Vnitřní lékařství 2025 ROČNÍK 71 5 ISSN 0042-773X (print) / ISSN 1801-7592 (on-line) ČASOPIS ČESKÉ INTERNISTICKÉ SPOLEČNOSTI A SLOVENSKEJ INTERNISTICKEJ SPOLOČNOSTI Indexováno v: EMBASE: Excerpta Medica | SCOPUS | MEDLINE | Index Medicus | Bibliographia medica Čechoslovaca | Bibliographia medica Slovaca | Index Copernicus International | Chemical Abstracts | INIS Atomindex PŮVODNÍ PRÁCE Inzulin glargin v kontextu současné farmakoterapie diabetu mellitu 2. typu PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Umělá inteligence v primární péči: Od redukce dimenzionality po klinické rozhodování a časovou úsporu Transthyretinová kardiomyopatie – přehled problematiky v roce 2025 Osteoporóza – prevence, diagnostika a léčba Venous excess ultrasound a co vše zatím (ne)víme Monitorování koncentrace kyslíku s využitím Internetu věcí během pandemie covidu-19 KAZUISTIKY Úplná atrioventrikulární blokáda jako projev lymeské karditidy DOBRÁ RADA Jak správně interpretovat výsledky lipidového profilu Spojili jsme síly Interní medicína pro praxi a Vnitřní lékařství pod jednou hlavičkou www.casopisvnitrnilekarstvi.cz
Butyrát hraje zásadní úlohu ve výživě epiteliálních buněk střeva, udržování pH střevního obsahu a v neposlední řadě může také také ovlivňovat regulaci, proliferaci, diferenciaci a apoptózu střevních buněk. Molekula butyrátu se skládá ze tří atomů uhlíku a zbytku kyseliny karboxylové. Hlavními producenty butyrátu ve střevě jsou bakterie druhu Faecalibacterium prausnitzi nebo Eubacterium rectale. Protinádorové působení butyrátu Schopnost butyrátu podporovat proliferaci normálních buněk a u nádorových indukovat diferenciaci či apoptózu je nazývána butyrátovým paradoxem (Lupton 2004). Předpokladem pro správný účinek butyrátu je jeho dostatečný příjem. Ten se uskutečňuje skrze specializované transportéry. Jeden z nich, SLC5A8, byl popsán jako nádorový supresorový gen, jehož exprese je potlačena až u 60 % nádorů (Li et al. 2003). Butyrát reguluje buněčné procesy spojené s odbouráváním volných radikálů. Mechanizmus, který by za tuto regulaci mohl být zodpovědný, je butyrátem kontrolována zvýšená exprese detoxikačních enzymů, mezi které patří glutationS-transferáza. Díky tomu může butyrát chránit buňky před poškozením DNA reaktivními kyslíkovými metabolity, zejména H2O2 (Hamer et al. 2008). Butyrát tak může sloužit i jako primární chemoprevence (Scheppach and Weiler 2004). Protizánětlivé působení butyrátu Butyrát ovlivňuje také transkripci genů pro některé cytokiny, včetně genů pro komponenty signálních drah zapojených do procesu zánětu. Dochází k inhibici aktivace signální dráhy NF-κβ, produkce interferonu γ a zvýšení exprese receptoru aktivovaného peroxizomovými proliferátory γ (PPARγ) (Hamer et al. 2008, Fung et al. 2012). Tyto vlastnosti předurčují butyrát pro využití v léčbě zánětlivého onemocnění střeva (Van Immerseel et al. 2010). Disbióza v těchto onemocněních hraje velkou roli, protože bylo prokázáno, že pacienti s ulcerózní kolitidou mají výrazně snížený výskyt butyrát produkujících bakterií Roseburia inulinivorans a Faecalibacterium prausnitzii (Machiels et al. 2014). Butyrát zřejmě hraje svoji úlohu i ve zmírňování příznaků atopického ekzému. Vědci charakterizovali mikrobiom u 6-ti měsíčních dětí, které trpěly tímto onemocněním. Závažnost postižení ekzémem nepřímo korelovala s mikrobiální diverzitou a s množstvím bakterií produkujících butyrát. Vliv na obezitu, inzulinovou rezistenci a kardiovaskulární onemocnění Je známým faktem, že strava bohatá na vlákninu pomáhá chránit před obezitou a rezistencí na inzulín. V nedávné metagenomické studii vědci zjistili, že obézní lidé mají výrazně snížený počet bakterií produkujících butyrát (Qin et al. 2012). Diabetes I. je spjat s velmi nízkým věkem nástupu onemocnění. Ještě před tím však dochází k vytvoření autoprotilátek proti β buňkám Langerhansových ostrůvků pankreatu, které produkují inzulin. Dětem ve věku 6 měsíců byl analyzován střevní mikrobiom a rozdělení dětí podle těchto výsledků odhalilo propojení mezi stravou, mikrobiomem a vývojem autoprotilátek. Jedna skupina dětí vykazovala velký výskyt bakterií rodu Akkermansia a méně Bacterioides. Druhá skupina kojenců, u které převažovaly bakterie rodu Bacterioides, byla charakteristická brzkým zavedením bez mléčné stravy, zvýšeným rizikem vytvoření autoprotilátek proti β buňkám Langerhansových ostrůvků pankreatu a zároveň nižším výskytem genů pro produkci butyrátu. Na základě těchto výsledků vytvořili vědci hypotézu, že butyrát má ochranou funkci před vývojem autoprotilátek proti β buňkám Langerhansových ostrůvků pankreatu a tím pádem i před rozvinutím diabetu I. (Endesfelder et al. 2016). Vliv butyrátu na dědičná onemocnění Butyrát byl vyhodnocen jako potenciální přístup v léčbě cystické fibrózy (Zeitlin 2000). Zdá se, že exprese funkčního chloridového transportéru CFTR (cystic fibrosis transmembrane conductance regulator) může být znovu obnovena pomocí butyrátu. Proces zatím není plně objasněn, ale zřejmě zahrnuje modulaci transkripční hladiny a správné poskládání CRFT proteinu (Zeitlin 2000). Na X chromozom vázaná adrenoleukodystrofie je porucha lipidového metabolizmu, projevující akumulací nevětvených mastných kyselin s velmi dlouhým řetězcem. Její příčinou je mutace ABCD1 genu pro lipidový transportér. Inhibitory HDAC, jako butyrát, snižují oxidativní poškození tkáně a navíc, jsou schopné kompenzovat nedostatek funkčního ABCD2 u pacientů s tímto onemocněním (Berger et al. 2010). Antimikrobiální aktivita butyrátu Butyrát podporuje těsná spojení střevního epitelu a tím pomáhá zajišťovat bariérovou funkci střeva v obraně před patogeny (Plöger et al. 2012). Neuroprotektivní efekt butyrátu Butyrát má dlouhodobý přínos při ischemickém poškození a zřejmě proto najde uplatnění v léčbě cévní mozkové příhody. Preklinická studie ukazuje, že léčba butyrátem stimuluje proliferaci, migraci a diferenciaci buněk u potkanů vystavených permanentní cerebrální ischemii (Kim, Leeds and Chuang 2009). Butyrát má velmi silný neuroprotektivní efekt u transgenního myšího modelu Huntingtonovy choroby a zdá se tedy být velmi slibným terapeutickým přístupem v léčbě tohoto onemocnění. Mutantní Huntingtnův protein reaguje s transkripčními faktory, což vede ke snížené acetylaci histonů. Podávání phenylbutyrátu při prvním nástupu symptomů onemocnění vede ke zmírnění atrofie neuronů a prodloužení života transgenních myší (Gardian et al. 2005). Další zajímavý efekt butyrátu je jeho vliv na paměť. Blokování aktivity HDAC ovlivňuje synaptickou plasticitu a paměť, což naznačuje, že HDAC mohou sloužit k návratu chromatinu do represivního stavu a mohou umlčovat transkripci potřebnou pro tvorbu dlouhodobé paměti. HDAC mohou sloužit jako zásadní supresorové geny pro paměť a inhibitory HDAC, jako butyrát, mohou pomoci generovat mnohem trvalejší formy dlouhodobé paměti, což otevírá zcela nový terapeutický potenciál butyrátu (Vecsey et al. 2007). ČISTÁ OPTIMALIZOVANÁ FORMA BUTYRÁTU V ENTEROSOLVENTNÍ ÚPRAVĚ protinádorové působení vliv na obezitu vliv na kardiovaskulární onemocnění vliv na inzulinovou rezistenci antimikrobiální aktivita protizánětlivé působení www.faveaplus.cz Text je určen pro odbornou veřejnost.
