PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Léčba chorob s orgánovou dysfunkcí způsobenou „monoklonální gamapatií klinického významu“ (Monoclonal Gammopathy of Clinical Significance – MGCS) | 193 / Vnitř Lék. 2024;70(3):188-194 / VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ www.casopisvnitrnilekarstvi.cz počet léčebných odpovědí a déletrvající léčebné odpovědi než dvojkombinace (antiCD20 protilátka a glukokortikoid). To bylo opakovaně prokázáno při léčbě nemoci chladových aglutininů a dalších (11, 20–25). Monoklonální gamapatie klinického významu (MGCS) typu non-IgM Cílem léčby musí být dosažení kompletní remise, tedy totálního vymizení toxického monoklonálního imunoglobulinu nebo FLC. Dosažení parciální remise, s níž se často spokojíme u pacientů s mnohočetným myelomem, není v případě léčbě MGCS dostačující. Paradoxně je tedy v případech, spadajících pod skupinové označení MGCS, nutné podání té nejúčinnější antiplazmocytární léčby. A to v současnosti znamená podání kombinace, která obsahuje také antiCD38 monoklonální protilátku, tedy daratumumab nebo isatuximab (26). To potvrzují studie s léčbou primární AL-amyloidózy. Primární ALamyloidóza je jednou z chorob ze skupiny „Monoclonal Gammopathy of Clinical Significance – MGCS“, chorob, u nichž v kostní dřeni není plazmocelulární infiltrace splňující kritéria MM, ale jen relativně nepočetný klon plazmocytů. V případě AL-amyloidózy tvoří lehké řetězce, které jsou toxické pro organismus tvorbou amyloidu. A právě zde má daratumumab excelentní výsledky. Přínos daratumumabu pro tuto ALamyloidózu se odvozuje ze studie ANDROMEDA, v níž bylo celkem 388 pacientů randomizováno do skupiny léčené kombinací daratumumabu, cyklofosfamidu, bortezomibu a dexametazonu (195 pacientů), anebo pouze kombinací cyklofosfamidu, bortezomibu a dexametazonu (193 pacientů). Pacienti dostávali cyklofosfamid, bortezomib a dexametazon po šest cyklů. Skupina, která dostávala navíc daratumumab, v něm pokračovala celkem po dva roky. Léčba druhé linie musela být podána u 42 % pacientů ve skupině léčené kombinací cyklofosfamidu, bortezomibu a dexametazonu a pouze u 10 % pacientů ve skupině, která měla navíc ještě daratumumab. Výsledky léčby uvádíme v tabulce 4. Skupina, která dostávala ke standardní léčbě navíc daratumumab, dosahovala léčebné odpovědi rychleji a léčebné odpovědi byly hlubší, podstatně častěji splňovaly kritéria kompletní remise či velmi dobré parciální remise (CR/VGPR), které jsou podmínkou, aby se později dostavila i orgánová léčebná odpověď (27). Daratumumab tím, že navodil u velkého procenta pacientů hematologickou odpověď kompletní remise (CR) nebo velmi dobré parciální remise (VGPR), přispěl k podstatně vyššímu procentu orgánových léčebných odpovědí (27). Daratumumab je proto považován za velmi přínosný lék nejen pro primární AL-amyloidózu, ale i pro všechny další choroby spadající pod skupinové označení MGCS. Název jednotky Klinická charakteristika jednotky Patofyziologie vzniku poškození Neurologické poškození monoklonálním imunoglobulinem CANOMAD Chronická ataxie, neuropatie, oftalmoplegie, při IgM-MGUS, chladových aglutininech a anti- disialosylových protilátkách Protilátky proti disialosyl gangliosidům POEMS Polyneuropatie, organomegalie, endokrinopatie, kožní změny, nejčastěji λ-MGUS Nejasná Demyelinizační senzitivně-motorická polyneuropatie Distální, demyelinizační, symetrická neuropatie (ataxie, postižení motorických vláken jen mírné), obvykle při IgM-MGUS Protilátka proti „myelin-associated glycoprotein – MAG“, gangliosidům nebo asialo-GM1 Sporadická získaná nemalinová myopatie (Sporadic late-onset nemaline myopathy) Svalová slabost a atrofie, která může vyústit v respirační selhání a kongestivní kardiální selhání Oční Korneální depozita mědi (Corneal copper deposition) Snížená zraková ostrost, difuzní nahnědlá zbarvení rohovky, hypercupremie, často při IgG-MGUS Rohovková depozita M-Ig se silnou afinitou k mědi Krystalová keratopatie (Crystalline keratopathy) Snížená zraková ostrost, opacita rohovky, nejčastěji při IgGκ-MGUS Korneální depozita M-Ig formujících krystalické struktury Jiné formy poškození organismu monoklonálním imunoglobulinem Aquired capillary leak syndrome Opakované ataky anebo chronický problém: hypovolemický šok s generalizovaným edémem a zvýšeným počtem erytrocytů v krevním obrazu způsobeným hemokoncentrací Nejasný mechanismus Histiocytóza s ukládáním krystalů imunoglobulinů („Crystal-storing histiocytosis“ neboli „Monoclonal immunoglobulin storing histiocytosis“) Akumulace histiocytů s depozity imunoglobulinu v krystalické struktuře; postižena bývá kostní dřeň, exokrinní žlázy, ledviny, trávicí trakt, lymfatické uzliny a slezina Akumulace lehkých řetězců ve formě krystalických struktur v histiocytech Tab. 3. Členění poškození organismu monoklonálním imunoglobulinem dle dominující orgánové lokalizace. Upraveno dle Go RS a Rajkumar SV (2018) (13) (pokračování) Tab. 4. Výsledky studie ANDROMEDA prokazující zásadní zlepšení po přidání daratumumabu k léčebné kombinaci cyklofosfamid, bortezomib dexametazon (27) Léčebné schéma studie ANDROMEDA Počet léčebných odpovědí (ORR) Léčebné odpovědi typu VGPR/CR Kardiální léčebná odpověď Renální léčená odpověď Daratumumab + cyklofosfamid bortezomib a dexametazon 92 % 79 % 42 % 54 % Cyklofosfamid, bortezomib a dexametazon 77 % 49 % 22 % 27 %
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=