PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Mikrovaskulární komplikace diabetu – jejich prevence a léčba E6 | VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ / Vnitř Lék. 2024;70(6):E3-E9 / www.casopisvnitrnilekarstvi.cz Často bývá provázena hypertenzí a nejsou přítomny známky jiné primární příčiny ledvinného onemocnění (19). Diagnostická je hodnota ACR v moči (urinary albumin-to-creatinine ratio) ≥ 3 mg/mmol. Typická pro DKD je dlouho trvající anamnéza diabetu, přítomnost retinopatie, albuminurie bez významné hematurie a postupný pokles eGFR. Netypické známky, při kterých bychom měli pátrat po jiných příčinách ledvinného onemocnění, jsou náhlý začátek onemocnění, rychle progredující pokles eGFR, náhlé zvýšení albuminurie nebo rozvoj nefrotického či nefritického syndromu, refrakterní hypertenze a známky jiného systémového onemocnění (20). Klasifikace CKD vychází z hodnoty GFR a albuminurie (Tab. 2). Symptomy DKD se obvykle objevují až v pokročilých stadiích. Patří k nim únava, nechutenství, otoky končetin. V pokročilých fázích DKD bývají přítomny uremické projevy – nauzea, zvracení, změny chutě, škytavka. Screening Screening DKD provádíme vyšetřením poměru albumin/kreatinin ve vzorku ranní moče a vyšetřením renální funkce pomocí sérového kreatininu a odhadu glomerulární filtrace (eGFR). U pacientů s DM 1. typu by mělo být prováděno 1× ročně od 5. roku po vzniku diabetu. V případě diabetu 2. typu vyšetřujeme 1× ročně od stanovení diagnózy DM. Vzhledem k vysoké intraindividuální variabilitě by pro diagnózu albuminurie měly být pozitivní alespoň 2 ze 3 vzorků moče vyšetřených v průběhu 3–6 měsíců a vyšetření nemá být prováděno při infekci močových cest, po zvýšené fyzické námaze a při menstruaci. Normální albuminurie je definována hodnotou ACR do 3 mg/mmol. Počínající DKD je přítomno při hodnotách ACR 3–30 mg/ mmol (albuminurie A2, Tab. 2) (21). Prevence a léčba V prevenci diabetického onemocnění ledvin má zásadní význam optimální kompenzace diabetu a léčba hypertenze. Hlavním cílem léčby DKD je pak zabránění progrese do renálního selhání. Sekundárním cílem je snížení kardiovaskulárního rizika, kde je současně nutné ovlivnění dalších rizikových faktorů, včetně kouření, a léčba dyslipidemie. Kompenzace diabetu Několik velkých prospektivních randomizovaných studií prokázalo, že intenzivní léčba diabetu s dosažením normoglykemie nebo hodnot blízkých normoglykemii vede k oddálení rozvoje a progrese albuminurie a poklesu glomerulární filtrace u diabetiků 1. typu (22) i 2. typu (23). Na základě dostupných dat je cílovou hodnotou glykovaného hemoglobinu (HbA1c) 53 mmol/mol. Ve studii ACCORD byly u pacientů s onemocněním ledvin při vstupu do studie pozorovány nežádoucí účinky intenzivní léčby diabetu ve smyslu zvýšeného výskytu hypoglykemie a mortality (24). Zde je ale nutné poznamenat, že pacienti zařazení do intenzivní terapie v rámci studie byli léčeni intenzifikovaným inzulinovým režimem či perorální léčbou s vysokým rizikem hypoglykemie. Dnes jsou k dispozici moderní antidiabetika s nízkým rizikem hypoglykemie a dostupné technologie (kontinuální monitorace glykemie) umožňují dosáhnout těsnou kompenzaci diabetu při relativně nízkém riziku hypoglykemie. Přesto lze u některých pacientů s CKD a dalšími komorbiditami zvážit méně intenzivní cílové hodnoty glykovaného hemoglobinu. Léčba hypertenze Hypertenze je významný rizikový faktor, který vede k rozvoji a progresi chronického onemocnění ledvin. Antihypertenzní léčba snižuje riziko albuminurie (25) a u pacientů s DM 1. i 2. typu s přítomným chronickým onemocněním ledvin (eGFR < 60 ml/min/1,73 m2 a UACR ≥ 33 mg/mmol) léčba ACE inhibitorem nebo AT-1 blokátory snižuje riziko progrese do ESRD (26). U pacientů s diabetem jsou ke snížení kardiovaskulární mortality a zpomalení progrese chronického onemocnění ledvin doporučeny hodnoty krevního tlaku < 130/80 mm Hg (25). Nižší cílové hodnoty (< 130/80 mm Hg) je možné zvolit pro pacienty s významnou albuminurií. Léky první linie u pacientů s DKD jsou ACE inhibitory nebo AT-1 blokátory (27). Renální účinky antidiabetik Některá antidiabetika mají přímé účinky na ledviny, které nesouvisí s ovlivněním glykemie. SGLT2 inhibitory snižují reabsorpci glukózy v renálním tubulu, snižují hmotnost, krevní tlak, albuminurii a zpomalují pokles GFR mechanismem, který je nezávislý na ovlivnění glykemie (28). Součástí tohoto mechanismu může být snížení oxidačního stresu a tlumivý účinek na hladinu angiotensinu (29). Přímé účinky na ledviny mají i GLP1-RA (glucagon-like peptide 1 receptor agonists) a byl u nich prokázán nefroprotektivní účinek ve srovnání s placebem (30). Několik studií cílených na pacienty s CKD (CREDENCE, DAPA-CKD, EMPA-KIDNEY) prokázaly snížení kardiovaskulárních a renálních příhod při užívání SGLT2 inhibitorů. U pacientů s DM 2. typu s eGFR ≥ 20 ml/min jsou proto doporučovány SGLT2 inhibitory pro zpomalení progrese CKD a snížení rizika srdečního selhání (31); jejich preskripce je umožněna i odborníkům z oboru nefrologie. V případě pacientů s predominujícím kardiovaskulárním rizikem GLP1-RA snižují riziko kardiovaskulárních příhod a pravděpodobně snižují riziko progrese CKD (32). Studie FLOW, která je cílena na použití semaglutidu u pacientů s CKD, prokázala pozitivní účinek semaglutidu na zpomalení progrese CKD a úmrtí z renálních a kardiovaskulárních příčin (33). Antagonisté mineralokortikoidního receptoru Dalším lékem, u kterého byl prokázán pozitivní vliv na snížení rizika progrese DKD v celém spektru CKD a snížení kardiovaskulárního rizika, je nesteroidní antagonista mineralokortikoidního receptoru finerenon (34). Tab. 2. Klasifikace CKD podle GFR a albuminurie (27) Albuminurie A1 A2 A3 < 3 mg/mmol 3–29 mg/mmol ≥ 30mg/mmol G1 ≥ 90 ml/min G2 60–89 ml/min G3a 45–59 ml/min G3b 30–44 ml/min G4 15–29 ml/min G5 < 15 ml/min nízké riziko střední riziko vysoké riziko velmi vysoké riziko
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=