EDITORIAL Umělá inteligence v interní medicíně – nová éra klinické praxe | 271 / Vnitř Lék. 2025;71(5):271-272 / VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ www.casopisvnitrnilekarstvi.cz Umělá inteligence v interní medicíně – nová éra klinické praxe Vážené kolegyně, vážení kolegové, dokážete si představit, že pomáháte vyvíjet umělou inteligenci, aniž byste o tom věděli? U mě to tehdy začalo docela nenápadně. Když jsem před třinácti lety odjížděl na půlroční stáž do Calgary, netušil jsem, že budu zakreslovat oblasti mozku na CT snímcích pro trénování nástroje umělé inteligence. V té době jsem o AI neměl ani ponětí – věnoval jsem se neurologii a zobrazovacím metodám u pacientů s cévními mozkovými příhodami. Vedoucí laboratoře mě tehdy požádal, abych po zaškolení označoval určité anatomické struktury mozku na snímcích. Až později jsem si uvědomil, že aktivně přispívám k vývoju jednoho z prvních AI nástrojů, který dnes patří mezi světové lídry v oblasti zobrazení akutních cévních mozkových příhod. Tato cesta od roku 2012 do současnosti názorně ilustruje dynamiku technologického rozvoje v oblasti umělé inteligence. Procesy, které dříve trvaly více než dekádu, dnes mohou být realizovány v řádu měsíců. Právě tato akcelerace vývoje nás nutí k systematickému zamyšlení nad dopady AI na naši klinickou praxi. Současný stav implementace AI v českém zdravotnictví Při srovnání s předními světovými centry, jako je například klinika Mayo s více než tisícem implementovaných AI aplikací, může působit naše současných deset nástrojů ve Fakultní nemocnici Ostrava skromně. Považuji však za důležité zdůraznit, že všechny nástroje, které v současnosti využíváme, jsou klinicky validované a prokazatelně přínosné pro pacienty. Přehled využívaných nástrojů podle oborů Neurologie 2 nástroje pro hodnocení CT snímků u pacientů s podezřením na cévní mozkovou příhodu 2 nástroje pro analýzu magnetické rezonance mozku u pacientů s roztroušenou sklerózou Radiologie AI pro hodnocení rentgenových snímků hrudníku a kostí Screeningová vyšetření Nástroj pro mamografický screening Nástroj pro vyšetření magnetickou rezonancí prostaty v rámci screeningu karcinomu prostaty Všechny zmíněné systémy představují certifikované zdravotnické prostředky, které jsou rutinně používány v klinické praxi. Testování jazykových modelů Současně testujeme možnosti využití běžných jazykových modelů, jako jsou GPT (od OpenAI) nebo Claude (od Anthropic), převážně pro administrativní účely, přičemž výsledky jsou povzbudivé. Zároveň nás velice láká testování MAI Diagnostic Orchestrator (od Microsoft): MAIDxO představuje průlomový systém umělé inteligence, který funguje jako virtuální lékařský tým specialistů a v testech dosáhl 80% přesnosti diagnóz oproti pouhým 20 % u zkušených lékařů. Tento orchestrovaný přístup kombinuje bayesovské myšlení s optimalizací nákladů a může běžet i na mobilních zařízeních, což z něj do budoucna činí ideální nástroj pro podporu diagnostiky v ordinacích i v terénu. Potenciál AI v interní medicíně Interní medicína je obor charakteristický nutností integrace komplexních klinických dat z různých zdrojů – anamnézy, fyzikálního vyšetření, laboratorních výsledků a zobrazovacích metod. AI nástroje mohou v tomto procesu poskytovat významnou podporu. Uvažme například pacienta s febrilním stavem nejasné etiologie, elevací zánětlivých parametrů a komplexní anamnézou. AI systém dokáže analyzovat všechna dostupná klinická data, korelovat je s rozsáhlou databází podobných případů a navrhnout diferenciální diagnostiku seřazenou podle pravděpodobnosti. Je třeba zdůraznit, že konečné klinické rozhodnutí vždy zůstává v kompetenci lékaře, AI však může výrazně urychlit diagnostický proces a upozornit na méně obvyklé diagnostické možnosti. Další významnou oblastí je administrativa a dokumentace. AI může automatizovat tvorbu lékařských zpráv, provádět kontrolu lékových interakcí a upozorňovat na potenciálně nevhodné kombinace medikace. Tím se uvolňuje čas lékaře pro přímou péči o pacienty, což je v současné době nedostatkových zdrojů obzvláště cenné. Překážky implementace Jednou z největších současných bariér je kvalita a standardizace zdravotnické dokumentace. AI nástroje vyžadují strukturovaná a kvalitní data pro optimální fungování. Zavedení elektronického receptu představovalo významný krok správným směrem, avšak potřebujeme pokračovat ve standardizaci celé zdravotnické dokumentace. Po dokončení této standardizace bude možné implementovat AI systémy schopné například kontrolovat propouštěcí zprávy, vyhodnocovat vhodnost farmakoterapie pro konkrétního pacienta nebo navrhovat optimální termíny kontrolních vyšetření. Současně musíme řešit etické aspekty implementace AI. Známe případy, kdy byl algoritmus pro detekci melanomu natrénován převážně na kavkazské populaci, což vedlo k problémům při diagnostice u pa-
PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Umělá inteligence v interní medicíně – nová éra klinické praxe 272 | VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ / Vnitř Lék. 2025;71(5):271-272 / www.casopisvnitrnilekarstvi.cz cientů s tmavší pigmentací kůže. Ač se v této oblasti dosáhlo pokroku, podobná rizika perzistují a vyžadují naši kontinuální pozornost. Česká společnost pro umělou inteligenci a inovativní digitální technologie v medicíně S vědomím rostoucího významu AI v medicíně jsme v roce 2024 iniciovali založení České společnosti pro umělou inteligenci a inovativní digitální technologie v medicíně (ČSAIM) pod záštitou České lékařské společnosti Jana Evangelisty Purkyně. Primárním cílem této odborné společnosti je vytvoření efektivní komunikační platformy mezi zdravotníky, technologickými inovátory a regulačními orgány. Mise naší společnosti spočívá v aktivní podpoře, rozvoji a kultivaci prostředí pro bezpečné a efektivní využívání umělé inteligence a inovativních digitálních technologií v českém zdravotnictví. Naší vizí je stát se respektovaným odborným garantem a klíčovým partnerem v oblasti implementace AI a digitálních inovací do českého zdravotnictví. Strategické aktivity ČSAIM zahrnují čtyři hlavní oblasti Expertní podpora – poskytujeme odborná stanoviska Ministerstvu zdravotnictví ČR a regulačním orgánům, participujeme na tvorbě legislativy a