HLAVNÍ TÉMA Kardiovaskulární rizika systémové léčby glukokortikoidy | 367 / Vnitř Lék. 2024;70(6):366-369 / VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ www.casopisvnitrnilekarstvi.cz torů ovlivňují účinnost a toxicitu různých glukokortikoidů. Genetické polymorfismy v glukokortikoidním receptoru a metabolismu glukokortikoidů proto mohou ovlivňovat jejich účinky. Tato variabilita pomáhá vysvětlit rozdílnou rezistenci na léčbu a toxicitu u jednotlivých pacientů. Nejvíce dat z hlediska kardiovaskulárních rizik je k dispozici o prednisonu a prednisolonu indikovaných v léčbě autoimunitních onemocnění u revmatologických pacientů. Hydrokortizon používaný jako substituční léčba u adrenální insuficience má pravděpodobně stejný profil kardiovaskulárních rizik (3). Hypertenze je známým nežádoucím účinkem glukokortikoidů a byla pozorována až u 20 % pacientů s iatrogenním Cushingovým syndromem (4). Jedná se o nežádoucí účinek související s dávkou a u pacientů užívajících nízké dávky glukokortikoidů (< 10 mg/den prednisonu) je málo pravděpodobný (5–7). Na základě souhrnných údajů ze studií zahrnujících pacienty s revmatoidní artritidou nebyl krevní tlak významně vyšší u pacientů, kteří byli randomizováni k podávání nízkých dávek glukokortikoidů (ekvivalent 7,5 mg/den prednisonu nebo méně) po dobu dvou let, ve srovnání s pacienty, kteří dostávali placebo (8). U pacientů užívajících nízké dávky lze významnou hypertenzi lépe vysvětlit věkem a počátečním krevním tlakem než samotnými glukokortikoidy. Mechanismus, kterým může léčba glukokortikoidy zvyšovat krevní tlak, není zcela znám (9). Uplatňuje se vzestup renální vaskulární rezistence, celková periferní vaskulární rezistence je nezměněna. Podávání kortizolu vede k retenci sodíku, zvyšuje se plazmatický a extracelulární objem a tělesná hmotnost. Léčba hypertenze vniklé v souvislosti s kortikoidy se řídí zvyklými doporučeními. Retence tekutin – zejména vyšší dávky glukokortikoidů mohou podporovat retenci tekutin, což je zvláště důležité u pacientů s onemocněním srdce nebo ledvin. Při podání pulzních dávek metylprednisolonu může dojít ke kardiální dekompenzaci a je potřeba zohlednit infuzní objem, sledovat bilanci a případně upravit diuretickou léčbu. Předčasné aterosklerotické onemocnění – Užívání glukokortikoidů je spojeno se zvýšeným výskytem infarktu myokardu, cévní mozkové příhody, srdečního selhání a úmrtnosti ze všech příčin, přinejmenším při dávkách vyšších než 5 až 7,5 mg/den (10). Revmatické onemocnění samo o sobě však může být nezávislým rizikovým faktorem pro předčasné aterosklerotické postižení a tato skutečnost může být komplikující pro současné studie, i když většina z nich se snaží tento fakt zohlednit. Souvislost mezi užíváním glukokortikoidů a aterosklerotickým onemocněním je méně jasná, pokud se studie omezují na populaci, která glukokortikoidy užívá pro zánětlivá onemocnění (11–13). V rozsáhlé longitudinální kohortové studii více než 12 000 pacientů s revmatoidní artritidou byl hodnocen vztah mezi expozicí glukokortikoidům a výTab. 1. Nežádoucí účinky dlouhodobé léčby kortikoidů Muskuloskeletální Osteoporóza, osteonekróza, myopatie Metabolické a endokrinní Hyperglykemie, diabetes mellitus, dyslipidemie, obezita, Cushingův syndrom, retardace růstu, adrenální suprese Gastrointestinální Gastropatie, vředová choroba, krvácení z GIT, steatóza jater, pancreatitis Kardiovaskulární Hypertenze, ischemická choroba srdeční, srdeční selhání, arytmie Dermatologické Atrofie kůže, ekchymóza, purpura, strie, eroze, akné, hirsutismus, alopecie, porucha hojení ran Neuropsychiatrické Změny nálad, labilita, delirium, deprese, euforie, anxieta, kognitivní poruchy, psychóza, demence Oční Katarakta, glaukom, mydriáza, oportunní oční infekce, chorioretinopatie Imunitní Imunosuprese, predispozice infekci, reaktivace latetní infekce Tab. 2. Hlavní kardiovaskulární účinky kortikoidů, vztah k dávce a možnosti intervence Výskyt u dávky prednisonu Intervence Retence tekutin ≥ 5 mg/den sledování hmotnosti, diuretika Hypertenze < 10 mg/den kontroly TK, antihypertenziva Předčasná manifestace aterosklerózy, (MACE) ≥ 7,5 mg/den zohlednit glukokortikoidy jako rizikový faktor Arytmie (maligní) pulzní terapie (metylprednisolon 500– 1000 mg/den) monitorace EKG u pacientů s onemocněním srdce Trombeombolická choroba (TEN) < 20 mg/den zohlednit kortikoidy jako rizikový faktor, profylaxe Hyperliporoteinemie > 10 mg/den screening/léčba HLP MACE – major adverse cardiovaskular events Riziko kardiovaskulární příhody HR Aktuální dávka prednisonu 0 > = 10 mg 5- < 10 mg 1- < 5 mg Žádná (ref) 0,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5 Graf 1. Riziko kardiovaskulární příhody v závislosti na dávce. Ocon et. al. 2021 Riziko kardiovaskulární příhody HR Délka léčby prednisonem 6 měsíců 0 > 180 dnů 161–180 dnů 81–160 dnů 1–80 dnů Žádný (ref) 0,5 1 1,5 2 2,5 Graf 2. Riziko kardiovaskulární příhody v závislosti na délce léčby. Podle Ocon et al; 2021
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=