PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Cushingův syndrom: současný pohled 408 | VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ / Vnitř Lék. 2026;72(6):402-411 / www.casopisvnitrnilekarstvi.cz únavnost, hypotenze, vertigo, bolesti hlavy, elevace jaterních testů) a navíc specificky výskyt hyperglykemie, poruchy glukózové tolerance a ke vzniku nebo zhoršení diabetes mellitus (23). I přes uvedené nežádoucí účinky je nejúčinnějším neuromodulačním lékem v léčbě Cushingovy nemoci. Používáme lékovou formu s prodlouženým uvolňováním ve stoupající dávce 10–40 mg aplikované ve 4týdenních intervalech. Je schopen v monoterapii normalizovat hormonální aktivitu u více než 40 % pacientů. Adrenolytická léčba Adrenolytická léčba je primárně zaměřená na buňky kůry nadledvin a inhibici adrenální steroidogeneze. I přes některé pokroky v poslední době stále zůstává základem medikamentózní léčby CS různé etiologie. Ketokonazol je antimykotikum, které rovněž inhibuje v kůře nadledvin syntézu sexuálních steroidů a kortizolu mechanismem inhibice 17α-hydroxylázy, C17-20 lyázy a syntézy cholesterolu. Má pomalý nástup účinku. Začínáme dávkou 400 mg denně, účinné dávky se pohybují v rozmezí 600–1200 mg denně, podávaných rozděleně ve 2–3 dávkách. V takto vysokých dávkách má řadu nežádoucích účinků, zejména gastrointestinálních (nauzea, zvracení), kožních (raš, alopecie). Nejzávažnější je hepatotoxicita, vzácně může docházet i k závažnému postižení jater charakteru hepatodystrofie s akutním jaterním selháním (24). Jsou nutné laboratorní kontroly jaterních parametrů. Inhibici syntézy androgenů lze využít u žen, naopak u mužů může podávání ketokonazolu vést k poklesu libida a ke vzniku gynekomastie. Pro optimální vstřebávání je nutná přítomnost kyselého prostředí v žaludku, účinnost ketokonazolu je proto významně snížena u pacientů s achlorhydrií. Nástup účinku ketokonazolu trvá několik týdnů. Nyní je ve 3. fázi klinického zkoušení non-racemická forma ketokonazolu (COR-003), u které je předpokládána vyšší inhibice steroidogenezy a snížená hepatotoxicita (25). Metyrapon je inhibitor 11β-hydroxylázy s rychlým nástupem účinku. Léčbu zahajujeme dávkou 750 mg denně a podle účinnosti ji titrujeme až do dávky 3–8 g denně rozděleně do 4 denních dávek (26). Nežádoucí účinky nejsou časté, nicméně zejména při podávání vysokých dávek se může objevit nechutenství, nauzea, zvracení, bolesti břicha, elevace jaterních enzymů, u žen se v důsledku vzestupu koncentrací androgenů může objevit hirsutismus a akné. Osilodrostat je novým inhibitorem 11β-hydroxylázy, který má v porovnání s metyraponem vyšší účinnost a delší poločas. Používáme ho v dávkách 2–60 mg denně p. o., v 1–2 denních dávkách. Je schopen normalizovat sekreci kortizolu v 77–83 % případů. Osilodrostat je obecně dobře tolerovaný. Nejčastějšími hlášenými nežádoucími účinky byly adrenální insuficience, únava, nauzea, bolest hlavy a zvracení. Nejzávažnějším nežádoucím účinkem je adrenální insuficience (27, 28). Mitotan (o, p, DDD; orto, para, dichloro, difenyl, dichloro etan) snižuje syntézu kortizolu mechanizmem blokády SCC (side-chain cleavage), 3β-hydroxysteroidní dehydrogenázy, 11β-hydroxylázy a aldosteronu mechanizmem blokády aldosteronsyntázy. Nástup účinku je pomalý, ale působení je protrahované se supresí funkce kůry nadledvin až Biochemicky potvrzený ACTH-dependentní Cushingův sy. Cushingova nemoc Určit urgentnost léčby Posoudit závažné komorbidity (diabetes, infekce, hypertenze, myopatie, psychóza) Transsfenoidální selektivní odstranění adenomu hypofýzy Ektopický Cushingův syndrom Průkaz tumoru CT hrudníku a břicha Funkční zobrazení (PET/CT) Remise Bez průkazu tumoru Trvající aktivita Pravidelné kontroly klinické, laboratorní, zobrazovací vyšetření Individualizovaná adjuvantní terapie pro ACTH-dependentní Cushingův syndrom Ektopický Cushingův syndrom Resekce tumoru a lymfatických uzlin Medikamentózní léčba Inhibitory steroidogenezy nebo blokátory GK-R Lokální ablace PPRT (např. Lu177-DOTATATE) Bilaterální adrenalektomie R0 resekce R1/2 resekce Dispenzarizace a 1 rok Zvážit adjuvantní chemoterapii u G2/G3 tu. Dispenzarizace a 1 rok Cushingova nemoc Medikamentózní léčba SSTR, inhibitory steroidogenezy, blokátory GK-R Opakovaná transsfenoidální operace Radiochirurgická léčba Bilaterální adrenalektomie Obr. 2. Léčba Cushingova syndromu Upraveno dle: Reincke M. Fleseriu M. Cushing syndrome: a review. JAMA 2023;330(2):170-180.
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=