PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Léčba diabetes mellitus 2. typu – aktuální pohled na jednotlivé lékové třídy a strategii jejich použití 148 | VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ / Vnitř Lék. 2025;71(3):144-151 / www.casopisvnitrnilekarstvi.cz Glinidy Glinidy jsou také inzulinová sekretagoga, zvyšují však uvolňování inzulinu z β-buněk stimulací odlišných receptorů než SU. Hlavními zástupci této lékové skupiny jsou repaglinid a nateglinid (46). Při použití jako monoterapie vykazují podobnou klinickou účinnost jako SU, avšak mají kratší trvání účinku, více odpovídající periodě přísunu glukózy z jídel, jsou převážně metabolizovány játry, bohužel také vedou k navýšení hmotnosti (47, 48, 49). Metaanalýza studií účinku glinidů ukázala u repaglinidu pokles HbA1c až o 2,1 % (DCCT), zatímco nateglinid zaznamenal pokles pouze o 0,2 až 0,6 % (50, 51). Hlavním nežádoucím účinkem je opět hypoglykemie. Nicméně tyto příhody jsou méně časté než u SU. Těžké hypoglykemie jsou vzácné, ale mohou se vyskytnout (50, 52). Aktuální postavení v léčbě: stejně jako u derivátů SU se od nich ustupuje a glinidy jsou odsouvány až do pozdějších linií léčby, jsou však užitečné i jako monoterapie v případě kontraindikace dalších preparátů či jejich finanční nedostupnosti s nižším rizikem hypoglykemie než SU. Inhibitory alfa-glukosidázy Polysacharidy a disacharidy podléhají ve střevě enzymatickému štěpení alfa-glukosidázou na monosacharidy. Inhibitory alfa-glukosidázy toto štěpení reverzibilně inhibují a snižují tak postprandiální hyperglykemii bez rizika hypoglykemie. Nejčastější nežádoucí účinky jsou gastrointestinální, např. bolesti břicha, plynatost a průjem, může dojít k elevaci alaninaminotransferázy (ALT) a aspartátaminotransferázy (AST) (53). Prvním lékem skupiny byla a jejím hlavním představitelem stále je akarbóza, která zaznamenala po 16 týdnech léčby snížení průměrné hladiny HbA1c cca o 5–8 % v relaci k dávce preparátu (100, 200 a 300 mg) a významně větší efekt ve srovnání s placebem (53). Případné hypoglykemie u pacientů se současnou léčbou akarbózou v kombinaci s jinými antidiabetiky by měly být zaléčeny výhradně glukózou (53). Aktuální postavení v léčbě: aktuální doporučení ADA ji neuvádí mezi hlavními lékovými skupinami, lze ji použít do léčebné kombinace. Uplatnění může nalézt např. při hypoglykemiích po bariatrických operacích, kdy zpomalením absorpce glukózy nedojde k rychlé secernaci inzulinu. Inhibitory SGLT2 – glifloziny Inhibitory SGLT2 (SGLT2i) kompetitivně blokuje SGLT2 v segmentech S1 ledvinných proximálních tubulů. Výsledkem je snížená reabsorpce glukózy a sodíku a jejich zvýšené vylučování do moči. Účinek SGLT2i je nezávislý na hladině inzulinu a je spojen s nízkým rizikem hypoglykemie (54). Inhibitory SGLT-2 snižují hladinu HbA1c o 0,7–1,0 % bez ohledu na to, zda je lék užíván samostatně, nebo v kombinované léčbě. Bylo prokázáno, že SGLT-2i dále vedou k průměrnému úbytku hmotnosti o 2 až 3 kg během 6 měsíců. Užívání SGLT-2i také v některých studiích snižuje krevní tlak, a to až o 5 mm Hg u systolického a o 2 mm Hg u diastolického krevního tlaku (55, 56). Několik studií prokázalo, že užívání SGLT2i snižuje riziko kardiovaskulárních příhod (57). Empagliflozin se ukázal účinnější než placebo ve zlepšení kontroly glykemie a současném