PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Léčba diabetes mellitus 2. typu – aktuální pohled na jednotlivé lékové třídy a strategii jejich použití 146 | VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ / Vnitř Lék. 2025;71(3):144-151 / www.casopisvnitrnilekarstvi.cz výše uvedené nežádoucí účinky a to, že jsou k dispozici nové látky snižující hladinu glukózy jinými mechanismy. SU tedy aktuálně nejsou doporučovány jako léky první nebo druhé volby. Jejich použití by mělo být zváženo u pacientů, kteří nejsou dobře kontrolováni metforminem a u nichž jsou SGLT-2i, GLP-1 RA a DPP-4i kontraindikovány nebo nejsou tolerovány, nejsou dostupné nebo nejsou cenově přijatelné. Konsenzuální panel odborníků publikovaný v časopise Diabetes, Obesity and Metabolism v roce 2020 doporučil zařadit sulfonylureu jako možnost pro pozdější linie (45). Čtyřkombinační léčba by tedy zahrnovala metformin, SGLT-2i, GLP-1 RA a sulfonylureu k zajištění dalšího poklesu HbA1c, především k dosažení mikrovaskulární ochrany (45). Schematicky je tento postup zobrazen na obrázku 1. Stanovení glykemických a hmotnostních cílů Vliv na hmotnost Velmi vysoký: semaglutid, tirzepatid Vysoký: dulagutid, liraglutid Střední: další GLP-1A, SGLT2i Neutrální: metformin, DPP-1i Primárním cílem je dosažení cílových hodnot HbA1c metforminem či kombinovanou léčbou zároveň s minimalizací rizik hypoglikemie zejména u rizikových pacientů Vliv na glykemii Velmi vysoký: dulaglutid (vysoké dávky), semaglutid, tirzepatid, inzulin Vysoký: další GLP-1A, metformin, pioglitazon, SGLT2i, SU Střední: DPP-1i Není-li HbA1c v cíli nebo se objevují hypoglykemie či hyperglykemie případně jiné bariéry v léčbě Zvážit: Opakovanou edukaci Zavedení technologií Hledat sociální aspekty příčin Snížení rizika MASLD nebo MASH Látky s pozitivním vlivem na MASLD a MASH: GLP-1A, dual GLP-1A/GIP, pioglitazon, kombinace pioglitazon a GLP-A1. Inzulin v případě jaterní cirhózy Stanovení a snížení KV a renálního rizika u vysoce rizikových pacientů s DM2T AS-KVO2 Přítomno vysoké riziko AS-KVO3 +AS-KVO či jejich rizik. faktory4 GLP-1A5 nebo SGLT2i6 Je-li hodnota HbA1c nad cílem, zvaž u pacientů léčených GLP-1A přidání SGLT2i či dalších (pioglitazon7) Pokud je potřeba další snižování KV a renálního rizika, léčba dalších komorbidit či snižování glykemie SS – současná či dřívější manifestace* +CKD (na maximální tolerované dávce) ACEi či ARB SGLT2i6*** nebo GLP-15 Není-li HbA1c v cíli při léčbě SGLT2i – zvážit GLP-1A či další látky CKD** SGLT2i6 Obr. 1. Paradigma léčby DM2T. Schéma péče o cílové orgány postihované DM je rámováno zeleně, červeně pak schéma péče o glykemii a hmotnost (Adaptováno podle ADA, 2025. 2)1 Legenda: Základem péče je stanovení rizik kardiovaskulárních a renálních onemocnění a cílové hodnoty HvbA1c/glykemie a hmotnosti. 1U pacientů s SS, CKD, KVO nebo s více rizikovými faktory pro KVO by rozhodnutí o nasazení GLP-1A nebo SGLT2i mělo být učiněno bez ohledu na užívání metforminu a hodnotu HbA1c. 2AS-KVO: KVO založená na ateroskleróze. Do této skupiny se počítají pacienti s KVO (ICHS, CMP, ICHDK). 3Riziko AS-KVO zahrnuje obvykle pacienty ≥ 55 let věku s alespoň dvěma rizikovými faktory (obezita, hypertenze, kouření, dyslipidemie, albuminurie). 4Silné doporučení je pro pacienty s KVO a méně silné pro ty s jen rizikovými faktory KVO. 5U GLP-1A studie ukázaly jejich účinek na snížení rizika MACE, úmrtí z KV příčiny i ze všech příčin, IM, SS a renálních end-pointů u pacientů s DM2T s KVO či jejich rizikovými faktory. Jedna renální studie ukázala pozitivní vliv na zpomalení poklesu eGFR a snížení rizika úmrtí z KV příčiny při použití GLP-1A u pacientů s DM2T a KVO. 6U SGLT2i studie zaměřené na KV a renální rizika ukázaly jejich účinek na snížení rizika MACE, úmrtí z KV příčiny i ze všech příčin, IM, hospitalizací pro srdeční selhání a renálních end-pointů u pacientů s DM2T s KVO či jejich rizikovými faktory. 7Nižší dávky pioglitazonu mohou být lépe tolerovatelné a stejně efektivní jako jeho vyšší dávky. *S dokumentovanou sníženou ejekční frakcí či zachovanou funkcí levé komory. **eGFR < 60 ml/min/1,73 m2 nebo albuminurie (ACR ≥ 3,0 mg/mmol) při opakovaném měření. ***SGLT2i mohou být nasazeny při eGFR < 20 ml/min/1,73 m2; terapie pokračuje do zahájení dialýzy či transplantace; hypoglykemizující efekt je snížen od eGFR < 45 ml/min/1,73 m2. Zkratky: ARB – blokátory receptoru pro angiotenzin-2; AS-KVO: KVO založená na ateroskleróze; eGRF – odhadovaná glomerulárální filtrace; KVO – kardiovaskulární onemocnění; SGLT1i – inhibitory SGLT2; GLP-1A – analoga GLP-1; KVO – kardiovaskulární onemocnění; MACE – major adverse cardiac events – smrt z kardiovaskulárních příčin, akutní koronární syndrom, hospitalizace z kardiálních příčin; ICHS – ischemická choroba srdeční; CMP – cévní mozková příhoda; ICHDK – ischemická choroba dolních končetin; MASH – steatohepatitida asociovaná s metabolickou dysfunkcí; MASLD – jaterní steatóza asociovaná s metabolickou dysfunkcí
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=