PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Inhalačná triple terapia v liečbe bronchiálnej astmy 166 | VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ / Vnitř Lék. 2025;71(3):162-169 / www.casopisvnitrnilekarstvi.cz od kroku 4 pri častých exacerbáciách. SITT má vysokú pravdepodobnosť redukovať použitie AIR alebo SABA pri symptomatike bronchiálnej astmy (3). Liečbu teofylínmi už GINA neodporúča, ako aj perorálnu liečbu salbutamolom (v tabletách, sirupe). Na podklade výsledkov štúdie Mortimera et al. (39) GINA 2024 neodporúča perorálne podávané teofylíny a salbutamol, pretože majú pomalý nástup účinku, nedostatočne upravujú symptómy astmy v porovnaní s inhalačnými bronchodilatanciami, majú aj viac nežiaducich účinkov a neovplyvňujú zápal v dýchacích cestách, ktorý je charakteristický pre bronchiálnu astmu (3). Preto je inhalačné podanie základom liečby astmy, ktoré minimalizuje systémové účinky (3). Neodporúča sa ani nebulizácia so SABA, pretože: zvyšuje riziko vzniku ťažkých exacerbácií (návšteva a opakované návštevy na urgentných príjmoch, hospitalizácia/hospitalizácie pre astmu), zvyšuje riziko mortality pre astmu, zvyšuje riziko prenosu infekcie (aj potenciálne riziko u členov rodiny) (3). SABA podávané v tlakových aerosolových dávkovačoch, inhalátoroch (pressurised metered-dose inhaler, pMDI) a nadstavcom (spacerom) majú rýchlejší účinok a menšie riziko. Preto sa dáva do popredia MART režim už u detí nad 6 rokov (3). Pre dostatočnú kontrolu astmy je tiež dôležitý výber typu inhalátora. Preto je ideálne voliť len jeden typ inhalátora v prípade liečby viacerými inhalátormi. Ak sa volí pri liečbe astmy používanie viacerých inhalátorov, dochádza k významnejšej chybovosti pri inhalačnej technike a zvyšuje sa riziko bludného kruhu nedostatočne kontrolovanej astmy. U detí ≤ 5 rokov a starých ľudí nie sú vhodné tzv. práškové inhalátory (dry powder inhalers, DPIs), u pacientov s artritídou, postihnutím svalov je sťažená aplikácia pomocou pMDIs. Pacienti s tremorom rúk majú problém s podaním kapsulových inhalátorov. Pochopiteľne, vždy je nutné zamerať sa na opakovanú kontrolu techniky inhalácie u každého astmatika. Zároveň treba myslieť na životné prostredie, ktoré je zaťažené používanými plastovými inhalátormi, hlavne plnenými hnacím plynom (pMDI 25-násobne viac) (3). Navyše klinickými štúdiami bola zistená nielen účinnosť, ale aj bezpečnosť LAMA v inhalačnej triple terapii v detskej populácii ≥ 6 rokov. Preto GINA 2024 odporúča pridať tiotropium k ICS/LABA do triple terapie aj vo veku 6 – 11 rokov a starších od kroku 4 (3). Avšak ITT ponúka kontrolovanú, minimálne symptomatickú až asymptomatickú liečbu astmy s dosiahnutím terapeutickej adherencie. Pacienti nastavení na ITT liečbu astmy nemusia často používať SABA alebo tzv. AIR/MART režim ako záchrannú liečbu, ktoré môžu mať nežiaduci vplyv na kardiovaskulárny systém. Nežiaduce účinky LAMA, anticholínergickej liečby (napr. sucho v ústach, retencia moču, hyperplázia prostaty) sú zriedkavé (40). Ani ITT v porovnaní s FDC nemá vyššiu frekvenciu nežiaducich účinkov (41, 42, 43, 44, 45). Chapman et al. odporúčali SITT jedenkrát denne v jednom inhalátore, ktorá umožňuje dosiahnuť kontrolu ťažkej astmy vysokou adherenciou, redukovaním odpadu a šetrením životného prostredia (34, 46). Už štúdie TRIMARAN a TRIGGER potvrdili priaznivý účinok SITT (30). Wechsler a Oppenheimer zhrnuli výsledky štúdií a výsledky liečby voľnej a fixnej inhalačnej triple terapie u astmatikov, pozri obrázky 2 a 3 (12). Klinické štúdie skúmajúce voľnú inhalačnútripleterapiu SITT BDP/FF/GLY vs. BDP/FF TRIMARAN (NCT02676076) + TRIGGER (NCT02676089) (52 týždňov) Dospelí pacienti, nekontrolovaná astma, podávanie stredných dávok ICS alebo vysokých dávok ICS plus LABA IND/GLY/MF vs. SAL/FLU ARGON(NCT03158311) (24 týždňov) Dospelí pacienti, symptomatická astma, podávanie stredných dávok ICS alebo vysokých dávok ICS plus LABA MF/IND/GLYvs. MF/IND IRIDIUM(NCT02571777) (52 týždňov) Dospelí pacienti, symptomatická astma, podávanie stredných dávok ICS alebo vysokých dávok ICS plus LABA FF/UMEC/VI vs. FF/VI CAPTAIN(NCT02924688) (24–52 týždňov) Dospelí pacienti, nekontrolovaná astma, podávanie ICS plus LABA Účinky liečby voľnej ITT Pľúcne funkcie Kontrola astmy Hospitalizácie Exacerbácie Užívanie OCS + ATB * * * Obr. 2. Účinok voľnej inhalačnej triple terapie astmy verzus ICS plus LABA na pľúcne funkcie a symptómy u pacientov s astmou (12) *výsledky boli štatisticky signifikantné. Pľúcne funkcie – signifikantnosť definovaná 95 % CI a P-hodnotou; exacerbácie – signifikantnosť definovaná P-hodnotou; kontrola astmy – signifikantnosť definovaná P-hodnotou) Skratky: FLU – fluticasone; ICS – inhaled corticosteroid; LABA – long-acting β2-agonist; OCS – oral corticosteroid; SAL – salmeterol; TIO – tiotropium
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=