaci pacientů se srdečním selháním se sníženou ejekční frakcí levé komory, vedla léčba dapagliflozinem u těchto pacientů k významnému snížení kombinovaného cíle kardiovaskulárního úmrtí nebo zhoršení srdečního selhání, a to nezávisle na přítomnosti diabetu (6). Na to navázala studie DELIVER, která potvrdila přínos dapagliflozinu i u pacientů se srdečním selháním se zachovanou nebo mírně sníženou ejekční frakcí (Obr. 2), zejména ve smyslu redukce hospitalizací pro srdeční selhání (7). Nefroprotektivní efekt byl ukázán již v subanalýzách těchto studií, ale významný nefroprotektivní efekt dapagliflozinu byl pak zejména prokázán ve studii DAPA-CKD, kde dapagliflozin vedl k výraznému snížení rizika progrese chronického onemocnění ledvin, včetně poklesu glomerulární filtrace, rozvoje terminálního stadia onemocnění ledvin nebo úmrtí z renálních či kardiovaskulárních příčin (8). Tento efekt byl přítomen opět jak u diabetiků, tak u nediabetiků. Napříč studiemi byl dapagliflozin dobře tolerován a vykazoval konzistentní bezpečnostní profil. Celkově tedy dapagliflozin prokazatelně snižuje riziko hospitalizací pro srdeční selhání, zpomaluje progresi renálního onemocnění a přispívá ke snížení kardiovaskulární morbidity a mortality. Tyto výsledky vedly k jeho širokému zařazení do současných doporučených postupů pro léčbu srdečního selhání a chronického onemocnění ledvin. Efekt empagliflozinu ve studiích sledujících KV a renální parametry Podobně empagliflozin patří mezi klíčové inhibitory SGLT2 s rozsáhlými důkazy z velkých randomizovaných klinických studií v oblasti kardiologie i nefrologie. Studie EMPA-REG OUTCOME u pacientů s diabetem 2. typu a vysokým kardiovaskulárním rizikem prokázala významné snížení kardiovaskulární mortality, celkové mortality i hospitalizací pro srdeční selhání (9). Na ni následně navázala studie EMPEROR-Reduced, která u pacientů se srdečním selháním se sníženou ejekční frakcí potvrdila snížení rizika kardiovaskulárního úmrtí nebo hospitalizace pro srdeční selhání (10), a to podobně jako u dapagliflozinu nezávisle na přítomnosti diabetu. Studie EMPEROR-Preserved následně prokázala obdobný přínos i u pacientů se srdečním selháním se zachovanou ejekční frakcí, především ve smyslu redukce hospitalizací (11). Významný nefroprotektivní efekt byl doložen ve studii EMPA-KIDNEY, kde empagliflozin vedl ke snížení rizika progrese chronického onemocnění ledvin a kardiovaskulárního úmrtí, a to u širokého spektra pacientů bez ohledu na přítomnost diabetu (12). Napříč studiemi byl empagliflozin dobře tolerován a vykazoval příznivý bezpečnostní profil. Celkově empagliflozin prokazatelně snižuje kardiovaskulární i celkovou mortalitu, redukuje riziko hospitalizací pro srdeční selhání a zpomaluje progresi renální dysfunkce (Obr. 3). Tyto výsledky vedly k jeho pevnému ukotvení v současných doporučeních pro léčbu srdečního selhání i chronického onemocnění ledvin. Po dlouhé době čekání od publikování studií s ACEI a BB tak byly publikovány pozitivní studie potvrzující redukci kardiovaskulární morbidity a mortality s novou lékovou skupinou. Obr. 2. Dapagliflozin významně snížil riziko kardiovaskulárního úmrtí nebo zhoršení srdečního selhání u pacientů s EF LK nad 40 % a hospitalizace pro srdeční selhání nebo urgentní návštěva se srdečním selháním KV = kardiovaskulární; HF = srdeční selhání; LVEF = ejekční frakce levé komory; NNT = number needed to treat; ARR = absolutní snížení rizika; RRR = relativní snížení rizika 1Solomon SD et al. N Engl J Med. 2022; 387:1089–1098. DOI: 10.1056/NEJMoa2206286 2Solomon SD. Presented at: ESC Congress; August 26–29, 2022; Barcelona, Spain. 3Vaduganathan M et al. JAMA Cardiol. 2022;7(12):1259–1263. doi:10.1001/jamacardio.2022.3750
