HLAVNÍ TÉMA Co je nového v doporučeních ESC 2025 pro léčbu chlopenních vad? 94 | VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ / Vnitř Lék. 2026;72(2):92-96 / www.casopisvnitrnilekarstvi.cz zpřesněna, s přísnějšími prahovými hodnotami pro rozměry a funkci levé komory. Doporučení také nově používají indexaci těchto hodnot. A tak end-systolický rozměr levé komory (LVESDi) > 22 mm/m², end-systolický objem levé komory (LVESVi) > 45 ml/m² nebo ejekční frakce (LVEF) ≤ 55 % mohou být zvážena jako indikační kritérium k operaci u pacientů s nízkým operačním rizikem. Kromě toho by měla být v expertních centrech zvážena plastika aortální chlopně, pokud se očekávají trvalé výsledky. Novinkou je zvážení možnosti TAVI (indikace třídy IIb) u symptomatických inoperabilních pacientů s vhodnou anatomií, čímž se rozšířila možnost katetrizačního řešení i za hranice stenózy. Je ale nutné poznamenat, že TAVI bioprotézy používané k léčbě AS v tomto případě nejsou vhodné (off-label použití), za této situace se užívají speciální TAVI bioprotézy (např. JenaValve). Mitrální chlopeň Primární mitrální regurgitace Současná doporučení upřednostňují plastiku mitrální chlopně jako metodu volby u většiny pacientů s významnou mitrální regurgitací (MR) a vhodnou anatomií, pokud lze očekávat trvalý efekt operace. Tato chirurgická metoda by měla být prováděna v expertních centrech. Nejdůležitější aktualizace se ale týká posunu indikačních kritérií, a sice časnější intervence. Chirurgický výkon se nyní doporučuje nejen u asymptomatických pacientů s nízkým operačním rizikem, pokud mají EF < 60 % a endsystolický rozměr LK ≥ 40 mm, ale i u asymptomatických pacientů s nízkým rizikem a bez dysfunkce levé komory, pokud jsou přítomny alespoň tři další kritéria z uvedených, a sice: fibrilace síní, plicní hypertenze, významné zvětšení levé síně nebo souběžná trikuspidální regurgitace (TR). Tato změna odráží proaktivnější přístup zaměřený na prevenci ireverzibilní remodelace síní a komor. Doporučení dále zdůrazňuje význam minimálně invazivního chirurgického přístupu v expertních centrech, který vede ke zkrácení doby rekonvalescence těchto pacientů. Nová doporučení posouvají také indikační kritéria pro transkatetrální edge-to-edge repair (TEER) (13, 14) do třídy IIa („měla by být zvážena“) u symptomatických pacientů s primární mitrální regurgitací, vysokým chirurgickým rizikem a vhodnou anatomií za předpokladu, že očekávaný výsledek je srovnatelný s chirurgickým zákrokem. Sekundární mitrální regurgitace Zde doporučení kladou důraz na rozlišení dvou fenotypů: sekundární komorovou mitrální regurgitaci a sekundární síňovou mitrální regurgitaci, přičemž každý fenotyp má specifické léčebné postupy. Komorová SMR Pro komorovou SMR je nejvýznamnější aktualizací přehodnocení doporučení léčby TEER na třídu I. Platí pro pacienty s ejekční frakcí levé komory < 50 % a příznivou anatomií mitrální chlopně, u kterých přetrvává významná MR i přes optimalizovanou medikamentózní terapii srdečního selhání a případnou resynchronizaci. Současné důkazy této léčby pocházejí z více studií a jejich metaanalýzy. Chirurgická léčba zůstává alternativou pro vybranou skupinu pacientů. U pacientů s komorovou SMR bez relevantní koronární nemoci jsou indikace k izolované operaci mitrální chlopně omezené vzhledem k procedurálním rizikům a absenci prokázaného přínosu pro mortalitu. U pacientů s těžkou ischemickou komorovou SMR a současnou koronární nemocí vyžadující koronární revaskularizaci se doporučuje operace mitrální chlopně v době CABG, pokud pacient nemá vysoké operační riziko a/nebo nekomplexní koronární anatomii vhodnou pro PCI. Síňová SMR U významné síňové SMR se doporučuje chirurgický zákrok na mitrální chlopni v kombinaci s ablací fibrilace síní a uzávěrem ouška levé síně, pokud přetrvává významná MR i přes optimální léčbu a pacient má vhodnou anatomii a dobrou funkci komor. TEER je vyhrazena pro pacienty, u kterých přetrvávají symptomy i po optimalizaci medikamentózní a antiarytmické léčby a nejsou vhodní pro chirurgický zákrok. Velký důraz je kladen na pečlivý výběr pacientů a je zdůrazněna nutnost komplexního multimodálního zobrazování a diskuze v rámci kardiologického týmu. Tab. 1. Shrnutí nejvýznamnějších změn v aktuálních doporučeních pro léčbu chlopenních vad Typ vady Aktualizace Aortální stenóza 1. časnější intervence u asymptomatické těžké AS; 2. posun věkové hranice indikace k TAVI nyní ≥ 70 let (bylo ≥ 75). Aortální regurgitace TAVI nyní možná u neoperovatelné těžké AR; přísnější indikační kritéria; doporučuje se plastika chlopně. Primární mitrální regurgitace Časnější operace u asymptomatických pacientů s rizikovými faktory; minimálně invazivní chirurgie je uznávána. Sekundární mitrální regurgitace TEER třídy IA u ventrikulární SMR; atriální SMR chirurgický zákrok / TEER. Mitrální stenóza (MAC) TMVI zavedena u vysoce rizikových pacientů v expertních centrech. Trikuspidální regurgitace 1. posílení indikace souběžné plastiky trikuspidální chlopně při výkonu na levém srdci; 2. formálně schválen TEER (IIa A). Kombinované léze Explicitně stanované hodnoty pro smíšenou středně těžkou AS + AR (symptomatickou a asymptomatickou). Koronární nemoc CCTA se doporučuje u pacientů s nízkým rizikem; invazivní angiografie je vyhrazena pro případy s vysokým rizikem nebo SMR. Protézy/OAC VKA celoživotní pro mechanické protézy (IA); doporučena samoléčba INR; upřesněna možnost přidání ASA. Antitrombotika TAVI Standardní monoterapie antiagregačními léky; DAPT se nedoporučuje; pravidla pro DOAC jsou upřesněna. Model péče Strukturované sítě center pro chlopenní vady, povinnost kardiologického týmu; rozhodování zaměřené na pacienta. AS – aortální stenóza; AR – aortální regurgitace; TAVI – transkatetrální implantace aortální chlopně; SMR – sekundární mitrální regurgitace; TEER – Transcatheter Edge- -to-Edge Repair mitrální chlopně (MitraClip), trikuspidální chlopně (TriClip); CCTA – CT koronarografie; OAC – orální antikoagulační léčba; VKA – vitamin K antagonista; DAPT – duální protidestičková léčba; DOAC (direct oral anticoagulants) – přímá perorální antikoagulancia
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=