HLAVNÍ TÉMA Sekundární protilátkové imunodeficience – novinky v diagnostice a léčbě | 159 / Vnitř Lék. 2026;72(3):158-164 / VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ www.casopisvnitrnilekarstvi.cz působením řady vnitřních a vnějších faktorů. Etiopatogeneticky se SAD mohou rozdělovat do několika skupin: 1) SAD spojená s onemocněním (infekce, malignity), 2) iatrogenní (imunosuprese, cytostatika), 3) spojené se ztrátami bílkovin (nefrotický syndrom, exsudativní enteropatie, těžké popáleninové stavy nebo závažná atopická dermatitida), 4) vzniklé působením vnějších faktorů (malnutrice, radiační záření) (5) (Obr. 1). Defektní tvorba protilátek ale může být doprovázena také porušenou funkcí dalších složek imunitního systému, ať již v rámci samotného základního onemocnění, nebo následné terapie. U chronické lymfocytární leukemie (CLL) nebo mnohočetného myelomu (MM) bylo popsáno snížení počtu, narušení vývoje či efektorových funkcí u řady buněčných subpopulací jako T lymfocyty, NK nebo dendritické buňky (Obr. 2). Tyto změny obvykle podporují protizánětlivé prostředí a růst nádoru, zároveň významně prohlubují imunodeficit a náchylnost k infekcím (6, 7). Řada těchto změn má i důležitý prognostický význam. Infekční komplikace jsou přítomné až u 80 % všech pacientů s CLL, významně přispívají k mortalitě (50–60 % úmrtí u pacientů s CLL souvisí s infekcemi). Zatímco hypogamaglobulinemie predisponuje k závažným respiračním infekcím způsobeným opouzdřenými bakteriemi, jako je Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae či Haemophilus influenzae. Bakteriální infekce respiračního traktu se rozvíjejí především u pacientů léčených B-depleční (anti-CD20) terapií. Riziko závažných bakteriálních infekcí dále zvyšují i deficity v systému komplementu. Defekt minimálně jedné složky komplementu byl popsán u většiny pacientů v pozdní fázi onemocnění. Vzhledem k tomu, že anti-CD20 depleční léčby je u pacientů s CLL obvykle podávána v režimech s dalšími chemoterapeutiky, může být klinický obraz komplikován i jinými infekcemi. Septické stavy a závažné mykotické infekce byly popsány hlavně u pacientů s neutropenií (8). Rozvoj neutropenie byl popsán u pacientů léčených například alkylačními činidly (chlorambucil, bendamustin), purinovými analogy (fludarabin, kladribin), inhibitory Brutonovy tyrozinkinázy (ibrutinib, akalabrutinib), ale také u pacientů s anti-CD20 depleční terapií. V případě B depleční terapie k rozvoji neutropenie může dojít i s odstupem několika měsíců od zahájení léčby. Těžké virové infekce způsobené herpetickými viry (VZV, CMV, EBV) a infekce Pneumocystis jiroveci pak souvisí především se závažnými lymfopeniemi (anti-CD52 monoklonální protilátka alemtuzumab) (9). Z dlouhodobého hlediska musíme zvažovat i rozvoj trvalého orgánového postižení, jako jsou bronchiektázie nebo chronická obstrukční plicní nemoc v důsledku recidivujících respiračních infekcí, které jsou pro sekundární protilátkové imunodeficity typické. Věk, dávka a délka trvání léčby, přítomnost dalších komorbidit byly nejvýznamnějšími rizikovými faktory spojenými s těmito komplikacemi (10–12). Diagnostika a léčba sekundárních imunodeficiencí je proto obrovskou výzvou. Tento přehledný článek si klade za cíl shrnout nejvýznamnější pokrok v této oblasti. Diagnostika Nezbytným krokem v diagnostice SAD je anamnéza. Aktivně pátráme po známkách významných infekcích. Spíše než frekvence nás zajímá jejich charakter, respektive závažnost a původce (oportunní patogeny). K tomuto účelu můžeme využít také 10 varovných znaků primárních Hematologické poruchy NARUŠENÁ TVORBA PROTILÁTEK Terapie zasahující B lymfocyty Ostatní polékové Jiné formy Chronická lymfocytární leukemie Akutní a chronická myeloidní leukemie Lymfomy Myelom Myelodysplastický syndrom Amyloidóza Anti-CD20 (rituximab, okrelizumab, ofatunumab…) Anti-CD22 (epratuzumab) Anti-CD19 (blinatumumab, anti-CDI 9 CAR T cells) Anti-CD52 (alemtuzumab) Anti-CD38 (danatumumab, isaluximab) Anti-BAFF (belimumab) Kortikosteroidy Alkylační činidla (cyklofosfamid, chlorambucil, melfalan) Purinová analoga (azathioprin, fludarabin) Ostatní imunosupresiva (mykofenolát, methotrexát, sulfasalazin) Antiepileptika (fenytoin, karbamazepin, valproát, lamotrigin) Antipsychotika (chlorpromazin, klozapin) Transplantace hematopoietických kmenových buněk Transplantace solidních orgánů Malnutrice HIV infekce ZTRÁTA PROTILÁTEK Poruchy lymfatického systému Jiné formy Ztráty ledvinami (nefrotický syndrom) Ztráty zažívacím traktem (idiopatické střevní záněty, exsudativní enteropatie, celiakie…) Ztráty kůží (popáleniny, atopická dermatitida) Chylothorax Plazmaferéza Peritoneální dialýza Obr. 1. Diferenciální diagnostika sekundárních protilátkových imunodeficitů s narušenou tvorbou protilátek nebo spojené se ztrátami
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=