snížení MACE, KV úmrtí, úmrtí ze všech příčin a hospitalizací z KV příčin ve studii EMPA-REG OUTCOME (58). Studie DECLARE-TIMI 58 neprokázala, že by dapagliflozin snižoval KV úmrtí nebo úmrtnost ze všech příčin, ale prokázala snížení počtu hospitalizací pro KV onemocnění a snížení progrese renálního selhání u pacientů bez prokázaného KV onemocnění (59). Kanagliflozin významně snížil riziko KV příhod a progrese albuminurie u pacientů s DM2T (odhalila též vyšší výskyt amputací a zlomenin kostí) v programu CANVAS (60). Studie EMPEROR-Preserved ukazuje, že empagliflozin snížil složené riziko kardiovaskulárního úmrtí nebo hospitalizace z důvodu srdečního selhání u pacientů se zachovanou ejekční frakcí bez ohledu na to, zda měli, či neměli DM (61). Ve studii DELIVER dapagliflozin zlepšil kombinované riziko srdečního selhání nebo kardiovaskulárního úmrtí u pacientů, kteří prodělali srdeční selhání a kteří měli mírně sníženou nebo zachovanou ejekční frakci (62). Studie srdečního selhání DAPA-HF a studie EMPEROR-Reduced prokázaly pozitivní účinek SGLT2i u pacientů se sníženou ejekční frakcí (HFrEF), ať už s preexistujícím DM2T, nebo bez něj (63, 64). Několik studií také ukázalo, že užívání SGLT2i snižuje výskyt renálních příhod. Ve studii CREDENCE kanagliflozin snížil riziko end-stage renálního selhání ve srovnání s placebem o 30 % (65). Studie DAPA-CKD prokazuje pozitivní přínos dapagliflozinu na renální ukazatele u osob s chronickým onemocněním ledvin bez ohledu na to, zda trpí DM (66). Studie EMPA-KIDNEY prokázala, že léčba empagliflozinem snižuje riziko progrese onemocnění ledvin nebo úmrtí z kardiovaskulárních příčin více než placebo u pacientů s chronickým onemocněním ledvin (67). Léčba SGLT2i je spojena s některými nežádoucími účinky, z nichž hlavní jsou objemová deplece, zvýšené riziko genitálních infekcí, v jedné studii prokázané vyšší riziko amputací spojené s kanagliflozinem, které další analýzy nepotvrdily (56, 68, 69). Vzácně se může vyskytnout diabetická ketoacidóza při středně vyšší glykemii (tzv. euglykemická), která je obvykle spojena s akutním onemocněním, nadměrnou konzumací alkoholu, sníženým perorálním příjmem, operačním stresem nebo chybným snížením dávky inzulinu, pokud ho má pacient v léčbě (56, 70). Ve vzácných případech jsou inhibitory SGLT2 spojovány s Fournierovou gangrénou, ale celkové riziko je nízké (56). Aktuální postavení v léčbě: U SGLT2i studie zaměřené na KV a renální rizika ukázaly jejich účinek na snížení rizika MACE, úmrtí z KV příčiny i ze všech příčin, IM, hospitalizací pro srdeční selhání a renálních end-pointů u pacientů s DM2T s KVO či jejich rizikovými faktory. Jsou proto lékem první volby u pacientů s prokázaným aterosklerotickým kardiovaskulárním onemocněním nebo srdečním selháním aktuálně či v minulosti, kteří vykazují sníženou nebo zachovanou ejekční frakci. Bez ohledu na to, zda dosáhli cílových hodnot HbA1c nebo jsou léčení metforminem. Schematicky je tento postup zobrazen na obrázku 1. Glifloziny mohou být podávány i z nefrologické a kardiologické indikace pacientům s DM i bez něj. Zde se indikační kritéria pro jednotlivé látky liší stejně tak, jako úhrady pojišťovnou. Pro přesné indikace a úhradová pravidla, která se v čase mění, odkazuji na příslušné stránky SÚKL (71).
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=