HLAVNÍ TÉMA Autoprotilátky v diagnostice autoimunitních revmatických chorob – praktické využití | 349 / Vnitř Lék. 2024;70(6):344-351 / VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ www.casopisvnitrnilekarstvi.cz je izotyp IgM. Komplexy RF aktivují komplement, podporují zánět, a tím vedou k poškození tkání. V kombinaci s protilátkou proti cyklickým citrulinovaným peptidům (ACPA) jsou důležité při laboratorní diagnostice revmatoidní artritidy (RA). RF však může být přítomen i u jiných revmatických onemocnění a dalších stavů, včetně akutních a chronických infekcí a nádorových onemocnění. Pozitivitu RF mohou vykazovat i zdraví jedinci obvykle se vyskytuje v nízkém až středním titru (např. titry 1 : 40 až 1 : 160), proto je nezbytná interpretace tohoto nálezu v klinickém kontextu (1). Četné studie, prospektivní i retrospektivní, prokázaly, že revmatoidní faktor i protilátky proti citrulinovaným peptidům mohou být přítomny několik let před klinickou diagnózou revmatoidní artritidy. Riziko vzniku revmatoidní artritidy u asymptomatických osob s pozitivitou revmatoidního faktoru však závisí na jeho titru, pozitivní rodinné anamnéze revmatoidní artritidy u příbuzných prvního stupně a současné přítomnosti ACPA protilátek. Absolutní riziko rozvoje revmatoidní artritidy je nicméně stále velmi malé. V každém případě v současné době není k dispozici žádná strategie, která by prokazatelně zabránila rozvoji revmatoidní artritidy, a v preklinické fázi není role chorobu modifikující léčby žádná. Vysoké titry RF u pacientů s revmatoidní artritidou byly spojeny s horší prognózou, agresivnější formou onemocnění kloubů, zvýšenou aktivitou onemocnění, sníženými šancemi na remisi, vyšší prevalencí mimokloubních projevů a zvýšenou morbiditou a mortalitou, zejména v kombinaci s pozitivitou ACPA. RF a ACPA mohou také do jisté míry predikovat odpověď na léčbu. Některé studie ukázaly, že u léčených pacientů s konvenčními chorobu modifikujícími antirevmatiky (DMARDs) nebo biologickými léky, jako je infliximab, etanercept a adalimumab dochází k progresivnímu poklesu titru RF paralelně s poklesem aktivity onemocnění, ale klinická užitečnost RF při monitorování aktivity onemocnění je omezená. Informace týkající se potenciální role RF v predikci odpovědi na inhibitory TNFα je kontroverzní, některé studie naznačují, že přítomnost RF předpovídá sníženou účinnost negativní, dvě další studie ukazují, že pozitivita RF před léčbou je nedostatečná k predikci terapeutické odezvy na podání inhibitorů TNF. Pozitivita RF předpovídá lepší odezvu na podání rituximabu a tocilizumabu, ale ne na podání abataceptu (26). Protilátky proti cyklickým citrulinovaným peptidům (ACPA) Protilátky proti citrulinovaným peptidům jsou pro diagnózu revmatoidní artritidy mnohem specifičtější pro revmatoidní artritidu (95 %), protože se u jiných onemocnění vyskytuje jen zřídka, ale jejích senzitivita je podobná jako při vyšetření revmatoidního faktoru (68 %). Pozitivní výsledek by tedy diagnózu revmatoidní artritidy podpořil, ale negativní výsledek ji nevylučuje. ACPA byly zaznamenány i u jiných onemocnění, včetně několika autoimunitních revmatických chorob (např. systémový lupus erythematodes [SLE], psoriatická artritida), tuberkulózy a někdy i chronického plicního onemocnění. Pacienti s časnou RA pozitivní na ACPA mají zvýšené riziko progresivního poškození kloubů, přičemž přítomnost ACPA může předpovídat erozivní onemocnění účinněji než RF. Pozitivní test ACPA predikuje zvýšené riziko radiografické progrese i u pacientů s