HLAVNÍ TÉMA Role inhibitorů SGLT2 v ambulanci kardiologa | 365 / Vnitř Lék. 2026;72(6):364-372 / VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ www.casopisvnitrnilekarstvi.cz zase vede ke zvýšení srdeční práce. Snížený průtok ledvinami aktivuje systém renin–angiotenzin–aldosteron (RAAS) i renální sympatikus, což dále podporuje vazokonstrikci, zejména na úrovni aferentních arteriol. Zvýšená sekrece reninu vede akutně ke zvýšené reabsorpci sodíku, snížení diurézy a omezení vylučování soli (2), což se projeví další retencí tekutin a zhoršením akutního srdečního selhání. Angiotenzin II současně navozuje vazokonstrikci eferentních arteriol. Zvýšená tvorba těchto vazokonstrikčně působících látek dále zvyšuje nároky na srdeční práci, čímž se prohlubuje „circulus vitiosus“ kardio-renálního selhání. Je známo, že většina nemocných s akutně dekompenzovaným srdečním selháním má současně určitý stupeň renální dysfunkce; více než 60 % z nich trpí chronickým onemocněním ledvin (CKD) (3). Role ledviny v patogenezi chronického srdečního selhání U 40 % pacientů v pokročilých fázích srdečního selhání nacházíme sníženou GF (glomerulární filtraci). Změny přítomné u pacientů s chronickým srdečním selháním jsou velmi komplexní. Dochází k pozvolnému poklesu glomerulární filtrace a ke snížení schopnosti ledvin eliminovat katecholaminy. Současně dochází k aktivaci neurohumorálních systémů (renin– angiotenzin–aldosteron), aldosteron se podílí na fibrotizaci renálního parenchymu, což vede k endoteliální dysfunkci a poškození tubulárních buněk. Z důvodu nadprodukce aldosteronu dochází ke zvýšené reabsorpci sodíku v proximálním tubulu, která dále zhoršuje objemové přetížení. Snížená renální funkce má kromě toho ale taktéž přímé dopady na strukturu a funkci srdce. Již v časných stadiích chronického onemocnění ledvin dochází k rozvoji hypertrofie levé komory jako adaptační odpovědi na chronické objemové a tlakové přetížení. Tento proces však postupně vede k poruše diastolické i systolické funkce. Hypertrofie levé komory je nezávislým prediktorem kardiovaskulární mortality. V terminálním stadiu onemocnění ledvin (ESRD) se na poškození myokardu podílí i aktivace subklinického zánětu (jsou vyšší koncentrace interleukin-6 a dalších prozánětlivých cytokinů), dále je zvýšená aktivace T-lymfocytů a makrofágů, které podporují apoptózu kardiomyocytů a další fibrotickou přestavbu myokardu. To se odráží na dalších strukturálních změnách, jako např. další progrese hypertrofie myokardu, snížení kapilární denzity a tím porucha perfuze, kalcifikace cév a srdečních chlopní. Tyto změny jsou důvodem zhoršení systolické i diastolické funkce. Inhibitory SGLT2 Jak již uvedeno výše, inhibitory SGLT2 (glifloziny) ovlivňují tubuloglomerulární zpětnou vazbu, vedou k vazokonstrikci aferentní arterioly a současně inhibují sodíko-protonový výměník v proximálním tubulu. Zvýšená koncentrace sodíku v oblasti makula densa přispívá ke snížení intraglomerulárního tlaku a k poklesu filtrace na úrovni jednotlivých nefronů, čímž dochází k ochraně před hyperfiltrací. Současně dochází k relativní dilataci eferentní arterioly a ke snížení glomerulární rezistence, což vede k redukci metabolického stresu ledvinné tkáně (4). Na úrovni myokardu ovlivňují tyto léky transport sodíku a vodíku a příznivě zasahují do buněčného metabolismu. Další účinky zahrnují systémové metabolické a hemodynamické změny, zmírnění mitochondriální dysfunkce a snížení oxidativního stresu. Kardiovaskulární benefity SGLT2i V poslední dekádě byla publikována řada velkých randomizovaných studií prokazujících pozitivní dopad gliflozinů na kardiovaskulární morbiditu, snížení hospitalizací pro srdeční selhání, ale taktéž ukazujících pozitivní dopad na renální funkce. Nejkomplexnější a klinicky nejrobustnější evidence pro snížení kardiovaskulární morbidity a mortality je v současnosti dostupná pro empagliflozin a dapagliflozin, zatímco u ostatních inhibitorů SGLT2 jsou data méně rozsáhlá. Obr. 1. Mechanismus renoprotektivního účinku inhibitorů SGLT2 (4) aferentní arteriola macula densa SGLT-2 glukóza Na+ Natriuréza vede ke zvýšenému přísunu sodíku k macula densa Blokuje proximální reabsorpci glukózy a sodíku TGF vede ke konstrikci aferentní arterioly ↓ intraglomerulární tlak a ↓ proteinurie
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=