národních strategií v oblasti AI v medicíně. Vzdělávání a osvěta – organizujeme odborné konference, workshopy a vzdělávací programy zaměřené na zvyšování digitální gramotnosti zdravotníků. Současně se věnujeme edukaci pacientů a široké veřejnosti. Podpora inovací – facilitujeme spolupráci mezi zdravotnickými zařízeními a technologickými start-upy, poskytujeme konzultace v oblasti MDR certifikace a compliance s EU AI Act. Standardizace – vytváříme doporučené postupy pro implementaci AI technologií v medicíně a koordinujeme pilotní projekty. Výbor ČSAIM tvoří multidisciplinární tým odborníků z rozličných medicínských specializací, technologických oborů i právní oblasti. Mezi místopředsedy patří prof. MUDr. Julius Špičák, CSc. (gastroenterologie, IKEM), doc. MUDr. David Zogala, Ph.D. (nukleární medicína, VFN Praha), prof. MUDr. Robert Mikulík, Ph.D. (neurologie, FNUSA), JUDr. Radek Policar (legislativa, MZ ČR), doc. Ing. Daniel Schwarz, Ph.D. (kybernetická bezpečnost) a prof. Ing. Radek Martinek, Ph.D. (implementace a vývoj, VŠB-TUO). Vzdělávací iniciativy Zvláštní pozornost věnujeme vzdělávání v oblasti AI. Na Lékařské fakultě Ostravské univerzity jsme založili Katedru umělé inteligence, digitalizace a inovativních technologií, kde systematicky vzdělávame studenty čtvrtých až šestých ročníků o možnostech a rizicích AI v medicíně, legislativních aspektech a praktických aplikacích současně dostupných nástrojů. V letošním roce jsme uspořádali největší vzdělávací seminář na toto téma pod záštitou ministrů zdravotnictví České republiky a Slovenska. Online účast zaznamenalo více než 400 studentů ze všech českých a slovenských lékařských fakult, což potvrzuje vysoký zájem o tuto problematiku mezi budoucími lékaři. Jsem přesvědčen, že systematické vzdělávání v oblasti digitálních technologií a kyberbezpečnosti by mělo být implementováno již na úrovni základního školství, neboť tyto kompetence budou nezbytné pro profesní uplatnění budoucích generací zdravotníků. Perspektivy rozvoje V nejbližších letech očekávám významný rozvoj AI nástrojů specificky navržených pro potřeby interní medicíny. Předpokládám vytvoření integrovaných systémů umožňujících analýzu rentgenových snímků, echokardiografických záznamů, laboratorních výsledků či EKG na jednotné platformě. Tyto nástroje budou generovat komentované reporty založené na aktuálních klinických doporučeních a budou vollständig integrovány s nemocničními informačními systémy a PACS. V oblasti preventivní medicíny, která představuje klíčový pilíř interní medicíny, umožní AI časnou identifikaci pacientů s vysokým rizikem rozvoje diabetes mellitus, kardiovaskulárních onemocnění nebo malignit prostřednictvím analýzy komplexních kombinací genetických faktorů, životního stylu a klinických parametrů. Zachování lidského rozměru medicíny Je nezbytné zdůraznit, že AI představuje podpůrný nástroj, nikoli náhradu klinického úsudku lékaře. Studie prokazují, že pacienti často vnímají komunikaci s AI systémy jako méně uspokojivou ve srovnání s lidskou interakcí. Empatie, klinická intuice a komunikační dovednosti zůstávají nezastupitelnými lidskými vlastnostmi, které žádná technologie nemůže plnohodnotně reprodukovat. Připomínám si testování „robotického lékaře“ na UCLA v roce 2016 – systému složeného z mobilní obrazovky umožňující vzdálenou komunikaci s primářem. Pacienti tento přístup vnímali negativně, což potvrzuje důležitost zachování osobního kontaktu v lékařské praxi. Závěr Umělá inteligence nepochybně představuje významnou příležitost pro zkvalitnění péče v oboru interní medicína. Současně však přináší nové výzvy, které vyžadují systematický a odpovědný přístup. ČSAIM se zavazuje poskytovat odborné vedení v této oblasti – pomáhat lékařům v orientaci v rychle se vyvíjejícím technologickém prostředí, prosazovat bezpečnou implementaci AI nástrojů a zajišťovat, aby tyto technologie skutečně sloužily pacientům i zdravotníkům. Vyzývám všechny kolegy z oboru interní medicíny k aktivní participaci na diskusi o budoucnosti AI v našem oboru. Pouze společným úsilím můžeme zajistit, aby technologická evoluce v medicíně vedla ke zkvalitnění péče o naše pacienty. V tomto čísle časopisu najdete články věnované konkrétním aplikacím AI v interní medicíně. Doufám, že vám poskytnou praktické informace o současných možnostech využití těchto technologií v klinické praxi a inspirují vás k dalšímu zájmu o tuto dynamicky se rozvíjející oblast. doc. MUDr. Ondřej Volný, Ph.D., FESO Předseda České společnosti pro umělou inteligenci a inovativní digitální technologie v medicíně (CSAIM) ČLS JEP Neurolog, Fakultní nemocnice Ostrava Proděkan pro vědu a výzkum, Lékařská fakulta Ostravské univerzity
| 273 www.casopisvnitrnilekarstvi.cz VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ OBSAH Obsah EDITORIAL / EDITORIAL Umělá inteligence v interní medicíně – nová éra klinické praxe OndřejVolný-----------------------------------------------------271 PŮVODNÍ PRÁCE / ORIGINAL ARTICLES Inzulin glargin v kontextu současné farmakoterapie diabetu mellitu 2. typu The role of insuline glargine in the context of current pharmacotherapy of type 2 diabetes – real life data Denisa Janíčková Žďárská, Praveen Raj, Rahul Kapur, Zbynek Schroner, Robert Bém - - - - - - - - - - ------ 275 Myostatin a irisin v predikci outcome pacientů se systémovým zánětlivým stavem Myostatin and irisin in predicting the outcomes of patients with systemic inflammation Otakar Pšenička, Zuzana Kršáková, Jarmila Křížová PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY / REVIEW ARTICLES Umělá inteligence v primární péči: Od redukce dimenzionality po klinické rozhodování a časovou úsporu Artificial intelligence in primary care: From dimensionality reduction to clinical decision‑making and time efficiency MichalMačák-- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- ------------------- 284 Transthyretinová kardiomyopatie – přehled problematiky v roce 2025 Transthyretin cardiac cmyloidosis – overview of the issue in 2025 MilošKubánek---------------------------------------------------- 289 Osteoporóza – prevence, diagnostika a léčba Osteoporosis – prevention, diagnosis and treatment Jana Tomasová Studýnková - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - ---------------- 