PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Léčba diabetes mellitus 2. typu – aktuální pohled na jednotlivé lékové třídy a strategii jejich použití 150 | VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ / Vnitř Lék. 2025;71(3):144-151 / www.casopisvnitrnilekarstvi.cz přípravku. Dávka GLP-1 RA se upravuje automaticky, tak, jak pacient „nastavuje“ předepsané dávky bazálního inzulinu (90). Kombinovaná léčba těmito typy preparátů využívá komplementárních účinků jednotlivých léků (91–93). GLP-1 analog působí na postprandiální glukózu stimulací sekrece inzulinu, zvýšením pocitu sytosti, zpomalením vyprazdňování žaludku a inhibicí reakce na uvolňování glukagonu, zatímco bazální inzulin řeší zvýšenou glykemii nalačno především potlačením jaterní produkce glukózy a zároveň doplňuje nedostatečné množství organismem produkovaného inzulinu. Bylo prokázáno, že kombinovaná léčba těmto preparáty poskytuje účinnou léčbu glykemie s poklesem HbA1c při sníženém či stejném riziku hypoglykemie a kardiorenální protekci obvykle doprovázeném sníženou dávkou inzulinu i poklesem hmotnosti (93–99). I u těchto směsných preparátů bylo prokázáno větší snížení HbA1c ve srovnání s GLP-1 RA samotným (100–102), menší přírůstek hmotnosti, snížení dávky inzulinu a snížení frekvence hypoglykemie ve srovnání s pacienty léčenými pouze inzulinem (103–105). Duální agonista receptorů pro GLP-1/GIP Další terapeutickou látkou založenou na inkretinech a novinkou roku 2024 na našem trhu je tirzepatid. Je to duální agonista receptorů pro GLP-1/GIP (GLP-1/GIP RA) podávaný injekčně jednou týdně (106). Tirzepatid má afinitu k receptoru GIP stejnou jako nativní GIP a afinitu k receptoru GLP-1 přibližně 5× slabší než nativní GLP (107). Preparát prokazuje pozitivní účinek především na HbA1c a úbytek hmotnosti, nežádoucí účinky jsou obdobného typu jako u GLP-1 RA. Studie SURPASS-2 testující podávání tirzepatidu v dávkách 5 mg, 10 mg nebo 15 mg nebo semaglutidu v dávce 1 mg prokázala, že všechny tři dávky tirzepatidu byly efektivnější než semaglutid, pokud jde o průměrný pokles HbA1c. Kromě toho pacienti ve skupinách s tirzepatidem snížili hmotnost více než pacienti ve skupině se semaglutidem (108). Sudie SURMOUNT-1 provedená s obézními nediabetickými pacienty testovala podávání tirzepatidu jednou týdně v dávkách 5 mg, 10 mg nebo 15 mg oproti placebu po dobu 72 týdnů, včetně 20týdenního období eskalace dávky. Tirzepatid byl spojen s výrazným signifikantním snížením tělesné hmotnosti, s průměrným procentním poklesem hmotnosti v 72. týdnu -15,0 % (95% CI, -15,9–-14,2) u 5 mg, -19,5 % (95% CI, -20,4–-18,5) u 10 mg a -20,9 % (95% CI, -21,8–-19,9) u 15 mg. Průměrný pokles u placeba byl -3,1 % (95% CI, -4,3–-1,9) (106). Studie „SURMOUNT-2“ hodnotila účinnost a bezpečnost tirzepatidu ve srovnání s placebem při regulaci hmotnosti u osob žijících s obezitou a DM2T, kteří obdrželi alespoň jednu 10mg dávku tirzepatidu (n = 312), 15mg dávku tirzepatidu (n = 311) nebo placebo (n = 315). Průměrné změny tělesné hmotnosti v 72. týdnu u 10mg a 15mg tirzepatidu byly -12,8 % (SE 0,6) a -14,7 % (0,5), resp. -3,2 % (0,5), což vedlo k odhadovaným rozdílům v léčbě oproti placebu -9,6 % (95% CI -11,1–-8,1) u 10mg tirzepatidu a -11,6 % (-13,0–-10,1) u 15mg tirzepatidu (vše p < 0,0001). Zároveň došlo k