PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Léčba asymptomatické hypertenze za hospitalizace – méně bývá často mnohem více! 184 | VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ / Vnitř Lék. 2024;70(3):181-186 / www.casopisvnitrnilekarstvi.cz I samotné ordinace jednotlivých léků se mohou odlišovat od praxe uvedené v doporučení. Sám jsem se mnohokrát setkal s lékovými ordinacemi, kdy jsou antihypertenziva ordinována dle naměřených hodnot TK („podat při hodnotě systolického TK >140 mm Hg“). Takto mohou být ordinovány nejen jednotlivé substance, ale dokonce i fixní kombinace (Tab. 3). V ambulantní praxi tomu odpovídá často využívaná ordinace krátkodobého kaptoprilu dle naměřených hodnot TK („užít při TK > 180 mm Hg“). Tento způsob uvažování o léčbě arteriální hypertenze ale vůbec neodpovídá fyziologii kolísání TK na jedné straně a cílům léčby na straně druhé. Může ovlivnit aktivní léčba hypertenze za hospitalizace prognózu pacienta? Za normálních okolností je průtok krve mozkem udržován ve velmi širokém rozmezí hodnot TK díky změnám v cerebrovaskulární rezistenci. Pokud ale dojde k překročení horního limitu autoregulace, i malé změny v hodnotách TK mohou vést k významnému nárůstu v průtoku krve a následně ke vzniku vazogenního mozkového edému. Stejná situace ale může nastat i na opačné straně křivky, kdy i malé změny v hodnotách TK mohou být následovány významným snížením mozkové perfuze (12). Již v roce 2010 byla publikována retrospektivní studie z Michiganu, která se zaměřila na použití intravenózních antihypertenziv – labetalolu nebo hydralazinu. U obou léků dochází po jejich podání k výraznému poklesu hodnot TK, v případě hydralazinu doprovázeného také výraznou aktivací sympatického nervového systému, v případě labetalolu prohloubením jeho ortostatického poklesu TK. Tato studie ukázala, že neléčení pacienti pobyli v nemocnici kratší dobu (6,5 ± 9,7 dne) ve srovnání s pacienty léčenými labetalolem (9,6 ± 11,1 dne), hydralazinem (10,6 ± 13,1 dne) nebo dokonce léčenými oběma látkami (13,5 ± 18,9 dne). Ačkoliv se může zdát, že aktivně léčení pacienti byli více nemocní, jen u necelých 3 % pacientů bylo možno dohledat přítomnost akutního stavu vyžadujícího promptní snížení hodnot TK, jako jsou například akutní levostranné srdeční selhání, hypertenzní encefalopatie, disekce aorty nebo subarachnoidální krvácení (13). V roce 2021 byla publikována další retrospektivní studie z USA – z Floridy, která analyzovala celkem 4 219 hospitalizovaných hypertoniků, u nichž bylo podáno ad hoc antihypertenzivum z důvodu zvýšených hodnot TK, které ale nebyly doprovázeny emergentním stavem. Do studie nebyli zařazeni pacienti přijatí na jednotku intenzivní péče, na porodnici, k chirurgickému výkonu či s infarktem myokardu nebo cévní mozkovou příhodou. Jako kontrolní skupina posloužili ti pacienti, kterým nebyla podána ad hoc léčba. Léčba byla podána v 93 % případů parenterálně, nejčastěji byl použit stejně jako v minulé studii hydralazin (53 %) nebo labetalol (43 %). V 54 % případech byla léčba podána při systolickém TK ≥ 180 mm Hg a v ostatních v rozmezí hodnot 140–179 mm Hg. Více než jednou byla medikace podána celkem v 61 % případů. Výsledky studie jsou uvedeny v tabulce 4 a ukazují, že se všechny komplikace náhlého snížení TK vyskytly signifikantně častěji v aktivně léčené skupině. Jejich výskyt také koreloval s parenterálním podáním nebo opakovaným podáním antihypertenziva (14). Ve stejném roce byla publikovaná další americká studie provedená tentokrát v 10 nemocnicích ve státě Cleveland, která víceméně potvrdila výsledky přechozích studií. U srovnatelných skupin pacientů (s navýšenou nebo nenavýšenou antihypertenzní medikací) byl zjištěn u aktivně léčené skupiny častější výskyt akutního selhání ledvin (P < 0,001), infarktu myokardu (P = 0,003), ne však cévní mozkové příhody. V tomto případě nebyly zjištěny rozdíly ve výskytu nežádoucích příhod mezi způsobem podání léků (perorálně nebo intravenózně), stejně tak v hodnotách TK, které byly důvodem podání antihypertenziva (140–159, 160–199 nebo > 200 mm Hg). Navýšení antihypertenzní terapie při propuštění nebylo spojeno s následným vyšším výskytem nežádoucích příhod jak do 30 dní, tak do 1 roku od propuštění (15). Tab. 3. Ukázka ordinace antihypertenziv podle hodnot TK u hospitalizovaného pacienta Medikace per os Anopyrin 100 mg tbl. 06 Helicid 20 mg cps. 06 Rytmonom 150 mg tbl. 18–06 Citalec 20 mg tbl. 06 Lactobacillus 2 cps. 12–18–06 Stadamet 500 mg tbl. při glykemii > 6 mmol/l 09 Sortis 20 mg tbl. 18 Agen 5 mg tbl. při TK > 140/90 max. 2× denně (nekombinovat s Triplixamem) Triplixam 10/2,5/10 mg tbl. při TK > 140/90 (místo Agenu, pokud ten nestačí) Smecta 1 sáček d. p. max 3×/den Kalnormin 1 g 2 tbl. 12–18–06 Diazepam 5–10 mg tbl. na noc d. p. Tab. 4. Souvislost mezi ad hoc podávanou antihypertenzní medikací a sledovanými klinickými parametry u hospitalizovaných pacientů Klinický parametr Pacienti s ad hoc medikací (n = 4 219) Pacienti bez ad hoc medikace (n = 4 219) P Poměr šancí (95% interval spolehlivosti) Ischemická příhoda Akutní poškození ledvin, n (%)* 538 (15,5) 444 (12,8) 0,002 1,24 (1,09–1,42) Cévní mozková příhoda, n (%) 17 (0,4) 2 (0,05) < 0,001 8,5 (1,96–36,79) Náhlý pokles TK, n (%)† 350 (11,1) 103 (5,9) < 0,001 2,05 (1,56–2,71) Nemocniční mortalita, n (%) 33 (0,78) 14 (0,33) 0,006 2,36 (1,26–4,41) Délka hospitalizace, dny (medián; 25, 75 kvartil) 4,7 (2,9–7,9) 2,9 (1,8–5,0) < 0,001 *Akutní selhání ledvin bylo hodnoceno u 3 464 pacientů v každé skupině (nebylo hodnoceno u pacientů s akutním selháním ledvin při přijetí). †Náhlý pokles TK byl hodnocen u 3 155 pacientů ve sledované skupině a u 1 741 pacientů v kontrolní skupině. TK – krevní tlak. Upraveno dle Mohandas et al. (14).
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=