HLAVNÍ TÉMA Duální efekt ketoanalog esenciálních aminokyselin a inhibitorů SGLT2 receptorů u seniorů s chronickým onemocněním ledvin: tříleté klinické sledování 434 | VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ / Vnitř Lék. 2025;71(7):432-440 / www.casopisvnitrnilekarstvi.cz zkušenosti s podáváním ketoanalog; z inhibitorů SGLT2 receptoru byl podáván dapagliflozin (u diabetiků) či empagliflozin (při postižení kardiálním), vždy 10 mg 1× denně (15). Metodika Metodika a soubor nemocných Po dobu 36 měsíců jsme sledovali celkem 42 pacientů ve věkové skupině 65–80 roků s chronickým onemocněním ledvin (CKD) ve stadiu 3b–4 a současným postižením kardiálním či diabetem. Dle našich zkušeností jsme využili model standardní dlouhodobé metabolické studie s limitovaným příjmem proteinů na 0,8 g/kg TH a den doplněnou dávkou ketoanalog esenciálních aminokyselin (KA) 0,1 g/kg TH/den. U 22 pacientů byla současně podávána standardní dávka inhibitoru SGLT2 receptoru, a to 10 mg dapagliflozinu u 11 pacientů či 10 mg empagliflozinu též u 11 pacientů (skupina I). Kontrolní soubor tvořilo 20 nemocných při standardní léčbě ketoanalogy (skupina II) s odpovídajícími hodnotami renální funkce i metabolických parametrů. Studie byla designována jako prospektivní randomizovaná metabolická studie. Randomizace byla standardní počítačovou metodou. Statistické hodnocení této studie bylo provedeno standardními metodami s přihlédnutím k předchozí multicentrické metabolické studii, především nepárovým t-testem (Mann-Whitney rank-sum) neparametrický test. Výsledky tohoto dlouhodobého metabolického sledování budou srovnány i s výsledky mezinárodní metabolické studie CEKAD (2). Celkové statistické hodnocení získaných výsledků bude provedeno párovým a dvouvýběrový t-testem, chí-kvadrát testem a Fisherovým testem. Výsledky byly vyjádřeny v hodnotách průměrů ± SD, statistická signifikance p < 0,05, NS = nesignifikantní závislost. Dlouhodobý dietní program byl připraven dle individuální nutriční tolerance za základě výpočtu tabulkových hodnot živin s laboratorní kontrolou odpadů minerálů a dusíku urey dle upraveného výpočtu pro dusíkovou bilanci dle známé Maroniho rovnice. Všichni pacienti byli podrobně poučeni o průběhu sledování a podepsali v souladu s Helsinskou deklarací informovaný souhlas. Doba sledování každého pacienta činila 36 měsíců a individuální kontrola byla v pravidelných dvouměsíčních intervalech včetně kontroly laboratorních parametrů, a to za podmínek ambulantního poliklinického sledování (CODUM, s. r. o., poliklinika Praha 4 Modřany, Soukalova 3355) v časovém horizontu 1. 1. 2020 – 31. 5. 2025. Studii zahájilo celkem 42 pacientů (22 ve skupině I (při zahájení označena Ia a při ukončení Ib) a 20 ve skupině II (při zahájení skupina IIa a při ukončení IIb), kteří byli postupně zařazováni. Všichni byli po stránce interní kompenzováni a schopni i ochotni k dlouhodobé konzervativní léčbě CKD. Vzhledem k víceorgánovému postižení (ICHS, hypertenze, diabetes, ICH DK, varixy DK, CHOPN) bylo pokračováno ve stávající léčbě, která byla dle aktuální potřeby upravována (diuretika, antihypertenziva, kardiotonika, antidiabetika, vazotonika či vazodilatancia, bronchodilatancia). Současně byly dle aktuálních hladin doplňovány preparáty Ca a aktivního vitaminu D. Nebyly podávány standardní P vazače vzhledem k efektu ketoanalog na