PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Cushingův syndrom: současný pohled 410 | VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ / Vnitř Lék. 2026;72(6):402-411 / www.casopisvnitrnilekarstvi.cz Tab. 3. Přehled medikamentózní léčby Cushingova syndromu Lék Mechanismus působení Doporučená dávka Účinnost Ketokonazol Inhibice CYP11A1, CYP17A1, CYP11B1, CYP11B2 1000–1200 mg denně p. o. Normalizace UFC v 50–66 % Levoketokonazol Inhibice steroidogeneze 300–1200 mg denně p. o. Normalizace UFC v 50–81 % Metyrapon Inhibice CYP11B1 a CYP11B2 600–6000 mg denně p. o. Normalizace UFC ve 42–47 % Osilodrostat Inhibice CYP11B1 a CYP11B2 2–60 mg denně p. o. Normalizace UFC v 77–83 % Etomidát Inhibice CYP11A1, CYP17A1, CYP11B1 0,1 mg/kg/hod. (i. v.), nedostatek dat Mitotan Inhibice steroidogeneze 500–4000 mg denně p. o. Normalizace UFC v 72 % Pasireotid Antagonista SSTR (s afinitou k SSTR5) 1,2–1,8 mg denně s. c. Normalizace UFC v 15–26 % Pasireotid (LAR) Antagonista SSTR (s afinitou k SSTR5) 10–40 mg po 4 týdnech i. m. Normalizace UFC ve 41–42 % Kabergolin Agonista D2 receptoru pro dopamin 0,1–7 mg týdně p. o. Normalizace UFC ve 40 % Mifepriston Kompetitivní antagonista glukokortikoidního receptoru 300–1200 mg denně Zlepšení glykemie v 60 % Zlepšení celkové klinické odpovědi v 88 % Relakorilant Upraveno dle: Araujo-Castro M, Lamas C, Nowak E, et al. Update and practical recommendations for the use of medical treatment for Cushing syndrome. Endocr Rev. 2026;47:301-328. několik měsíců po vysazení léčby. Léčbu v případě karcinomu kůry nadledvin obvykle začínáme dávkami 1–1,5 g denně a dávku postupně zvyšujeme podle efektu na steroidogenezu a nežádoucích účinků, respektive tolerance, až do dávky 6–10 g denně. Nutné je monitorovat koncentraci mitotanu v krvi, za terapeutické rozmezí jsou považovány koncentrace 14–20 mg/l. Při léčbě mitotanem je třeba počítat s četnými nežádoucími účinky, především s nechutenstvím, nauzeou, zvracením, rašem, vertigem, apatií, ataxií, poruchami artikulace a koncentrace (29). Laboratorně může docházet k elevaci jaterních enzymů, hypercholesterolemii, prodloužení krvácivosti. V indikaci inhibice steroidogeneze mitotan používáme zřídka a pokud jsme nuceni ho použít, pak podáváme obvykle nižší dávky než při léčbě adenokortikálního karcinomu. Etomidat je celkové anestetikum, chemicky derivát imidazolu, který inhibuje steroidogenezu mechanismem inhibice 11β-hydroxylázy, 17-hydroxylázy a v menší míře C 17-20 lyázy a SCC. V indikaci inhibice steroidogenezy je podáván v „neanestetických“ dávkách 1,6–4,2 mg/hod. i. v. V těchto dávkách je účinným inhibitorem steroidogenezy, s rychlým nástupem účinku, jehož nevýhodou je nutnost parenterální aplikace. Vhodné je jeho použití u těžkých případů v podmínkách jednotky intenzivní péče (30). Další adrenolyticky působící léky, které nejsou běžně používány pro nízkou účinnost, jsou například aminoglutethimid a trilostan. Blokátory glukokortikoidního receptoru V klinické praxi byl zkoušen a v některých zemích je k léčbě CS registrován antagonista glukokortikoidních a progesteronových receptorů mifepriston. Jeho podání vede k zablokování glukokortikoidního receptoru a zvýšení produkce CRH, ACTH a kortizolu. Nevýhodou léčby mifepristonem je nemožnost jejího spolehlivého laboratorního monitorování. Nově je zkoušen selektivní antagonista glukokortikoidního receptoru relakorilant. Nevýhodou je opět nemožnost spolehlivého laboratorního monitorování léčby. Kombinační léčba V medikamentózní léčbě často používáme kombinaci několika látek. Kombinační léčba nám v řadě případů umožní snížení dávek jednotlivých léků a tím snížení frekvence nežádoucích účinků za současného zvýšení účinnosti léčby (31). Možnosti medikamentózní léčby CS jsou uvedeny v tabulce 3. Bilaterální adrenalektomie U pacientů s CS a s trvající hormonální aktivitou neřešitelnou výše uvedenými způsoby máme k dispozici provedení bilaterální adrenalektomie jako definitivního řešení hyperkortizolismu. Bilaterální adrenalektomii jsme dnes nuceni indikovat jen výjimečně. Její výhodou je rychlé a definitivní řešení hyperkortizolismu (ne však etiologické), nevýhodami jsou nutnost doživotní substituce hypokortikalismu a v případě Cushingovy choroby nebezpečí rozvoje Nelsonova syndromu. Jako Nelsonův syndrom označujeme rychlý a často agresivní růst ACTH produkujícího tumoru hypofýzy po provedení bilaterální adrenalektomie. Léčba komorbidit Vzhledem k závažnosti postižení je nutné kromě léčby CS samotného rovněž aktivní vyhledávání, aktivní léčba a těsná kontrola všech komorbidit a doprovodných poruch, zejména arteriální hypertenze, diabetes mellitus, dyslipidemie a rovněž léčba glukokortikoidy indukovaného kostního postižení. O pacienty s aktivním CS, i po jeho vyléčení, je nutné pečovat jako o pacienty ve vysokém kardiovaskulárním riziku a snažit se o dosažení příslušných cílových hodnot sérových lipoproteinů (celkový cholesterol < 5 mmol/l, LDL cholesterol < 2,5 mmol/l, triacylglyceroly pod 1,7 mmol/l), normalizaci arteriálního krevního tlaku a těsnou kontrolu diabetes mellitus, pokud je přítomen. Z hlediska kostního postižení podáváme standardně preparáty vitaminu D a kalcia, u těžších a komplikovaných forem příslušné další léčebné modality. Důležitá a v současné době extenzivně diskutovaná je prevence tromboembolických komplikací u pacientů s aktivním CS, perioperačně a pooperačně. Konkrétní doporučení ohledně dávky a doby pooperačního podávání antikoagulancií zatím nejsou zcela konsenzuální. PROHLÁŠENÍ AUTORŮ: Prohlášení o původnosti: Publikace byla zpracována s využitím uvedené literatury a nebyla publikována ani zaslána k recenznímu řízení do jiného média. Střet zájmů: Žádný. Financování: Ne. Registrace v databázích: N/A. Projednání etickou komisí: N/A.
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=