295 Venous excess ultrasound a co vše zatím (ne)víme Venous excess ultrasound – what we (don’t) know so far Adam Koudelka, Michaela Habánová, Ondřej Ludka - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - ------------ 306 Monitorování koncentrace kyslíku s využitím Internetu věcí během pandemie covidu-19 Monitoring oxygen concentration using the internet of things during the COVID-19 pandemic Jan Velička, Martin Pieš, Ján Hrubovčák, Petr Jelínek, Tomáš Mimra, Radovan Hájovský - - - - - - - - - - - - - - 312 Postavení bronchoskopie v diagnostice solitárních plicních uzlů v roce 2025 The role of bronchoscopy in the diagnosis of solitary pulmonary nodules in 2025 Jiří Votruba Možnosti nutriční podpory v domácím prostředí Options for artificial nutrition in a home setting Michal Šenkyřík, Petr Wohl a Pracovní skupina pro domácí parenterální výživu při Společnosti klinické výživy a metabolické péče KAZUISTIKY / CASE REPORTS Úplná atrioventrikulární blokáda jako projev lymeské karditidy Complete atrioventricular block as a manifestation of Lyme carditis IvanaČapková-- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- ------------------- 321 článek v e-verzi
274 | www.casopisvnitrnilekarstvi.cz VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ OBSAH DOBRÁ RADA / GOOD ADVICE Jak správně interpretovat výsledky lipidového profilu How to properly interpret lipid profile results VladimírSoška----------------------------------------------------326 ADVERTORIAL / ADVERTORIAL Hypomagnezemie jako nejčastější nediagnostikovaná iontová nerovnováha v klinické praxi a jak ji řešit JiříHavel-- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -------------------- 330 FARMAKOLOGICKÝ PROFIL / PHARMACOLOGICAL PROFILE Upadacitinib: Inhibitor JAK pro léčbu revmatoidní artritidy Upadacitinib: JAK inhibitor for the treatment of rheumatoid arthritis Petra Matalová ZE SPOLEČNOSTI / FROM THE SOCIETY 42. dny mladých internistů v Olomouci Jiří Vymětal Připravujeme pro diabetology 29. ledna Olomouc 12. února Plzeň 12. května Praha 2026 diabetologie pro praxi 29. 1. 2026 CENTRAL PARK FLORA OLOMOUC 4.kongres diabetologie pro praxi 12. 2. 2026 PARKHOTEL PLZEŇ 3.kongres diabetologie pro praxi 12. 5. 2026 OREA HOTEL PYRAMIDA PRAHA 1.kongres
| 275 / Vnitř Lék. 2025;71(5):275-282 / VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ www.casopisvnitrnilekarstvi.cz PŮVODNÍ PRÁCE Inzulin glargin v kontextu současné farmakoterapie diabetu mellitu 2. typu https://doi.org/10.36290/vnl.2025.053 Inzulin glargin v kontextu současné farmakoterapie diabetu mellitu 2. typu Denisa Janíčková Žďárská1, Praveen Raj2, Rahul Kapur2, Zbynek Schroner3, Robert Bém4 1Interní klinika 1. LF UK a ÚVN, Praha 2Biocon Biologics Ltd, Bangalore, India 3Lékařská fakulta, Univerzita Pavla Jozefa Šafárika v Košicích, Slovensko 4Klinika diabetologie, Institut klinické a experimentální medicíny, Praha Bazální inzulinová analoga mají v terapii diabetu mellitu 2. typu (DM2T) stále nezastupitelnou roli a jsou indikována při nedostatečné metabolické kompenzaci pacientů perorálními antidiabetiky. V multicentrické prospektivní observační studii BIGGER (Biosimilar Insulin GlarGin czEch Real-life non-interventional study) byla potvrzena účinnost biosimilárního inzulinu glarginu (Semglee) a jeho dobrý bezpečnostní profil. Cíl: Stanovení účinnosti a bezpečnosti biosimilárního inzulinu glarginu (Semglee) u dospělých pacientů s DM2T v reálné klinické praxi a zhodnocení vlivu předchozí terapie na průběh léčby. Soubor pacientů (materiál) a metoda: Byly zpracovány výsledky od 1 066 pacientů s DM2T, kteří byli indikováni k léčbě inzulinem glarginem. Soubor byl rozdělen dle typu vstupní inzulinové léčby do 4 skupin – inzulin naivní, humánní inzulin, inzulinová analoga 1. a 2. generace. Ukazatele účinnosti a bezpečnosti léčby byly hodnoceny při vstupní návštěvě a po jednom, dvou a šesti měsících léčby. Výsledky: U všech účastníků studie došlo během šesti měsíců k významné redukci HbA1c a hmotnosti. V celém souboru sledovaných došlo k poklesu průměrných hodnot HbA1c z 69,7 ± 13,16 na 59,9 ± 12,01 mmol/mol; p < 0,001. U inzulin naivních byl pokles nejvýznamnější – z 74,7 ± 12,12 na 59,9 ± 10,69 mmol/mol; p < 0,001. U nemocných s předchozí inzulinovou léčbou byla redukce – skupina humánní inzulin (z 69,4 ± 13,53 na 58,8 ± 12,52 mmol/mol; p < 0,001), inzulinová analoga 1. generace (z 67,1 ± 12,44 na 59,7 ± 12,10 mmol/mol; p < 0,001), 2. generace inzulinových analog (z 70,7 ± 13,05 na 61,7 ± 13,51 mmol/mol; p < 0,001). U pacientů s předchozí léčbou bazálními inzulinovými analogy 1. generace byly průměrné vstupní hodnoty tělesné hmotnosti významně nižší v porovnání s pacienty s předchozí léčbou bazálními inzulinovými analogy 2. generace (90,0 ± 17,39 kg vs. 95,2 ± 19,54 kg; p = 0,016). Incidence hypoglykemií byla srovnatelná s frekvencí před zahájením léčby a výskyt ketoacidóz v průběhu léčby byl vzácný. Závěr: Léčba biosimilárním inzulinem glarginem (Semglee) vedla u pacientů s DM2T k průměrnému poklesu HbA1c o 9,8 mmol/mol za 6 měsíců. Největšího zlepšení bylo dosaženo u pacientů bez předchozí inzulinoterapie. Pro zajištění dobrých výsledků léčby je klíčové včasné zahájení léčby bazálním inzulinem a následná titrace dávek. Edukace pacientů a pravidelný monitoring za účelem průběžného zhodnocení stavu vede ke zlepšení adherence pacientů a zvyšuje úspěšnost léčby. Klíčová slova: diabetes mellitus, inzulin glargin, klinická inercie, HbA1c. The role of insuline glargine in the context of current pharmacotherapy of type 2 diabetes – real life data Basal insulin analogues still play an irreplaceable role in the treatment of type 2 diabetes mellitus (T2DM) and are indicated when patients are poorly controlled with oral antidiabetic drugs. In the multicentre prospective observational BIGGER (Biosimilar Insulin GlarGin czEch Real-life non-interventional study) trial, the efficacy of biosimilar insulin glargine (Semglee) and its good safety profile were confirmed. doc. MUDr. Denisa Janíčková Žďárská, Ph.D. Interní klinika 1. LF UK a ÚVN Praha janickovazdarska.denisa@uvn.cz Cit. zkr: Vnitř Lék. 2025;71(5):275-282 Článek přijat redakcí: 12. 2. 2025 Článek přijat po recenzích: 9. 6. 2025