signifikantnímu snížení hodnot HbA1c oproti placebu (109). Stran kardiovaskulárních dopadů preparátu studie SURPASS-1 a -2 potvrdily, že dochází k významnému snížení triglyceridů, LDL cholesterolu a VLDL cholesterolu a významnému zvýšení HDL cholesterolu. Změny triglyceridů a VLDL cholesterolu jsou větší než při léčbě semaglutidem v dávce 1,0 mg/týden. Všechny studie SURPASS prokazují snížení systolického krevního tlaku v závislosti na dávce přibližně o 5–6 mm Hg, což je výraznější pokles než u léčby semaglutidem (v průměru o 3,6 mm Hg) u studie SURPASS-2 (110). Studie SURPASS-4 testovala kardiovaskulární bezpečnost tirzepatidu vs. inzulinu glargin. Do studie byly zařazeny osoby se známým koronárním, periferním arteriálním nebo cerebrovaskulárním onemocněním nebo osoby s jejich vysokým rizikem. Ukázalo se, že tirzepatid vede k většímu a klinicky významnému snížení HbA1c než glargin a že je spojen s nižším výskytem hypoglykemie v 52. týdnu. Léčba tirzepatidem nebyla spojena s nadměrným kardiovaskulárním rizikem. Post hoc analýza údajů studie SURPASS-4 prokázala, že u jedinců léčených tirzepatidem zpomaluje pokles eGFR a hodnot poměru albumin/kreatinin (111, 112). Metaanalýza dostupných studií neprokázala zvýšené riziko nádorových onemocnění při užívání tirzepatidu (113). Schematicky je postavení této látky zobrazeno na obrázku 1. Aktuální strategie léčby DM2T Jak bylo uvedeno výše, zavedení do klinické praxe několika nových lékových skupin, především GLP-1 analog a inhibitorů SGLT2, které kromě pozitivních antihyperglykemických účinků mají i pozitivní vliv na kardiovaskulární a renální systém organismu, zároveň s rozmachem bariatrické terapie umožnilo zásadní změnu terapeutického paradigmatu. Od kaskádového typu léčby, kdy byl, většinou počínaje metforminem, postupně podáván lék za lékem v případě nedostatečné kompenzace, se posunul k větší individualizaci léčby založené zejména na kardiovaskulárním a renálním profilu pacienta i na míře jeho obezity. Zároveň se, vzhledem k riziku hypoglykemie, ustupuje od podávání SU i glinidů tam, kde je to možné. Vedle strukturované změny životního stylu tam, kde je třeba, může být vhodné začít s kombinovanou léčbou, ve které se podle situace pacienta objevuje vedle metforminu i GLP-1 analog či SGLTi, popřípadě oba preparáty. Doplnění či modifikace léčby s pomocí dalších preparátů včetně inzulinu či bariatrickou operací pak záleží na metabolické kompenzaci pacienta (1, 2). Schematicky je postup léčby zobrazen na obrázku 1. Inzulin Inzulin je podáván všem pacientům s DM1T a těm s DM2T a dalšími podtypy, kde není možná kompenzace obvyklými perorálními či injekčními přípravky). Výhodou inzulinu je vysoká hypoglykemizující účinnost, hlavním rizikem jsou hypoglykemie. Z klinického pohledu jsou k dispozici dva základní typy inzulinu – bazální, kryjící bazální potřebu inzulinu, a prandiální, kryjící potřebu inzulinu po jídle. Obvykle jsou podávány injekčně inzulinovými pery, v případě léčby pomocí inzulinové pumpy je využit pouze prandiální inzulin. Inhalační inzulin je stále ve stadiu klinických zkoušek (114–116). Prandiální inzuliny Prandiální inzuliny se obvykle podávají před hlavními jídly, dle situace i před svačinami. Pacienti v ČR mají možnost využít lidský inzulin
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=