HLAVNÍ TÉMA Duální efekt ketoanalog esenciálních aminokyselin a inhibitorů SGLT2 receptorů u seniorů s chronickým onemocněním ledvin: tříleté klinické sledování 436 | VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ / Vnitř Lék. 2025;71(7):432-440 / www.casopisvnitrnilekarstvi.cz spektrum především esenciálních aminokyselin. Pro metabolické využití, ale i z digesčních důvodů, je potřeba podávat KA spolu s NBD (po jídle či s jídlem). Vzhledem k prokázanému metabolickému i kardiorenálnímu efektu inhibitorů receptoru SGLT2 se jeví jako velmi výhodná kombinace s ketoanalogy, která byla velmi dobře tolerována. Diskuze U seniorů je třeba počítat s tím, že příčina renální insuficience má velmi často kombinovanou víceorgánovou etiologii a úprava funkce jednoho orgánu může vést ke zlepšení funkce orgánů dalších a naopak, zhoršení se promítá i do zhoršení funkce ledvin. Renální nedostatečnost je u pacientů se srdečním selháním častá a má i negativní prognostický význam (16, 17). Výskyt kardiorenálního syndromu v populaci stoupá. Je to dáno stárnutím populace, kdy u starších jedinců je výskyt srdečních chorob a chronického onemocnění ledvin častější. Dále se díky pokrokům v léčbě kardiovaskulárních onemocnění, zejména akutních koronárních syndromů, hypertenze a nemocných s diabetes mellitus, stále více polymorbidních pacientů dostává do stadia pokročilých orgánových poškození s vysokým rizikem rozvoje kardiorenálního syndromu. Přesná prevalence a incidence kardiorenálního syndromu však není známa. Některé práce ukázaly, že až 30 % jedinců s akutním srdečním selháním má významné snížení ledvinných funkcí (18). Chronické onemocnění ledvin (CKD) představuje významný nezávislý rizikový faktor kardiovaskulárních chorob. Kardiorenální spojení se manifestuje prostřednictvím srdeční hypertrofie a akcelerované aterosklerózy. Kromě společných patofyziologických mechanismů, jako je anémie, oxidativní stres, zánět, porušený kalciofosfátový metabolismus, inzulinová rezistence, porušený metabolismus lipidů, přispívá ke kardiálnímu poškození u nemocných s CKD zřejmě přímé působení některých uremických toxinů. Některé práce ukázaly přímý vliv uremického séra na snížení kontraktility a narušení relaxace kardiomyocytů, tedy poškození jak systolické, tak diastolické srdeční funkce (19). U pacientů s chronickým srdečním selháním mělo významně sníženou glomerulární filtraci (< 30 ml/min/m2) až 39 % nemocných ve funkční třídě NYHA (New York Heart Classification) IV a až 31 % jedinců ve funkční třídě NYHA III. Onemocnění ledvin je u nemocných s diabetem časté. Z hlediska závažnosti stojí na prvním místě diabetická nefropatie. Velmi časté jsou i komplikace způsobené cévními změnami souvisejícími s hypertenzí a častou aterosklerózou (makroangiopatie). Významné jsou i infekce ledvin a močových cest. Závažnost chronického selhání ledvin u diabetiků je zřejmá i z toho, že podíl diabetiků z celkového počtu dialyzovaných nemocných činí v ČR již více než 40 %, a toto procento dále stoupá se zvyšujícím se věkem nemocných (20). Mechanismus renálního účinku inhibitorů SGLT2 receptoru – gliflozinů Základním mechanismem účinku gliflozinů je inhibice transportu glukózy z primární moče do buněk proximálního tubulu, který se děje prostřednictvím transportéru SGLT2, lokalizovaného v S1 segmentu proximálního