276 | VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ / Vnitř Lék. 2025;71(5):275-282 / www.casopisvnitrnilekarstvi.cz PŮVODNÍ PRÁCE Inzulin glargin v kontextu současné farmakoterapie diabetu mellitu 2. typu Aim: To determine the efficacy and safety of biosimilar insulin glargine (Semglee) in adult patients with T2DM in real clinical practice and to evaluate the effect of previous therapy on the course of treatment. Patient population (material) and method: Results from 1 066 patients with T2DM who were referred for treatment with insulin glargine were processed. Treatment efficacy and safety indicators were assessed at the initial visit and after one, two and six months of treatment. Results: All study participants experienced significant reductions in HbA1c and weight over the six months. The mean HbA1c values decreased from 69.7 ± 13.16 to 59.9 ± 12.01 mmol/mol; p < 0.001 in the entire study population. The decrease was most significant in the insulin naive group, from 74.7 ± 12.12 to 59.9 ± 10.69 mmol/mol; < 0.001. In patients with previous insulin treatment there was a reduction – human insulin group (from 69.4 ± 13.53 to 58.8 ± 12.52 mmol/mol; < 0,001), 1st generation insulin analogues (from 67.1 ± 12.44 to 59.7 ± 12.10 mmol/mol; < 0.001), 2nd generation insulin analogues (from 70.7 ± 13.05 to 61.7 ± 13.51 mmol/mol; <0,001). In patients with previous treatment with 1st generation basal insulin analogues, mean baseline body weight values were significantly lower compared to patients with previous treatment with 2nd generation basal insulin analogues (90.0 ± 17.39 kg vs. 95.2 ± 19.54 kg; p = 0.016). The incidence of hypoglycaemia was comparable to that before treatment and the incidence of ketoacidosis during treatment was rare. Conclusion: Treatment with the biosimilar insulin glargine (Semglee) led to a mean decrease in HbA1c of 9.8 mmol/mol over 6 months in patients with T2DM. The greatest improvement was achieved in patients with no previous insulin therapy. Early initiation of basal insulin therapy and subsequent dose titration is crucial to ensure good treatment outcomes. Patient education and regular monitoring for ongoing assessment of status leads to improved patient adherence and increases treatment success. Key words: diabetes mellitus, insulin glargine, clinical inertia, HbA1c. Úvod Diabetes mellitus 2. typu (DM2T) je chronické onemocnění, které postihuje celosvětově okolo stovky milionů obyvatel a je spojeno se značnou ekonomickou zátěží. V roce 2019 byly přímé zdravotnické náklady spojené s péčí o pacienty s DM2T vyčísleny na 760 miliard USD a s rostoucí prevalencí onemocnění se tato suma rovněž zvyšuje. Mezi rizikové faktory rozvoje DM2T patří nadváha či obezita, strava s vysokou kalorickou a nízkou nutriční hodnotou a příjem vysokého množství trans-nasycených tuků, přidaných cukrů a sodíku, malé množství fyzické aktivity a sedavý způsob života či kouření (1). DM2T je onemocnění charakterizované inzulinovou rezistencí a sníženou sekrecí inzulinu, která je následkem progresivního selhávání funkce beta-buněk pankreatu. To je příčinou abnormálních hodnot glykemie. Onemocnění je doprovázeno rozvojem komplikací, které jsou z pohledu patofyziologie děleny na makrovaskulární (např. kardiovaskulární onemocnění) a mikrovaskulární (komplikace postihující funkce ledvin, retiny či nervový systém) (2). Základem léčby jsou nefarmakologická opatření spočívající v dodržování dietního režimu a zvýšení fyzické aktivity. Současně s režimovými opatřeními se při stanovení diagnózy přistupuje k zahájení farmakologické léčby. Mezi hlavní cíle léčby DM2T patří zkvalitnění života nemocných, zajištění prevence rozvoje chronických mikrovaskulárních komplikací a minimalizace výskytu hypo- a hyperglykemie, a to prostřednictvím zlepšení a stabilizace kontroly glykemie (3). Léčebný postup má být individualizovaný a zohledňovat přidružené komorbidity, přítomnost rizikových faktorů, věk pacienta a trvání onemocnění. Nejčastěji využívanými ukazateli průběhu léčby je koncentrace HbA1c a glykemie v žilní plazmě nalačno (FPG, fasting plasma glucose) (4). V současné době je k léčbě DM2T k dispozici řada perorálních antidiabetik (PAD), přičemž lékem první volby je metformin. Pokud nedojde k dosažení požadované kompenzace stavu pacienta do šesti měsíců od zahájení léčby, přistupuje se k úpravě dávky či k přidání dalšího PAD, případně k zahájení léčby inzulinovými analogy. Zahájení inzulinoterapie u pacientů s DM2T je indikováno v případech, kdy léčba perorálními antidiabetiky nevede k uspokojivým výsledkům nebo je kontraindikována. Kritickým faktorem je včasné zahájení léčby inzulinem, které vede k efektivnějšímu dosažení cílových hodnot HbA1c (5). Po selhání léčby PAD se zpravidla přistupuje k zahájení inzulinoterapie. Bohužel je zřejmé, že tento krok je v klinické praxi oddalován v řádu měsíců až let, protože zahájení podání inzulinu je spojeno s obavami z hypoglykemických příhod, nárůstu hmotnosti a zvládání injekční aplikace (6). Další alternativou je v souladu s nejnovějšími doporučeními po selhání léčby PAD zahájení léčby GLP-1 agonisty, případně kombinace GPL-1 agonistů a inzulinu (7). Při zahájení terapie inzulinem se nejčastěji přistupuje k podání bazálního inzulinu v jedné denní dávce, a to buď v monoterapii nebo v kombinaci s PAD (8). Tím se nahrazuje bazální fyziologická sekrece inzulinu, která probíhá stabilně v průběhu celého dne a zajišťuje stabilní glykemii během lačnění. V roce 1940 byla zformulována první střednědobě působící formulace inzulinu, NPH inzulin. Jeho postupné uvolňování a prodloužený účinek je zajištěn uvolňováním z komplexu s protaminem. Záměnou jednotlivých aminokyselin v sekvenci humánního inzulinu byla vytvořena další inzulinová analoga s vylepšenými vlastnostmi (9). Současně dostupná dlouze-působící inzulinová analoga zajišťují trvalý 24hodinový účinek, mají minimální vrchol účinku, nízkou inter- a intraindividuální variabilitu a nízké riziko hypoglykemie, a vedou tak k dobré kompenzaci diabetu (10). Mezi analoga první generace je řazen inzulin glargin 100 IU/ml a inzulin detemir. Inzulin glargin je prvním dostupným dlouhodobě působícím analogem, snižuje kolísání glykemií a výskyt hypoglykemií. Vyznačuje se konstantním a pozvolným vstřebáváním. Do 2. generace bazálních inzulinových analog je řazen inzulin glargin 300 IU/ml a inzulin
