HLAVNÍ TÉMA Sekvenování a kombinace terapií při kardio-reno-metabolickém syndromu: GLP-1 RA, SGLT2 inhibitory, hypolipidemika a antagonisté mineralokortikoidních receptorů | 393 / Vnitř Lék. 2026;72(6):388-394 / VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ www.casopisvnitrnilekarstvi.cz ! + Algoritmus sekvenování a kombinace terapií v KRM syndromu (stepwise přístup podle dominantního orgánového fenotypu) Pacient s KRM rizikem / KRM syndromem T2D • obezita • CKD • ASCVD • srdeční selhání Reevaluace každých 3–6 měsíců PRAKTICKÁ DOPORUČENÍ Začít co nejdříve Snižujte LDL-C rychle Pozor na K+ a eGFR CONFIDENCE 2025 eGFR • UACR • HbA1c • LDL-C • hmotnost • NT-proBNP • K+ • TK SGLT2i u CKD/HF od eGFR ≥ 20; GLP-1 RA s KV bene tem u T2D/ASCVD nebo obezity dle indikace statin ± ezetimib současně; PCSK9i při nedosažení cíle 4–6 t.; inklisiran = adherenční alternativa nerenon: T2D + CKD + albuminurie, K+ < 4,8 mmol/l, eGFR ≥ 25; kontrola 4 t. po zahájení nerenon + SGLT2i: větší pokles UACR než monoterapie; tvrdé endpointy vyžadují další data ZÁKLAD: blokáda RAAS (ACEi/ARB nebo ARNI) v max. tolerované dávce • cíl TK • statin • režim • odvykání kouření (lipidová léčba dle ASCVD rizika a vstupního LDL-C – viz tab. 1) Dominantní orgánový fenotyp? 1 2 3 4 T2D + obezita CKD (albuminurie) Srdeční selhání ASCVD / vysoké LDL GLP-1 RA / GIP-GLP-1 při obezitě; SGLT2i při CKD/HF doplnit 2. třídu při KV/renálním riziku intenzi kace LDL-C dle rizika nerenon jen u T2D+CKD nebo HFmrEF/HFpEF dle indikace SGLT2i (1. volba) na ACEi/ARB v max. tolerované dávce + GLP-1 RA s KV bene tem (T2D) nerenon: T2D+CKD, UACR ≥ 30, eGFR ≥ 25, K+ v normě statin/PCSK9i dle LDL-C HFrEF: ARNI/ACEi/ARB + BB + steroidní MRA + SGLT2i HFmrEF/HFpEF: SGLT2i; zvážit nerenon GLP-1 RA / tirzepatid při obezitě dle indikace statin jen při ASCVD/indikaci high-intensity statin ± ezetimib (dle LDL-C a rizika) kontrola LDL-C 4-6 t. PCSK9i při nedosažení cíle inklisiran (adherence); kys. bempedová (intolerance) GLP-I RA u T2D/obezity/ASCVD; SGLT2i u HF/CKD/DM2T Obr. 2. Algoritmus sekvenování a kombinace terapií u pacienta s KRM. Po stabilizaci základní léčby postupujeme podle dominantního orgánového fenotypu. Pacienti s KRM stadiem ≥ 2 obvykle vyžadují kombinaci více tříd podle fenotypu a rizika. Je doporučeno reevaluovat eGFR, UACR, HbA1c, LDL-C, hmotnost, NT-proBNP, kalemii a TK každé 3–6 měsíců. Upraveno podle (2, 10, 13, 20, 21, 31) Závěr KRM syndrom je klinicky operativní rámec, který pomáhá určit, jak a v jakém pořadí kombinovat čtyři moderní třídy: SGLT2i, GLP-1 RA, hypolipidemika a finerenon. Většina indikací přesahuje původní rámec diabetologie, kardiologie a nefrologie. Studie CONFIDENCE 2025 podpořila proveditelnost a krátkodobý albuminurický efekt současného zahájení empagliflozinu a finerenonu u DM2T s CKD; dopad této strategie na tvrdé renální a KV endpointy však vyžaduje další data. Doporučení ACC/AHA 2026 a ESC/EAS 