HLAVNÍ TÉMA Role inhibitorů SGLT2 v ambulanci kardiologa | 367 / Vnitř Lék. 2026;72(6):364-372 / VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ www.casopisvnitrnilekarstvi.cz Sotagliflozin, kanagliflozin a ertugliflozin a jejich důkazy o pozitivním dopadu na KV události U sotagliflozinu, kanagliflozinu a ertugliflozinu nejsou důkazy napříč kardiovaskulárními a renálními indikacemi tak rozsáhlé a konzistentní jako u empagliflozinu a dapagliflozinu. Sotagliflozin, duální inhibitor SGLT1/2, prokázal ve studiích SOLOIST-WHF a SCORED příznivý efekt zejména na snížení hospitalizací a urgentních návštěv pro srdeční selhání (13), respektive na kombinované kardiovaskulární cíle u pacientů s diabetem a CKD (14). Kanagliflozin má významnou evidenci zejména ze studií CANVAS a CREDENCE; prokázal snížení kardiovaskulárních a renálních příhod u pacientů s diabetem 2. typu a vysokým kardiovaskulárním nebo renálním rizikem (15). Ertugliflozin byl hodnocen především ve studii VERTIS CV, kde prokázal kardiovaskulární bezpečnost a konzistentní efekt na snížení rizika hospitalizací pro srdeční selhání, avšak bez jednoznačného průkazu redukce kardiovaskulární mortality (16). Celkově lze říci, že tyto molekuly podporují koncept „class“ efektu inhibitorů SGLT2, zejména ve vztahu ke snížení rizika progrese srdečního selhání a renální protekci, nicméně šíře důkazů a síla klinických dat je u nich menší než u dapagliflozinu a empagliflozinu. Možné mechanismy účinků gliflozinů u pacientů se srdečním selháním Přesný mechanismus působení inhibitorů SGLT2 na myokard není dosud plně objasněn a zůstává předmětem intenzivního výzkumu. Navzdory minimální expresi SGLT2 v srdeční tkáni se předpokládá, že jejich účinek je zprostředkován nepřímo. Klíčovou roli zde hraje regulace intracelulárního sodíku, který zásadně ovlivňuje elektrickou stabilitu i kontraktilní funkci srdečních buněk (17). U srdečního selhání dochází k narušení rovnováhy sodíkových a kalciových iontů, zejména v důsledku změn v aktivitě iontových přenašečů na úrovni sarkolemy i mitochondrií, včetně sodíko-kalciového výměníku. Zvýšené intracelulární koncentrace sodíku a kalcia vedou k poruše mitochondriální funkce, poklesu dostupnosti NADPH a oslabení antioxidační obrany buněk. Tyto změny přispívají k rozvoji systolické i diastolické dysfunkce, podporují remodelaci myokardu a zvyšují arytmogenní potenciál. Glifloziny pravděpodobně tyto procesy příznivě ovlivňují snížením intracelulární koncentrace sodíku a následnou úpravou kalciové homeostázy. K přetížení kardiomyocytů sodíkem může dále přispívat i zvýšená exprese SGLT1, která byla popsána u srdečního selhání. Význam monitorace NT-pro-BNP pro monitoraci léčby pacientů se srdečním selháním Natriuretické peptidy jsou za fyziologických podmínek produkovány především v srdečních síních (ANP). Při srdeční dysfunkci dochází k aktivaci neurohumorální odpovědi a ke zvýšení hladin natriuretických peptidů, zejména BNP, který je produkován převážně komorovými myocyty. Hlavním stimulem jeho sekrece je zvýšené napětí stěny a plnicí tlaky srdečních oddílů, typicky u srdečního selhání nebo v okolí infarktu myokardu. NT-proBNP je neaktivní N-terminální fragment vznikající při štěpení prohormonu proBNP na aktivní formu. I když se nejedná o aktivní molekulu, je jej možno použít jako markeru dekompenzace srdečního selhání podobně jako BNP. BNP se podílí na regulaci objemu extracelulární tekutiny a krevního tlaku – zvyšuje natriurézu a diurézu, působí vazodilatačně a tlumí aktivitu systému renin–angiotenzin–aldosteron i sympatiku. Tím chrání myokard před objemovým a tlakovým přetížením a příznivě ovlivňuje jeho strukturu a funkci (18). NT-proBNP je neaktivní fragment s delším poločasem a vyšší plazmatickou koncentrací a je proto pro monitoraci dokonce vhodnější než BNP. Jeho hladiny jsou ovlivněny řadou faktorů (nižší u obézních, vyšší např. u žen, při renálním selhání, plicní hypertenzi či anémii). Zvýšené koncentrace natriuretických peptidů úzce korelují se strukturou a funkcí srdce i s kardiovaskulární prognózou. NT-proBNP je citlivým a časným markerem srdeční dysfunkce, často předcházejícím změnám detekovatelným echokardiograficky či klinicky. Graf 1 znázorňuje vliv věku na zastoupení EF (HFrEF – HFpEF) u pacientů se srdečním selháním. Prognostický význam NT-pro-BNP NT-proBNP je klíčový biomarker v diagnostice i prognóze srdečního selhání; normální hodnoty mají vysokou negativní prediktivní Obr. 3. Vliv empagliflozinu na vývoj průměrné hodnoty eGFR Graf 1. Vliv věku na zastoupení EF < 50 % a ≥ 50 % u pacientů se srdečním selháním
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=