| 277 / Vnitř Lék. 2025;71(5):275-282 / VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ www.casopisvnitrnilekarstvi.cz PŮVODNÍ PRÁCE Inzulin glargin v kontextu současné farmakoterapie diabetu mellitu 2. typu degludek. Tato analoga mají trvání účinku delší než 24 hodin a mají menší vrchol účinku (9). Semglee (inzulin glargin-yfgn) je dlouhodobě působící inzulin glargin schválený pro léčbu dospělých s DM2T či diabetem mellitem 1. typu (DM1T) a dětí s DM1T. Přípravek Semglee byl schválen v USA, Evropské unii, Japonsku a mnoha dalších zemích. Americký Úřad pro kontrolu potravin a léčiv (FDA) schválil přípravek Semglee dne 28. července 2021 jako první zaměnitelný biosimilární inzulin. Toto schválení znamená, že přípravek Semglee lze v lékárně nahradit jeho referenčním přípravkem Lantus (inzulin glargin), aniž by bylo třeba nového předpisu od poskytovatele zdravotní péče (11). Mezi další klíčové studie patří klinické studie INSTRIDE 1 a INSTRIDE 2, které porovnávaly přípravek Semglee s přípravkem Lantus u pacientů s DM1T a DM2T. Tyto studie potvrdily, že přípravek Semglee nemá žádné klinicky významné rozdíly oproti přípravku Lantus a prokázaly jeho non-inferioritu vůči originálnímu přípravku. Těchto studií se zúčastnil významný počet pacientů v mnoha zemích a prokázaly, že inzulin glargin společnosti Biocon je stejně účinný a bezpečný jako referenční přípravek (12). Po zahájení léčby inzulinem má zásadní vliv na úspěšnost dosažení léčebných cílů včasná intenzifikace ve formě titrace dávek. S ohledem na preference pacienta, jeho životní styl, stravování a fyzickou aktivitu je nutné najít vyhovující režim dávkování a kombinaci užívaných analog. Neúspěšné dosažení cílů léčby následkem zpožděné intenzifikace léčby je označováno jako klinická inercie. Příčiny rozvoje klinické inercie jsou multifaktoriální a spočívají ve vzájemných interakcích pacienta, poskytovatelů zdravotní péče a zdravotnického systému. Klinická inercie významně zvyšuje riziko rozvoje kardiovaskulárních a dalších komplikací spojených s DM2T (13). Cílem studie BIGGER (Biosimilar Insulin GlarGin czEch Real-life non- -interventional study) bylo stanovení účinnosti a bezpečnosti biosimilárního inzulinu glarginu (Semglee) v reálné klinické praxi a zhodnocení vlivu předchozí terapie. Metodika Studie BIGGER byla multicentrická prospektivní observační studie zaměřená na standardně léčené pacienty s diabetem mellitem v reálné klinické praxi. Byla provedena na území České republiky ve spolupráci s aktivně ordinujícími ambulantními diabetology. Všichni pacienti byli léčeni dle platných standardů a rozhodnutí lékaře o použití léčivého přípravku s obsahem biosimilárního inzulinu glarginu (Semglee) bylo učiněno nezávisle na zařazení pacienta do studie. Data byla shromážděna prostřednictvím zabezpečené webové aplikace vyplněním záznamových listů. Celková délka sledování každého pacienta byla přibližně 6 měsíců od započetí terapie přípravkem s obsahem biosimilárního inzulinu glarginu (Semglee). Sledování probíhalo v období od listopadu 2020 do února 2023. Pacienti byli zařazeni do studie při iniciální návštěvě a vybrané ukazatele účinnosti léčby byly hodnoceny při dalších návštěvách přibližně po 1, 3 a 6 měsících. Studie probíhala v souladu s českou legislativou a byla ohlášena Státnímu ústavu pro kontrolu léčiv před jejím zahájením. Výběr pacientů Do studie byli zařazeni dospělí pacienti s diagnózou DM2T, u nichž byla indikována terapie inzulinem glarginem. Kritériem pro vyřazení pacientů byla hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoliv pomocnou látku léčivého přípravku s obsahem biosimilárního inzulinu glarginu (Semglee), předpoklad špatné spolupráce pacienta či hodnoty HbA1c ≥ 100 mmol/mol. V případě non-compliance pacienta bylo sledování ukončeno. Cíle studie Primárním cílovým ukazatelem bylo hodnocení absolutní změny hladin HbA1c při následných návštěvách po zahájení terapie přípravkem s obsahem biosimilárního inzulinu glargin (Semglee) v porovnání s hodnotami při iniciální návštěvě. Jako sekundární cílové ukazatele byly dále hodnoceny změny hladin HbA1c při následných návštěvách v porovnání s hodnotami při iniciální návštěvě u pacientů s předchozí inzulinoterapií a u inzulin-naivních pacientů. Dalším sekundárním cílem studie byla změna hmotnosti pacientů, incidence hypoglykemických epizod a závažných hypoglykemických epizod vyžadujících hospitalizaci a incidence ketoacidóz vyžadujících hospitalizaci pacienta v průběhu sledování. Statistické zpracování Pro zpracování shromážděných dat byly využity deskriptivní statistické ukazatele. U kategoriálních proměnných byly zpracovávány absolutní a relativní četnosti. U číselných charakteristik byl sledován počet platných pozorování, minimum, průměr, medián, maximum a směrodatná odchylka (SD). Při posuzování vývoje sledovaných charakteristik u jednotlivých účastníků studie byla využita metoda párového t-testu, kde byla na základě individuálních diferencí konstruována hodnotu testového kritéria t. Hladina významnosti využívaná pro testování souvislostí proměnných byla ve všech případech 0,05. Výsledky Studie se zúčastnilo 1066 pacientů. Pacienti byli léčeni na 88 různých pracovištích ambulantních diabetologů. Mezi sledovanými pacienty bylo 52,6 % mužů a 47,4 % žen. Průměrný věk účastníků studie byl 67,2 let (rozmezí 18–93 let) a více než polovina z celkového počtu pacientů byla ve věkovém rozmezí 60–74 let. S ohledem na hmotnost pacientů byla více než polovina všech účastníků studie obézních (53,4 %) a třetina účastníků měla nadváhu (33,2 %). Průměrná doba od diagnózy diabetu byla u účastníků studie 13,1 roku. S ohledem na závažné stavy související s diabetem, 79,9 % kohorty neprodělalo v posledních 12 měsících před zahájením studie klinicky významnou hypoglykemii a 97,2 % účastníků neprodělalo v tomto období hypoglykemii vyžadující hospitalizaci. Rovněž výskyt ketoacidózy byl v průběhu 12 měsíců před zahájením studie raritní a 99,4 % účastníků tento stav neprodělalo. Mezi nejčastěji uváděné komplikace diabetu mezi účastníky studie patřila diabetická neuropatie (28,2 % účastníků), nefropatie (25,5 % účastníků) a retinopatie (21,1 % účastníků).
