PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Mikrovaskulární komplikace diabetu – jejich prevence a léčba | E7 / Vnitř Lék. 2024;70(6):E3-E9 / VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ www.casopisvnitrnilekarstvi.cz Náhrada funkce ledvin Při progresi DKD do stadia renálního selhání je nutná náhrada funkce ledvin. Nejpozději při poklesu GFR pod 0,5 ml/s dispenzarizuje pacienta nefrolog, který zajišťuje přípravu a zahajuje náhradu funkce ledvin. Zde je možné volit dialýzu (ve formě peritoneální dialýzy nebo hemodialýzy) anebo transplantaci ledviny. Z hlediska přežívání a kvality života pacienta je preferována transplantace ledviny. U pacientů s diabetem 1. typu by měla být zvážena možnost kombinované transplantace ledviny a pankreatu (případně Langerhansových ostrůvků) (21). Důležitým prognostickým faktorem ovlivňujícím výsledek transplantace je doba strávená na dialýze, proto je ideální transplantaci načasovat preemptivně, tj. před zahájením dialýzy. Diabetická neuropatie Diabetická neuropatie (DN) představuje heterogenní skupinu onemocnění s různými projevy. Může postihovat periferní a autonomní nervový systém. Její prevalence souvisí s trváním diabetu a rozvine se přibližně u 50 % pacientů s DM (35). Vysoký výskyt neuropatie má závažné důsledky, včetně bolesti, pádů, opakovaných ulcerací dolních končetin, infekcí a případně amputací končetin. Zejména ulcerace a amputace končetin mají výrazný negativní dopad na kvalitu života pacientů, jsou důvodem častých hospitalizací a představují významnou finanční zátěž pro zdravotní systém. Klasifikace Diabetickou neuropatii je možné klasifikovat na základě typu postižených vláken, nebo podle topografie postižení, která je založena na lokalizaci a distribuci neurologického postižení, a v poslední době se zdůrazňuje i možnost reverzibility některých typů neuropatie (Tab. 3) (7). Nejčastější neuropatie jsou: Distální symetrická polyneuropatie – je nejčastějším typem DN. Začíná na dolních končetinách akrálně a je charakterizována progresivní ztrátou citlivosti, která koreluje se ztrátou senzitivních vláken. K dalším průjevům patří brnění, pálení, chlad, bolesti, zejména v noci. V těžších případech pak postihuje i motorická vlákna. Typická distribuce je „punčochovitá“ a „ponožkovitá“. Je spojena s rizikem vzniku ulcerací na dolních končetinách – syndromem diabetické nohy. Autonomní neuropatie – může postihovat různé orgánové systémy včetně kardiovaskulárního, gastrointestinálního, genitourinárního, sudomotorického a vasomotorického, a také neuroendokrinní systém. Nejčastěji se projevuje jako syndrom porušeného rozpoznávání hypoglykemie, klidová tachykardie, ortostatická hypotenze, gastroparéza, obstipace, průjem, inkontinence stolice, erektilní dysfunkce, neurogenní močový měchýř a sudomotorická dysfunkce s projevy zvýšeného nebo sníženého pocení. Další formy neuropatie viz tabulka 3. Charcotova neuroosteoartropatie – vzniká jako důsledek těžké diabetické neuropatie, a to autonomní i periferní, a mikrotraumat, která vznikají při lokální osteoporóze kostí způsobené především autonomní neuropatií. V počátečné fázi dochází k rozvoji zánětu, který vede k osteolýze a následně dalším frakturám a dislokacím kloubů. V aktivním stadiu se vyznačuje teplou a zarudlou kůží (rozdíl kožní teploty oproti kontralaterální končetině o víc než 1–2 °C), edémem, bolestivostí a tendencí k rychlé deformaci kostních struktur nohy. Diagnostika a screening První známky diabetické polyneuropatie odráží postupnou ztrátu integrity tlustých myelinizovaných a tenkých myelinizovaných a nemyelinizovaných nervových vláken. Ztráta tlustých nervových vláken vede k poruše vibračního čití a propriocepce a ztrátě reflexu Achillovy šlachy. Postižení tenkých nervových vláken zhoršuje povrchové čití a vnímání teploty. Při poruše povrchového čití je pacient ohrožen rizikem vzniku syndromu diabetické nohy. V tomto případě je nutné ho edukovat, vybavit preventivní obuví a vložkami do ní. Diabetolog, případně internista nebo praktický lékař, provádí minimálně 1× ročně vyšetření na průkaz senzorickomotorické neuropatie. Vyšetření zahrnuje vyšetření nohou inspekcí, vyšetření periferních pulzací, kožní teploty a orientační neurologické vyšetření nohou. Při inspekci hodnotíme kožní poruchy – hyperkeratózy, otlaky, plísně, ulcerace, ragády, změny barvy a teploty kůže; dále kostní deformity – kladívkovité prsty, haluces valgi, poruchy nožní klenby, osteoartropatie. Důležitou součástí vyšetření je zhodnocení vhodné obuvi. Při manifestaci DM 2. typu se vyšetření provádí ihned, v případě DM 1. typu po 5 letech od diagnózy. Pro diagnózu senzorickomotorické neuropatie svědčí přítomnost alespoň jednoho se tří kritérií: 1. subjektivní příznaky, 2. objektivní nález, 3. elektrodiagnostika. Pro screening postačuje vyšetření prvních dvou. Vyšetření povrchového čití (lze použít jedno z uvedených vyšetření): Taktilní čití (10 g monofilamenta) – je prováděno na 3 místech z plantární strany nohy (1., 3., 5. metatarzofalangeální kloub). Vyšetřuje se 6 bodů na obou nohách mimo oblast hyperkeratóz. Každý bod je testován třikrát, jedna aplikace musí být slepá. Pozitivní nález je, když pacient nesprávně odpoví na 2 ze 3 podnětů v jednom bodě. Diferenciace ostrých a tupých předmětů – pacient rozlišuje mezi „ostrým“ (tupá jehla) a „tupým“ vjemem (např. sirka). Za abnormální je považováno 6 a méně správných odpovědí z 10 stimulací. Hluboké (vibrační) čití (lze použít jedno z uvedených vyšetření): Graduovaná ladička 128 Hz – pacient má při vyšetření zavřené oči a před vyšetřením je nutno pacienta seznámit s charakterem vjemu. Ladička je přikládána na bazi distální falangy z nehtové strany nebo na 1. metatarz, a na distální interfalangeální kloub II. a III. prstu. Hodnotí se průměr ze 3 po sobě následujících měření pro Tab. 3. Klasifikace diabetické neuropatie dle možné reverzibility (7) Rychle reverzibilní hyperglykemická neuropatie inzulinová neuritida (neuropatie vyvolaná léčbou) Reverzibilní mononeuropatie proximální motorická neuropatie kraniální neuropatie (parézy n. III, IV, VI, VII) torakoabdominální neuropatie kompresivní neuropatie Progresivní symetrická distální senzitivně-motorická polyneuropatie polyneuropatie tenkých vláken autonomní neuropatie Smíšené formy
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=