538 | VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ / Vnitř Lék. 2025;71(8):535-541 / www.casopisvnitrnilekarstvi.cz DOBRÁ RADA Proč může být vhodné u pacientů s chronickým onemocněním ledvin nahradit rosuvastatin atorvastatinen? GFR < 0,5 ml/s je pak maximální bezpečná dávka snížena na 10 mg (11). V klinické praxi se ovšem setkáváme se situacemi, kdy tato skutečnost není respektována. Riziko rhabdomyolýzy je u rosuvastatinu vyšší u pacientů s přítomným CKD oproti těm bez CKD. Taktéž vykazoval rosuvastatin vyšší riziko rhabdomyolýzy ve srovnání s atorvastatinem (12). Zdá se, že kromě rizika rhabdomyolýzy vykazuje rosuvastatin ve vyšších dávkách také přímou toxicitu na tubulární buňky (13). Ve srovnání s atorvastatinem byl rosuvastatin spojen se zvýšeným rizikem hematurie, proteinurie a konečného stadia CKD s nutností náhrady funkce ledvin (14). Oporu pro superioritu atorvastatinu nad rosuvastatinem najdeme i ve výsledcích studií PLANET I a II u diabetiků i nediabetiků s proteinurií, kde rosuvastatin měl vliv na pokles GFR a nárůst proteinurie, zatímco atorvastatin GFR zlepšoval a proteinurii neovlivnil (15). U atorvastatinu prokázala post-hoc analýza 6 dvojitě zaslepených randomizovaných studií zlepšení funkce ledvin v čase v závislosti na dávce (80 mg vs. 10 mg vs. placebo), a tím se rovněž významně snížilo kardiovaskulární riziko (16). Co se týče používání statinů perioperačně, jistě by se v rámci redukce výskytu fatálních kardiovaskulárních příhod mělo pokračovat v zavedené terapii statinem při kardiochirurgických i nekardiochirurgických výkonech. Zahájení statinové léčby nárazově před operací nemusí být vhodné zejména u pacientů s preexistujícím CKD vzhledem k riziku AKI. Evropské směrnice k perioperační medikaci pacientů před kardiochirurgickými výkony dospělých pacientů z roku 2024 nedoporučují zahajovat léčbu statiny krátce před plánovanou kardiochirurgickou operací právě z důvodu rizika rozvoje AKI (17–19). Statiny a lékové interakce U statinů je třeba brát v potaz lékové interakce. Atorvastatin je metabolizován jaterním izoenzymem CYP3A4, a doporučuje se tak opatrnost a redukce jeho dávky např. v kombinaci s makrolidovými a azolovými antibiotiky, nondihydropyridinovými blokátory kalciových kanálů nebo amiodaronem. Při kombinaci s cyklosporinem A by se neměla překročit denní dávka 10 mg atorvastatinu (11). U simvastatinu se uvádí největší riziko myopatií obecně a u CKD jej lze podávat do maximální dávky 80 mg jednou denně až do GFR > 0,16 ml/s, při poklesu pod tuto hranici (odpovídá GFR, pod kterou se zahajují metody náhrady funkce ledvin) se nemá překračovat dávka 40 mg. Rosuvastatin má významně méně lékových interakcí než atorvastatin i simvastatin. Pro riziko myopatií se rosuvastatin nesmí kombinovat s cyklosporinem A (1, 11). Analýza výsledků Při hodnocení studovaného malého souboru pacientů nelze přehlédnout, že hned 7 pacientů z 11 (tedy téměř 64 %) s diagnózou rhabdomyolýzy mělo ve své medikaci rosuvastatin, a celkem v 5 případech to bylo v adjustaci na funkci ledvin v dávce vyšší než doporučované. Jeden pacient prodělal rhabdomyolýzu dvakrát, jelikož prvně na ni nebylo bohužel pomýšleno. Jiné statiny než rosuvastatin v tomto malém souboru užívány nebyly. Vyvolávající faktory rhabdomyolýzy se často nejevily jednoznačně. Ve většině případů se spíše jednalo o jejich kumulaci a vesměs šlo o pestré zastoupení napříč různými skupinami etiologickch faktorů. Náhrada funkce ledvin byla potřeba celkem v 8 z 12 případů, jeden pacient zemřel a dva pacienti s pokročilou CKD zůstali v chronickém hemodiafiltračním programu. Pokud bylo přistoupeno k náhradě funkce ledvin, s výjimkou zemřelého pacienta trvala doba hospitalizace minimálně 18 dnů. Pozorování je v souladu s literaturou, kde za předpokladu včasného zahájení forsírované diurézy u rhabdomyolýzy může být stav zvládnut konzervativně (7). K diagnóze rhabdomyolýzy často napomohlo izolované zvýšení transamináz v panelu jaterních testů (typicky AST více než ALT), jelikož rutinně se CK a myoglobin na příjmových ambulancích nemocnic neodebírají. Vzhledem k horší dostupnosti laboratorního stanovení byl myoglobin použit v rámci diferenciální diagnostiky pouze u dvou pacientů. Při rhabdomyolýze dochází také ke zvýšení sérových troponinů, zejména u starších pacientů. Lze to pozorovat i ve sledovaném souboru pacientů, kde byl ve čtyřech případech nabírán troponin I, a to spíše k vyloučení akutního koronárního syndromu. Podle izraelské studie prováděné ovšem na pacientech bez poklesu GFR a s dobrou funkcí levé komory srdeční nemusí elevované troponiny I nebo T mít původ z poškozených rhabdomyocytů, ale naopak se může jednat o infarkt myokardu II. typu. Elevace troponinů při rhabdomyolýze byla asociována s vyšší mortalitou bez ohledu na funkci ledvin a levé srdeční komory, na základě čehož autoři studie doporučují při rhabdomyolýze monitorovat hladiny troponinů v rámci stratifikace rizik, a v případě elevace zvážit intenzivnější sledování a důslednější management v péči Tab. 2. Parametry rhabdomyolýzy pacientů z tabulky 1 číslo pacienta CK ALT AST myoglobin troponin I 1. 56,94 µkat/l 2,46 µkat/l 1,03 µkat/l neměřen neměřen 2. neměřena 9,28 µkat/ll 10,21 µkat/ neměřen neměřen 3. 28,28 µkat/l 5,23 µkat/l 20,15 µkat/l neměřen 27 913 ng/l 4. neměřena peak 8,76 µkat/l peak 21,59 µkat/l neměřen peak 7 318 ng/l 5. neměřitelně vysoká 9,62 µkat/l 32,66 µkat/l neměřen neměřen 6. neměřitelně vysoká 7,48 µkat/l 44,71 µkat/l neměřen neměřen 7. neměřena 1,75 µkat/l 8,85 µkat/l neměřen neměřen 8. 398,41 µkat/l 10,78 µkat/l 44,42 µkat/l neměřen 257 ng/l 9. neměřitelně vysoká 15,27 µkat/l 35,61 µkat/l neměřen neměřen 10. nezměřena nesignifikantní nesignifikantní 1042 µg/l neměřen 11. nezměřena 7,11 µkat/l 13,31 µkat/l neměřen neměřen 11. CK 233,91 µkat/l 5,06 µkat/l 10,18 µkat/l neměřitelně vysoký 176 ng/l ALT – alaninaminotrasnferáza, AST – aspartátaminotransferáza, CK – kreatinkináza
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=