278 | VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ / Vnitř Lék. 2025;71(5):275-282 / www.casopisvnitrnilekarstvi.cz PŮVODNÍ PRÁCE Inzulin glargin v kontextu současné farmakoterapie diabetu mellitu 2. typu Předchozí terapie Z kohorty pacientů bylo 25,9 % pacientů inzulin naivních, tedy takových, kteří v předchozí léčbě nebyli léčeni žádnou formou podání inzulinu. Více než polovina pacientů (53,9 %) byla v předchozí léčbě léčena bazálním inzulinem 1. generace, tedy inzulinem detemirem či glarginem (100 U/ml). Zbývající část pacientů byla v rámci předchozí terapie léčena humánním inzulinem (7,15 %) či analogy bazálního inzulinu 2. generace (13 %). V souladu s platnými klinickými postupy byli pacienti rovněž léčeni PAD. Dávkování ani typ užívaných PAD nebyly v rámci studie monitorovány. Kompenzace diabetu U všech pacientů došlo v důsledku zahájení terapie biosimilárním inzulinem glarginem (Semglee) ke snížení hodnot HbA1c a předchozí terapie měla na dynamiku poklesu hodnot zřetelný vliv (Obr. 1). Nejvyšší hodnoty HbA1c při iniciální návštěvě byly pozorovány u inzulin naivních pacientů a ve skupině pacientů, kteří byli před zahájením léčby léčeni jiným bazálním inzulinem 1. generace byl pokles nejméně výrazný. Hodnoty FPG byly při iniciální návštěvě nejvyšší u inzulin-naivních pacientů (Tab. 1). U pacientů s předchozí inzulinoterapií bazálními inzuliny 1. či 2. generace byly průměrné hodnoty FPG totožné. Vliv terapie na hmotnost pacientů Při vstupní návštěvě a v průběhu léčby byl patrný vliv předchozí terapie na změnu tělesné hmotnosti (Obr. 2). Hmotnost pacientů při vstupní prohlídce byla významně nižší u pacientů s předchozí léčbou inzulinovými analogy první generace v porovnání s pacienty užívajícími analoga druhé generace. Zároveň byl u této skupiny pacientů pokles hmotnosti nejvíce zřetelný (průměrně o 1,2 kg za 6 měsíců). Mírný pokles (průměrně o 0,9 kg) tělesné hmotnosti během sledování byl pozorován u všech pacientů. Změna denní dávky v průběhu sledování V průběhu studie došlo k postupnému navýšení dávky biosimilárního inzulinu glarginu (Semglee), a to průměrně o 4,2 IU během 6 měsíců (Obr. 3). S ohledem na předchozí terapii byla nejnižší iniciální dávka u inzulin-naivních pacientů. U těchto pacientů byla také dávka v průběhu studie nejvíce navýšena. Nejvyšší průměrné zahajovací dávky biosimilárního inzulinu glarginu (Semglee) byly podány pacientům s předchozí terapií analogy 2. generace a v průběhu studie došlo pouze k minimálnímu navýšení dávek (průměrně o 1,2 IU). Ve skupině pacientů s předchozí léčbou analogy 1. generace byla dávka v průběhu studie navýšena průměrně o 2,8 IU. Bezpečnost léčby V rámci sledování uvedlo celkem 179 pacientů výskyt hypoglykemické epizody v období jednoho roku před zahájením studie (Tab. 2). Po měsíci od zahájení terapie pak byla hypoglykemie reportována celkem 41 pacienty, v období mezi druhou a třetí návštěvou se vyskytla u 43 pacientů a v období mezi 3 až 6 měsíci sledování se vyskytla u 40 pacientů. Celkem 23 pacientů uvedlo v období jednoho roku před zahájením studie výskyt hypoglykemie vyžadující následnou 0,0 10,0 20,0 30,0 40,0 50,0 60,0 70,0 80,0 90,0 100,0 celkem inzulin-naivní humánní inzulin analoga 1. generace analoga 2. generace HbA1c (mmol/mol) Předchozí léčba vstupní 1. měsíc 3. měsíc 6. měsíc p < 0,0011 p< 0,0011 p< 0,0011 p< 0,0011 p< 0,0011 Obr. 1. Hodnoty HbA1c (mmol/mol) u pacientů v průběhu léčby biosimilárním inzulinem glarginem (Semglee) podle typu předchozí terapie (u inzulin- -naivních pacientů, u pacientů léčených humánním inzulinem či bazálními analogy 1. nebo 2. generace) 1p-hodnota se vztahuje k porovnání vstupních hodnot s hodnotou po 6 měsících léčby Tab. 1. Hodnoty glykemie nalačno při vstupní návštěvě u pacientů podle typu předchozí terapie Celkem Inzulin-naivní Humánní inzulin Analoga bazálního inzulinu 1. gen. Analoga bazálního inzulinu 2. gen. p-value Průměr 10,0 11,9 9,2 9,3 9,3 0,005 Max. 107 107 16 102 17
| 279 / Vnitř Lék. 2025;71(5):275-282 / VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ www.casopisvnitrnilekarstvi.cz PŮVODNÍ PRÁCE Inzulin glargin v kontextu současné farmakoterapie diabetu mellitu 2. typu 91,3 91,0 90,6 90,4 91,6 91,4 91,3 90,6 93,4 92,7 92,2 93,2 90 89,6 89,1 88,8 95,2 94,9 94,6 94,5 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 0 1 3 6 Hmotnost (kg) Trvání léčby (měsíc) Celkem inzulin-naivní humánní inzulin analoga 1. generace analoga 2. generace p = 0,0161 p = 0,0111 p = 0,0131 p = 0,0061 Obr. 2. Tělesná hmotnost (kg) pacientů v průběhu léčby biosimilárním inzulinem glarginem (Semglee) podle typu předchozí terapie (u inzulin-naivních pacientů, u pacientů léčených humánním inzulinem či bazálními analogy 1. nebo 2. generace) 1p-hodnota se vztahuje k porovnání hodnot podle předchozí léčby v daném měsíci 0 10 20 30 40 50 60 0 1 3 6 Denní dávka (IU) Trvání léčby (měsíc) Celkem inzulin-naivní humánní inzulin analoga 1. generace analoga 2. generace p < 0,0011 p < 0,0011 p < 0,0011 p < 0,0011 Obr. 3. Denní dávka (IU) biosimilárního inzulinu glarginu (Semglee) v průběhu léčby podle typu předchozí terapie (u inzulin-naivních pacientů, u pacientů léčených humánním inzulinem či bazálními analogy 1. nebo 2. generace) 1p-hodnota se vztahuje k porovnání hodnot podle předchozí léčby v daném měsíci
