HLAVNÍ TÉMA Revmatoidní artritida jako interní choroba 362 | VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ / Vnitř Lék. 2024;70(6):358-365 / www.casopisvnitrnilekarstvi.cz Signifikantní úlohu může hrát i zvýšená aktivace koagulačních faktorů endoteliálního původu (von Willebrandův faktor, PAI-1). Důležitou roli v rozvoji trombembolických příhod hrají zvýšené hladiny zánětlivých markerů, například C-reaktivního proteinu, fibrinogenu, D-dimerů a prozánětlivých cytokinů (IL-6, IL-8, TNF), které jsou asociovány se zvýšeným rizikem trombózy. Zánětem indukované změny prokoagulačních (homocystein, P-selectin) a antikoagulačních (trombomodulin, protein C a S) působků a suprese fibrinolýzy vedou k rozvoji hyperkoagulačního stavu, rovněž tak i přítomnost antifosfolipidových protilátek zvyšuje riziko trombotických příhod. Významnou roli může hrát i medikace užívaná v léčbě revmatoidní artritidy, a to zejména chronické užívání glukokortikoidů nebo léčba JAK inhibitory (37). Infekce Přítomnost infekcí a závažných infekcí je u pacientů s revmatoidní artritidou rovněž vyšší. Pravděpodobnost těžké infekce vyžadující hospitalizaci je u RA téměř dvakrát vyšší než u pacientů stejného věku a pohlaví bez RA (38). Longitudinální, prospektivní studie 20 361 pacientů s revmatoidní artritidou zařazených do databáze FORWARD (databanka pro revmatické choroby v USA) zjistila, že výskyt infekcí je u RA o 70 % vyšší ve srovnání s odpovídající kohortou pacientů s nezánětlivými revmatickými a muskuloskeletálními onemocněními (n = 6176). Faktory související s infekcemi jsou: vyšší věk, mužské pohlaví, obezita, vysoká aktivita choroby, socioekonomické faktory, užívání glukokortikoidů a chorobu modifikujících léků, dále pak komorbidity jako DM, plicní onemocnění či renální insuficience (39). Samotná aktivita choroby zásadním způsobem zvyšuje riziko infekčních komplikací, což potvrzují retrospektivní data pacientů s revmatoidní artritidou sledovaných v registru CORRONA, kdy pacienti s dosaženou remisí onemocnění měli nižší počet závažných infekcí při porovnání s pacienty s nízkou aktivitou choroby. Incidence závažných infekcí byla u pacientů s nízkou aktivitou choroby také podstatně nižší než ve skupině se střední/ vysokou aktivitou choroby (40). Podstatnou roli na vzniku infekčních komplikací může mít i vliv podávané medikace, přičemž riziko zvyšují zejména glukokortikoidy a biologické a cílené chorobu modifikující léky (DMARDs, Disease Modifying Antirheumatic Drugs). Léčba syntetickými DMARDs není asociována se zvýšeným rizikem infekce, jak ukazují data z kanadské retrospektivní studie na 27 710 pacientech s RA. U pacientů, kteří neužívali glukokortikoidy, bylo ve skupině léčené csDMARDS a ve skupině pacientů tyto léky neužívajících riziko závažné infekce srovnatelné (41). Naopak podávání biologických a cílených DMARDs je spojeno se zvýšeným rizikem infekcí, které je podobné pro obě skupiny léků s výjimkou zvýšeného rizika infekce herpes zoster při léčbě inhibitory Janusových kináz (42). Nádorová onemocnění Pacienti s revmatoidní artritidou mají také ve srovnání se zdravou populací významně vyšší pravděpodobnost rozvoje maligních onemocnění. Recentně publikovaná data 257 047 pacientů s revmatoidní artritidou, představující celkem 2 098 238 paciento-roků prokázala zvýšené riziko nádorového onemocnění u RA se SIR (Standardized Incidence Ratio) 1,20 (95% CI [1,17–1,23]). Riziko bylo zvýšeno zejména pro karcinom plic (SIR 1,41, 95% CI [1,36–1,46], močového měchýře (SIR 2,38 95% CI [2,25–2,51]), karcinom cervixu (SIR 1,80, 95% CI [1,62–2,01]), karcinom prostaty (SIR 1,08, 95% CI [1,04, 1,13]), melanom (SIR 1,37, 95% CI [1,29–1,46]), difuzní velkobuněčný B lymfom (SIR 1,79, 95% CI [1,63–1,96], mnohočetný myelom (SIR 1,42, 95% CI [1,27–1,60]) a Hodgkinův lymfom (SIR 2,73, 95% CI [2,31–3,23]). Naopak některá nádorová onemocnění Tab. 1. Doporučení EULAR (European Alliance of Assotiations for Rheumatology) pro management kardiovaskulárního rizika nemocných s RA a dalšími zánětlivými artropatiemi. Upraveno podle (35) Zastřešující principy A) Kardiovaskulární riziko (KVR) pacientů s RA a pravděpodobně také s AS a PsA je oproti běžné populaci zvýšené B) Za management KV rizika revmatických pacientů je zodpovědný revmatolog C) Užívání NSA a glukokortikoidů by mělo být v souladu s doporučenymi postupy EULAR a ASAS Doporučení Úroveň evidence Síla doporučení Pro snížení KVR pacientů s RA, AS a PsA je nutná časná a těsná kontrola aktivity choroby s redukcí počtu atak choroby 2b–3 B KVR by mělo být hodnoceno u všech nemocných s RA, AS nebo PsA nejméně každých 5 let nebo při změně léčby chorobu modifikujícími léky 3–4 C KVR mělo být hodnoceno podle národních doporučení nebo pomocí modelu SCORE, pokud národní doporučení chybí 3–4 C–D Pro stanovení KVR má být použito hodnocení celkového cholesterolu a HDL-cholesterolu, lipidy by měly stanoveny ideálně při stabilní aktivitě choroby nebo v remisi; akceptovatelné je měření lipidogramu bez lačnění 3 C Skóre KVR by mělo být modifikováno tak, aby lépe odráželo zvýšené KVR pacientů s RA, a to násobením koeficientem 1,5 – pokud již není zánětlivé kloubní onemocnění zahrnuto v kalkulátoru 3–4 C Ultrasonografický screening asymptomatických karotických plátů může být proveden k odhalení dalšího zvýšení KV rizika 3–4 C–D Pacientům se zánětlivými kloubními chorobami mají být zdůrazňovány zásady prevence včetně doporučení o zdravé dietě, denním cvičení a apelu na zanechání kouření 3 C U nemocných s RA, AS nebo PsA mají být dodržována aktuální národní doporučení o kardiovaskulární prevenci, antihypertenziva a statiny mohou být užívány stejně jako v běžné populaci 3–4 C–D U pacientů s RA a PsA je třeba podávat NSA s opatrností, zejména v případě anamnézy kardiovaskulární choroby nebo v přítomnosti rizikových faktorů 2a–3 C Dávky glukokortikoidů by měly být co nejmenší, je třeba se snažit o jejich postupné vysazení v případě remise nebo nízké aktivity; důvody k pokračování glukokortikoidní terapie by měly být pravidelně revidovány 3–4 C KVR – kardiovaskulární riziko, RA revmatoidní artritida, AS ankylozujíící spondylitida, PsA psoriatická artritida, NSA – nesteroidní antirevmatika, SCORE – Systematic COronary Risk Evaluation, ASAS – Assessments in Ankylosing Spondylitis International Society.
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=