časnou oligo- nebo polyartritidou, u nichž je vyšetření RF negativní (5). Stran předpovědi léčebné odpovědi pacienti s časnou revmatoidní artritidou, ACPA pozitivní reagovali lépe na podanou terapii než ACPA negativní, podání rituximabu se zdálo být účinnější u pacientů ACPA pozitivních, velmi vysoké titry ACPA byly spojeny s lepší odpovědí na podání abataceptu. Studie sledující efekt inhibitorů- TNF-α podle přítomnosti ACPA nepřinesly jednoznačné výsledky (26). Protilátky proti cytoplazmě neutrofilních leukocytů Protilátky proti cytoplazmě neutrofilních leukocytů (ANCA) jsou protilátky namířené proti cytoplazmatickým složkám neutrofilů. Při vyšetření metodou nepřímé imunoflourescence slouží jako substrát etanolem fixované neutrofily a mohou být pozorovány dva vzory jednak cytoplazmatické (c)-ANCA (difuzní barvení v cytoplazmě) a zadruhé perinukleární (p)-ANCA (periferní barvení kolem jader). Nepřímá imunofluorescence neposkytuje informaci o přesnému cílovém antigenu. Tuto informaci lze získat pomocí antigenně specifických imunoanalýz. Cílovým antigenem pro c-ANCA je obvykle proteináza-3 (PR3), zatímco cílovým antigenem pro p-ANCA může být proteináza-3 (PR3), myeloperoxidáza (MPO), katepsin, lysozym, laktoferin nebo inhibitor baktericidní propustnosti. Anti-PR3 protilátky jsou vysoce specifické pro granulomatozní polyangiitidu (GPA), zatímco anti-MPO je obvykle spojena s mikroskopickou polyangiitidou (MPA) a granulomatozní polyangiitidou s eosinofily (EGPA). Existuje tedy rostoucí tendence ke klasifikaci vaskulitidy asociované s ANCA na vaskulitidy asociované s PR3 nebo MPO spíše než na GPA, MPA, EGPA nebo ANCA renálně limitované vaskulitidy. Pozitivní p-ANCA a atypické p-ANCA se mohou vyskytnout také u léky indukované vaskulitidy, glomerulonefritidy, ulcerózní kolitidy a autoimunitní hepatitidy. Hladiny ANCA obecně neodrážejí aktivitu onemocnění a mohou kolísat. Atypické vzorce ANCA mohou být pozorovány při imunofluorescenčním vyšetření u pacientů s jinými imunitně zprostředkovanými stavy než systémovou vaskulitidou (např. poruchy pojivové tkáně, zánětlivé onemocnění střev a autoimunitní hepatitida). Tyto atypické vzory ANCA mohou být zaměněny se vzory p-ANCA. Vyšetření ELISA na přítomnost protilátek proti MPO nebo PR3 je však negativní (1). Vyšetření ANCA protilátek je v klinické praxi obvykle využíváno při diagnostice ANCA asociovaných vaskulitid (AAV). Granulomatóza s polyangiitidou – přibližně 90 % pacientů s aktivní generalizovanou GPA je ANCA pozitivních, většina s nálezem protilátek anti-PR3. Malá podskupina pacientů s aktivní, generalizovanou GPA nebo omezenějšími formami onemocnění však ANCA nemá (např. podskupina pacientů s převážně onemocněním horních cest dýchacích a bez postižení ledvin). Nepřítomnost ANCA diagnózu GPA nevylučuje. Mikroskopická polyangiitida – téměř 90 % pacientů s MPA je ANCA pozitivních, většina s nálezem protilátek anti-MPO. Obě onemocnění mohou po dosažení remise vzplanout, u GPA je podstatně větší pravděpodobnost relapsu. Vaskulitida omezená na ledviny – pauciimuní vaskulitida omezená na ledviny je charakterizována nekrotizující glomerulonefritidou s malým nebo žádným ukládáním imunoreaktantů (imunoglobulinů a složek komplementu). Většina pacientů s renálně limitovanou vaskulitidou je ANCA pozitivní, přičemž 75 až 80 % má MPO-ANCA. ANCA-pozitivní pauciimuní nekrotizující glomerulonefritida je považována za součást spektra GPA/MPA, protože histopatologické nálezy v ledvinách jsou
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=