280 | VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ / Vnitř Lék. 2025;71(5):275-282 / www.casopisvnitrnilekarstvi.cz PŮVODNÍ PRÁCE Inzulin glargin v kontextu současné farmakoterapie diabetu mellitu 2. typu hospitalizaci. V průběhu půlročního sledování byla hypoglykemie vyžadující hospitalizaci reportována celkem 10 pacienty. Během léčby prodělalo 5 pacientů ketoacidózu. Diskuze Studie BIGGER ověřila účinnost a bezpečnost užívání biosimilárního inzulinu glarginu (Semglee) v reálné klinické praxi u pacientů s DM2T. V průběhu léčby byl pozorován pokles hodnot HbA1c, a to jak u inzulin-naivních pacientů, tak u pacientů s předchozí léčbou inzulinovými analogy 1. a 2. generace. Vstupní hodnoty HbA1c a FBG u pacientů, kteří již byli před zahájením sledování léčeni inzulinem, byly nápadně vysoké. S ohledem na následný pokles HbA1c v průběhu studie lze usuzovat, že během předchozí léčby nebyly dávky inzulinu dostatečně titrovány a nebyla tak dosažena optimální kompenzace pacienta. Díky pravidelnému monitoringu formou ambulantních návštěv v průběhu studie pak došlo u těchto pacientů ke zlepšení hodnot HbA1c. U inzulin-naivních pacientů byl pozorován nejvýznamnější pokles hodnot HbA1c. Včasné zahájení inzulinoterapie a její adekvátní intenzifikace vede nejen ke zlepšení kontroly glykemie, ale může také přispět k zachování funkce β-buněk a zlepšit inzulinovou senzitivitu (14). K nejvyššímu navýšení denní dávky bazálního inzulinu došlo v průběhu studie u inzulin-naivních pacientů, a to v průměru o 8,6 IU, a v této skupině bylo také dosaženo největší redukce hodnot HbA1c. Část sledovaných pacientů (45,5 %) rovněž užívala i krátkodobě působící inzuliny. Nejvyšší poměr pacientů užívajících kombinaci bazálního a krátkodobě působícího inzulinu (88,7 %) byl ve skupině pacientů léčených před zahájením sledování humánním inzulinem. Dále tuto kombinaci užívalo 58,1 % pacientů ze skupiny pacientů léčených analogy 1. generace. Dávkování krátkodobého inzulinu bylo po zahájení sledování sníženo a následně došlo k navýšení (data nejsou součástí publikace). Dle současně platných doporučení má být po zahájení terapie bazálním inzulinem dávka navyšována 1–2× týdně o 2 IU, a to až do dosažení cílových hodnot FPG. Právě nedostatečné navýšení dávek je častou příčinou neúspěchu léčby. Proto je nutné pacienty opakovaně edukovat o nutnostech self-monitoringu, pravidlech úpravy dávky a pravidelně konzultovat aktuální stav pacienta (15). Pouze v případě, kdy je pacient dostatečně informován o přínosech léčby a rozumí pravidlům inzulinoterapie, může být dosažena adekvátní léčebná odpověď. Dostatečná edukace pacientů před zahájením a v průběhu léčby vede k lepší adherenci a napomáhá pacientům překonat obavy spojené s léčbou inzulinem, tedy typicky strach z injekční aplikace či obavy z hypoglykemie a z nárůstu hmotnosti (16). Překvapivě nebyl u pacientů v průběhu léčby pozorován nárůst hmotnosti, naopak byl pozorován mírný pokles, přičemž nejvyšší hmotnostní úbytky byly zaznamenány u pacientů s předchozí léčbou analogy 1. generace. Nejvýznamnější determinantou nárůstu hmotnosti po zahájení terapie bazálním inzulinem je intenzifikace léčby, tedy dosažení cílového snížení hodnot FPG a HbA1c. Lze tedy předpokládat, že po dalším navýšení dávek inzulinu by u pacientů mohlo k nárůstu hmotnosti dojít. Vhodnou kombinací vybraných antidiabetik, např. SGLT2 inhibitory či GLP-1 agonisty s bazálním inzulinem, je však možné nárůst hmotnosti minimalizovat a dosáhnout cílených hodnot HbA1c (17). Ačkoliv je terapie inzulinem glarginem spojena s mírnými hmotnostními přírůstky, vede prokazatelně ke zlepšení kontroly glykemie a je spojena s klinickými benefity. Pečlivé zhodnocení vstupního stavu pacienta za účelem stanovení individuálních terapeutických cílů inzulinoterapie může přispět k minimalizaci rizika nárůstu hmotnosti (18). Zároveň by součástí léčby měla být také příprava individualizovaného dietního plánu a nutriční poradenství (19). Incidence hypoglykemií a závažných hypoglykemií vyžadujících hospitalizaci byla v průběhu studie srovnatelná s počty případů před zahájením léčby biosimilárním inzulinem glarginem (Semglee). Výskyt ketoacidóz byl v průběhu sledování stejně jako před začátkem studie vzácný. Z výsledků metaanalýz klinických studií vyplývá, že počty hypoglykemických příhod při terapii inzulinem glarginem jsou nižší ve srovnání s NPH inzulinem a že terapie bazálními inzulinovými analogy snižuje riziko hypoglykemií, včetně nočních hypoglykemií (20). Výskyt hypoglykemie může být rovněž omezen edukací pacientů Tab. 2. Výskyt hypoglykemie v průběhu léčby podle typu předchozí terapie (% z celkového počtu pacientů reportujících hypoglykemii) Inzulin-naivní (%) Humánní inzulin (%) Analoga 1. generace (%) Analoga 2. generace (%) p-value Celkem 25,9 7,2 53,9 13,0 < 0,001 Bez hypoglykemie v době 12 měsíců před zahájením sledování 30,4 6,5 51,5 11,6 Výskyt hypoglykemie v době 12 měsíců před zahájením sledování 5,6 10,1 64,8 19,6 Bez hypoglykemie v období prvního měsíce léčby 26,5 7,2 53,6 12,7 n.s. Výskyt hypoglykemie v období prvního měsíce léčby 12,2 7,3 61,0 19,5 Bez hypoglykemie v období mezi prvním a třetím měsícem léčby 26,0 6,8 53,8 13,3 n.s. Výskyt hypoglykemie v období mezi prvním a třetím měsícem léčby 23,3 14,0 55,8 7,0 Bez hypoglykemie v období mezi třetím a šestým měsícem léčby 26,2 6,8 53,9 13,1 n.s. Výskyt hypoglykemie v období mezi třetím a šestým měsícem léčby 20,0 15,0 55,0 10,0
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=