PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Efekt dlouhodobého podávání betablokátorů u nemocných po infarktu myokardu se zachovalou ejekční frakcí levé komory 160 | VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ / Vnitř Lék. 2025;71(3):156-161 / www.casopisvnitrnilekarstvi.cz Tab. 1. Fixní kombinace inhibitoru angiotenzin konvertujícího enzymu s betablokátorem registrované v ČR k 14. 4. 2025 Perindopril-arginin + bisoprolol-fumarát COSYREL 5 mg / 5 mg COSYREL 10 mg / 5 mg COSYREL 5 mg / 10 mg COSYREL 10 mg / 10 mg Rozdíl rizika (95% Cl) v procentech Pokračování v léčbě betablokátory n = 1 852* -4 Výhodnější přerušení Výhodnější pokračování -2 0 2 4 6 8 Primární cílový ukazatel Úmrtí Infarkt myokardu Cévní mozková příhoda Hospitalizace z kardiovaskulárních příčin 2,75 % (0,04 až 5,47) 384 (21,1 %) 432 (23,8 %) 0,12 % (-1,15 až 1,39 74 (4,0 %) 76 (4,1 %) 0,12 % (-0,88 až 1,11) 44 (2,4 %) 46 (2,5 %) -0,05 % (-0,69 až 0,59) 19 (1,0 %) 18 (1,0 %) 2,33 % (-0,13 až 4,79) 307 (16,6 %) 349 (18,9 %) Přerušení léčby betablokátory n = 1 846** Předem specifikované hranice noninferiority 3 % Obr. 4. Komponenty primárního cílového ukazatele ve studii ABYSS u nemocných se zachovanou EFLK, na rozdíl od nemocných s mírně sníženou EFLK, kteří měli z léčby betablokátory prospěch. O výše zmíněné metaanalýze se velmi kriticky zmínili ve svém letošním komentáři autoři studie ABYSS (19). Poukázali na to, že většina z 24 studií byla observačních (pouze tři randomizované kontrolované studie), užívání betablokátorů v nich bylo spojeno s významným 11% snížením mortality ze všech příčin (HR 0,89; 95% CI, 0,81–0,97) ve srovnání s nepoužitím betablokátorů. Tento benefit byl výraznější u nemocných s mírně sníženou EFLK mezi 40 a 50 % (HR 0,79; 95% CI 0,69–0,91) a dříve pozorovaný u podobné podskupiny malých studií jako byla studie CAPITAL-RCT (9). Primární cílový ukazatel úmrtí při terapii betablokátory nastával navzdory hlavní zaujatosti proti betablokátorům, protože nemocní s nízkým rizikem byli přirozeně vybráni k přerušení terapie betablokátory, zatímco u nemocných s vyšším rizikem v těchto observačních studiích, což představuje 97 % populace souhrnné analýzy, byla vyšší (80%) pravděpodobnost, že budou v léčbě betablokátory pokračovat. Dodatečné analýzy byly zatemněny metodologickými nejasnostmi, především absencí individuálních údajů a posuzováním klinických událostí bez společných definic pro cílové ukazatele napříč studiemi vedoucím k vysokému riziku zkreslení. Podle autorů komentáře pouze randomizace může zabránit takové akumulaci zkreslení a heterogenitě skupin, které jsou poté srovnávány z hlediska výsledků. Autoři komentáře připomněli horší výsledky bez léčby betablokátory v podskupině hypertenzních nemocných během dodatečné subanalýzy studie ABYSS přednesené na kongresu Evropské kardiologické společnosti loni v Londýně a vliv vyšší srdeční frekvence na vyšší mortalitu nemocných s hypertenzí potvrzený už ve Framinghamské studii (20). Dalším klíčovým faktorem ovlivňujícím dlouhodobou prognózu pacientů po IM je adherence k předepisované farmakoterapii. Jednou z možností, jak adherenci k medikaci zvýšit, je podávání fixních kombinací léčiv, které snižují počet užívaných tablet a zjednodušují tak dávkovací režim. A právě fixní kombinace betablokátorů s dalšími léky podávanými v rámci sekundární prevence po IM, jako jsou především inhibitory angiotenzin konvertujícího enzymu, představuje logickou cestu ke zlepšení adherence hypertenzních nemocných po IM (Tab. 1). Tento přístup nejen, že zvyšuje pravděpodobnost dlouhodobého dodržování léčby, ale také může vést k lepší kontrole krevního tlaku a ke zlepšení dlouhodobé kardiovaskulární prognózy těchto nemocných. Závěr Na základě dosud publikovaných studií lze konstatovat, že u nemocných s IM v anamnéze a s EFLK > 40 % nebylo zjištěno, že by přerušení dlouhodobé léčby betablokátory bylo noninferioritní ke strategii založené na pokračování v léčbě betablokátory. U nemocných s arteriální hypertenzí jsou z dodatečné analýzy studie ABYSS k dispozici dokonce data o prospěšnosti pokračování v léčbě betablokátory i u nemocných bez snížené EFLK. U těchto nemocných může být podávání fixní kombinace podporující vyšší adherenci k terapii dalším faktorem pro snížení jejich celkového kardiovaskulárního rizika. Předepisování fixní kombinace betablokátorů s dalšími léky podávanými v rámci sekundární prevence po IM se proto jeví být logickým krokem. Např. fixní kombinace bisoprololu a perindoprilu, která zajišťuje kontrolu krevního tlaku a srdeční frekvence v jedné tabletě, představuje správnou volbu. Tato kombinace může být obzvláště vhodná pro hypertenzní pacienty po IM, kteří mohou mít prospěch z dlouhodobé současné blokády systému renin-angiotenzin a zvýšené aktivity sympatiku. Definitivní odpověď na otázku podávání betablokátorů u nemocných po IM a zachovalou EFLK nám snad přinesou výsledky třech výše zmíněných probíhajících randomizovaných studií. PROHLÁŠENÍ AUTORŮ: Prohlášení o původnosti: Práce je původní a nebyla publikována ani není zaslána k recenznímu řízení do jiného média. Střet zájmů: Žádný. Financování: Ne. Poděkování: N/A. Registrace v databázích: N/A. Projednání etickou komisí: N/A.
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=