tubulu ledvin. Působením inhibitorů SGLT2 dochází k inhibici reabsorpce glukózy v proximálním tubulu s navozením glykosurie, doprovázené současně natriurézou a osmotickou diurézou. Efekt je nezávislý na účinku inzulinu a není spojen se zvýšeným rizikem hypoglykemie. Účinnost gliflozinů na snížení glykemie je proporcionální k úrovni glomerulární filtrace, s klesajícím farmakodynamickým účinkem u pacientů se středním stupněm renální dysfunkce (eGF 0,5–1,0 ml/s/1,73 m2) a se ztrátou antidiabetického účinku při eGF < 0,5 ml/s/1,73 m2 (21). Naproti tomu efekty gliflozinů vázané na natriurézu jsou zachovány ve všech stadiích renální insuficience. Zahrnují účinky na tradiční rizikové faktory KV onemocnění – tj. na pokles krevního tlaku, tělesné hmotnosti a urikemie. U diabetiků 2. typu je jejich podávání spojováno s poklesem systolického krevního tlaku o 3–5 mm Hg a diastolického tlaku o 1–2 mm Hg, bez ovlivnění již užívanou přidruženou antihypertenzní medikací. Účinek na redukci tělesné hmotnosti začíná po 3 dnech od zahájení léčby pravděpodobně v důsledku zvýšení diurézy a mírné redukce plazmatického objemu. Hlavní renoprotektivní účinek gliflozinů je založen na obnovení tubuloglomerulárního feedbacku – autoregulační zpětné vazby, při které je za fyziologických podmínek GF navzdory malým výkyvům Tab. 2. Doporučené složení modifikovaných nízkobílkovinných diet u seniorů se sníženou funkcí ledvin stadia CKD 3b–4 (s ohledem na předpokládanou redukci svalové hmoty a nižší metabolické využití proteinů, příjem bílkovin neklesá pod 0,8 g/kg TH/den) Dieta při sérovém kreatininu 150–200 µmol/l Dieta při sérovém kreatininu 200–350 µmol/l Dieta při sérovém kreatininu 350–450 µmol/l 0,8 g bílkoviny/kg/den (50 % bílkoviny s vysokou biologickou hodnotou) 0,8 g bílkoviny/kg/den (50–70 % vysoce kvalitního proteinu) 0,8 g bílkovin/kg/den (50–70 % vysoce kvalitního proteinu) 135–140 kJ/kg/den 135–140 kJ/kg/den 135–140 kJ/kg/den příjem fosfátů 1–1,2 g/den (33–40 mmol) příjem fosfátů do 1 g/den (33 mmol) fosfáty do 1 g/den (33 mmol) příjem kalcia s ohledem na aktuální hladiny 0,5–1 g příjem kalcia 0,5–1 g, podle aktuálních kalcemií 1–1,5 g kalcia (včetně Ca v ketoanalogách), podle aktuální kalcemie příjem natria 80–100 mmol/den, omezujeme při kardiální insuficienci, otocích a hypertenzi příjem Na 80–100 mmol (bilance příjem–výdej) příjem Na 80–100 mmol (bilance příjem–výdej) 55–65 mmol kalia (dle aktuální kalemie a hodnot exkrece kalia) 55–65 mmol kalia (dle aktuální kalemie a hodnot exkrece kalia) 55–65 mmol kalia (dle aktuální kalemie a hodnot exkrece kalia) příjem tekutin volný podle diurézy příjem tekutin podle vodní a elektrolytové bilance tekutiny volně podle bilance ketoanaloga esenciálních aminokyselin v dávce kolem 0,1 g/kg/den (nejčastěji 6–10 tbl./den, podávat spolu s jídlem, případně ihned po jídle), ev. enterální výživa v renální formuli 100 ml/den ketoanaloga esenciálních aminokyselin v dávce kolem 0,1 g/kg/den (nejčastěji 6–10 tbl./den, podávat spolu s jídlem, případně ihned po jídle), ev. enterální výživa v renální formuli 100 ml/den ketoanaloga esenciálních aminokyselin v dávce kolem 0,1 g/kg/den (nejčastěji 6–10 tbl./den, podávat spolu s jídlem, případně ihned po jídle), ev. enterální výživa v renální formuli 100ml/den
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=