Ca–P metabolismus a hladinu PTH. Studii za uvedených podmínek dokončilo celkem 38 pacientů: Důvodem předčasného ukončení studie bylo zhoršení funkce jiných orgánových systémů, především kardiovaskulární etiologie (1× IM, 1× CMP, 1× maligní Tu GIT). Jeden nemocný ze skup. I při zhoršení kardiální kompenzace s pokračující progresí renální insuficience zahájil pravidelnou hemodialyzační léčbu ve 3. roce sledování. Všichni pacienti měli individuálně modifikovanou standardní nízkobílkovinnou dietu obsahující 0,8 g proteinu/kg TH/den s deklarovaným energetickým příjmem 135–140 kJ/kg TH/den. Vzhledem k věkovým kritériím s předpokládaným úbytkem svalové a kostní hmoty nebyl výpočet příjmu proteinu adjustován na optimální TH, ani snižován pod bílkovinné minimum 0,8 g/kg TH a den. Doporučené složení diety zohledňovalo též individuální mastikační a digesční limity jednotlivých nemocných. Složení diety respektovalo poměr živočišné vs. rostlinné bílkoviny v poměru 1 : 1 a byla současně hodnocena i adherence k dietě. Současně byly sledovány základní antropometrické parametry (TH, BMI, svalová hmota, kaliper a síla stisku ruky hand grip). Všem pacientům byla doporučena pravidelná pohybová aerobní aktivita formou chůze či odpovídající aktivity (rotoped, míč, posilovací cviky HK i DK na místě) alespoň 1 hodinu denně, a to v souladu s jejich fyzickými možnostmi. Při každé kontrole byly zkontrolovány dodržované dietní parametry včetně odhadu příjmu bílkovin z výpočtu odpadů močoviny v moči/24 hod. a odpadů fosfátů, ale i Na a K ke kontrole jak příjmu kuchyňské soli v dietě, tak z možného rizika zvýšených ztrát při podávání diuretik, což souhrnně sloužilo i k hodnocení kompliance. Pro přepočet vyloučeného množství urey v moči na příjem bílkovin či aminokyselin je nutno vědět, že z 1 g bílkovin vzniká kolem 5,5 mmol urey a 80 % vytvořené urey se vylučuje močí. K prakticky snadno dosažitelným indikátorům intenzity proteinového metabolismu patří výpočet množství metabolizovaného (a za předpokladu vyrovnané metabolické bilance i přijatého) proteinu na podkladě množství urey vyloučené do moči v mmol za 24 hodin dle vzorce: (Uurea. V) 0,25 (za předpokladu, že se fekálně vylučuje u těchto nemocných kolem 0,031 g N/kg/den). Výsledky Vybrané laboratorní parametry studie jsou přehledně shrnuty v tabulce 1. Studii úspěšně dokončilo ze 42 zahajujících celkem 38 pacientů, z toho 20 ve skupině I a 18 ve skupině II. Během sledovaného údobí byla velmi dobrá adherence k podávané NBD s KA i celková kompliance. Současné podávání inhibitorů SGLT2 receptoru ve skupině I bylo velmi dobře tolerováno. Většina pacientů prováděla dle svých možností doporučenou pravidelnou pohybovou aerobní aktivitu (nejčastěji formou chůze, často i s pomocí druhé osoby). Jak ukazuje tabulka 1, neprokázali jsme významnější rozdíly mezi oběma sledovanými skupinami ve výpočtových i měřených hodnotách glomerulární filtrace (GF) pomocí clearance kreatininu (CKD-EPI, CKDMDRD a Ckr se sběrem moči) na začátku sledování (skup. Ia a IIa) ani na konci sledovaného období (skup. Ib vs. skup. IIb) a během 36měsíčního sledování se renální funkce signifikantně nezhoršila. Jednotlivé přechodné zhoršení funkce bylo vyvoláno zhoršením kardiální kompenzace (kardiorenální syndrom) většinou s nutností léčby diuretiky. Po kardi-
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=