2025 konvergují k agresivnějšímu, časnému a kombinovanému přístupu v lipidové oblasti, který je s konceptem KRM plně kompatibilní. Pragmatický algoritmus „čtyř pilířů, čtyř týdnů“ s reevaluací každých 3–6 měsíců dnes umožňuje internistovi přiblížit pacienta k optimálnímu, evidencí podloženému schématu léčby. PROHLÁŠENÍ AUTORŮ: Prohlášení o původnosti: Publikace byla zpracována s využitím uvedené literatury a nebyla publikována ani zaslána k recenznímu řízení do jiného média. Střet zájmů: Žádný. Financování: Ne. Registrace v databázích: N/A. Projednání etickou komisí: N/A. LITERATURA 1. Ndumele CE, Rangaswami J, Chow SL, et al. Cardiovascular-Kidney-Metabolic Health: A Presidential Advisory From the American Heart Association. Circulation. 2023;148(20):1606-1635. 2. Ndumele CE, Neeland IJ, Tuttle KR, et al. A Synopsis of the Evidence for the Science and Clinical Management of Cardiovascular-Kidney-Metabolic Syndrome: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation. 2023;148(20):1636-1664. 3. Bakris GL, Agarwal R, Anker SD, et al. Effect of Finerenone on Chronic Kidney Disease Outcomes in Type 2 Diabetes (FIDELIO-DKD). N Engl J Med. 2020;383(23):2219-2229. 4. Pitt B, Filippatos G, Agarwal R, et al. Cardiovascular Events with Finerenone in Kidney Disease and Type 2 Diabetes (FIGARO-DKD). N Engl J Med. 2021;385(24):2252-2263. 5. The EMPA-KIDNEY Collaborative Group, Herrington WG, Staplin N, Wanner C, et al. Empagliflozin in Patients with Chronic Kidney Disease. N Engl J Med. 2023;388(2):117-127. 6. Heerspink HJL, Stefánsson BV, Correa-Rotter R, et al. Dapagliflozin in Patients with Chronic Kidney Disease (DAPA-CKD). N Engl J Med. 2020;383(15):1436-1446. 7. Perkovic V, Tuttle KR, Rossing P, et al. Effects of Semaglutide on Chronic Kidney Disease in Patients with Type 2 Diabetes (FLOW). N Engl J Med. 2024;391(2):109-121. 8. Lincoff AM, Brown-Frandsen K, Colhoun HM, et al. Semaglutide and Cardiovascular Outcomes in Obesity without Diabetes (SELECT). N Engl J Med. 2023;389(24):2221-2232. 9. Solomon SD, McMurray JJV, Vaduganathan M, et al. Finerenone in Heart Failure with Mildly Reduced or Preserved Ejection Fraction (FINEARTS-HF). N Engl J Med. 2024;391(16):1475-1485. 10. Agarwal R, Green JB, Heerspink HJL, et al. Finerenone with Empagliflozin in Chronic Kidney Disease and Type 2 Diabetes (CONFIDENCE). N Engl J Med. 2025;393(6):533-543. 11. Allahwala MA, Marathe CS, Nelson AJ, et al. Established and Emerging Therapies for Cardiovascular-Kidney-Metabolic Syndrome: Harnessing the Benefits of SGLT-2 Inhibitors, GLP-1 Receptor Agonists, and Beyond. Heart Lung Circ. 2025;34(11):995-1005. 12. Avogaro A, Gori M, Grandaliano G, et al. Implementing sodium-glucose co-transporter 2 inhibitors in cardiovascular-kidney-metabolic syndrome: a multidisciplinary expert perspective. Eur Heart J Cardiovasc Pharmacother 2026; in press.
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=