HLAVNÍ TÉMA SGLT2 inhibitory v kardiologii, nefrologii a diabetologii: kdo je „must-have“, jak je nasazovat a kdy vysazovat | 361 / Vnitř Lék. 2026;72(6):360-363 / VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ www.casopisvnitrnilekarstvi.cz nutnosti dialýzy u širokého spektra pacientů s chronickým onemocněním ledvin (opět i bez přítomnosti diabetu) (6, 7). Kdo je „must-have“ pacient pro SGLT2 inhibitor? Z pohledu běžné interní praxe je nezbytné aktivně vyhledávat pacienty, kteří z léčby profitují nejvíce. Lze je rozdělit do tří základních skupin: 1. Pacient s diabetem 2. typu a vysokým kardiovaskulárním rizikem: Pacient s DM2 a dokumentovaným aterosklerotickým KV onemocněním, po infarktu myokardu, s ischemickou chorobou dolních končetin nebo po CMP. Zde je vhodné nasadit SGLT2i (optimálně spolu s inkretinovou terapií) primárně pro redukci MACE (Major Adverse Cardiovascular Events), samozřejmě i s výrazným efektem na zlepšení kompenzace diabetu. 2. Pacient se srdečním selháním (s jakoukoliv ejekční frakcí (EF), s diabetem i bez něj): Každý symptomatický pacient se srdečním selháním by měl mít v medikaci SGLT2i. V případě HFrEF tvoří jeden ze čtyř pilířů účinné farmakoterapie (spolu s ARNI/ACEi, beta-blokátory a MRA). U HFpEF jde o jedinou plně evidence-based terapii zlepšující hlavní KV endpointy. 3. Pacient s chronickým onemocněním ledvin (s diabetem i bez něj): Pacienti s eGFR (odhadovanou glomerulární filtrací) > 0,33 ml/s/1,73 m² (> 20 ml/min/1,73 m²), případně přítomnou albuminurií, jsou optimální kandidáti k terapii SGLT2i, které dramaticky zpomalují pokles renálních funkcí. Přibývají rovněž data o nefroprotektivitě inkretinové léčby, její účinnost je však ve srovnání s SGLT2i nižší. Praktické nasazení v ordinaci Nasazení SGLT2i je z klinického hlediska velmi bezpečné a nevyžaduje složitou titraci dávky. Dávka je „one-size-fits-all“ (např. empagliflozin 10 mg 1× denně, dapagliflozin 10 mg 1× denně). Pravidla a doporučení při iniciaci: Diabetes v anamnéze: SGLT2i by měl být základní součástí léčby diabetu 2. typu, obzvláště pokud spadá do jedné z výše uvedených skupin. Ve vztahu k stávající antidiabetické medikaci konkrétního pacienta je vhodné posoudit riziko hypoglykemie. V roce 2023 vydala Česká diabetologická společnost „Doporučení pro mezioborovou spolupráci při zahájení léčby SGLT-2 inhibitory z jiné než diabetologické indikace“, které názorně ukazuje, u kterého pacienta s diabetem je vhodné nasazení SGLT2 inhibitoru předem s diabetologem zkonzultovat (Obr. 1) (8). Jedná se hlavně o osoby léčené hypoglykemizujícími antidiabetiky (inzuliny, deriváty sulfonylurey, glinidy) se zvýšeným rizikem rozvoje hypoglykemie (HbA1c < 53 mmol/mol, četné hypoglykemie dle selfmonitoringu, snížená glomerulární filtrace s eGFR < 0,75 ml/s/1,73 m² (< 45 ml/min/1,73 m²), popř. porušené rozpoznávání hypoglykemiemi). Léčba SGLT2 inhibitory u pacientů s diabetem 1. typu by měla být vždy předem konzultována s diabetologem, nejen pro riziko hypoglykemie, ale také euglykemické ketoacidózy (viz níže). SGLT2i by neměly být nově nasazovány (popř. by měly být raději dočasně vysazeny, pokud již jsou součástí chronické medikace) u osob s aktivní ulcerací v rámci syndromu diabetické nohy (10). Renální funkce: Lze iniciovat při eGFR > 0,33 ml/s/1,73 m² (> 20 ml/ min/1,73 m²). Nelze očekávat významný hypoglykemizující efekt při eGFR < 0,75 ml/s/1,73 m² (< 45 ml/min/1,73 m²), ale kardio-renální protekce je plně zachována. Po nasazení je běžný iniciální, reverzibilní pokles eGFR (tzv. „eGFR dip“ o cca 10–15 %), který není důvodem k vysazení léčby; naopak predikuje dlouhodobý renoprotektivní efekt. Kombinace s inkretinovou léčbou: jedná se o velmi potentní kombinaci nejen při dosahování optimální kompenzace diabetu (bez významného nárůstu rizika hypoglykemie), ale také při redukci tělesné hmotnosti, KV rizika a progrese renální insuficience. Kombinace s diuretiky: SGLT2i mají mírný natriuretický/osmotický efekt. U euvolemických pacientů na vyšších dávkách kličkových diuretik je vhodné zvážit mírnou redukci dávky furosemidu (cca o 25–50 %), aby se předešlo depleci volumu a hypotenzi. Obr. 1. Nasazení SGLT2 inhibitoru pacientovi s již léčeným diabetem (8)
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=