PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Biologická a inovativní léčba idiopatických střevních zánětů | 169 / Vnitř Lék. 2024;70(3):166-172 / VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ www.casopisvnitrnilekarstvi.cz S ohledem na znalost kontraindikací a nežádoucích účinků biologické anti-TNFα léčby je třeba vždy před jejím zahájením provést screeningová vyšetření, uvedená přehledně v tabulce 3. Biosimilární anti-TNFα V souvislosti s ukončením patentů na originální biologika vstoupily do klinické praxe tzv. biosimilární preparáty (biosimilars). Biosimilar je definován jako biologický léčivý přípravek, který je vysoce podobný již existujícímu biologickému léčivému přípravku („referenčnímu přípravku“). Biosimilars však nelze považovat za generika, která mají jednodušší chemickou strukturu a považují se za totožná se svými referenčními léčivými přípravky. Narozdíl od primární struktury proteinové molekuly dané sekvencí bází je struktura sekundární a terciární u biosimilars výrazně složitější. Hlavním důvodem odlišnosti je skutečnost, že není použita identická výchozí buněčná linie, proto není možné připravit naprosto totožný biologický preparát, ačkoli finální produkt má stejné biologické účinky. Z toho také plynou možné odlišnosti mezi originálním preparátem a biosimilárním preparátem v imunogenním profilu a terapeutickém efektu. Biosimilární přípravek, podobně jako originální přípravek, je produktem živých mikroorganismů a vykazuje tak jistou variabilitu, která však nemá vliv na jeho bezpečnost a účinnost (15, 16). Prvním biosimilárním preparátem registrovaným pro léčbu středně- -těžké–těžké Crohnovy choroby a ulcerozní kolitidy byl CT-P13 (Remsima), jehož referenčním biologikem je infliximab. Preparát byl pro tyto indikace schválen na principu extrapolace, vycházející ze dvou randomizovaných kontrolovaných studií s revmatoidní artritidou (PLANETRA) a ankylozující spondylitidou (PLANETAS) (17,18), které prokázaly vysokou bezpečnost a účinnost CT-P13. Kohortové studie s biosimilárním infliximabem u IBD, které následovaly, prokázaly podobnost v účinku a bezpečnosti s originálním infliximabem, a to jak u pacientů naivních (dosud neužívajících biologickou léčbu), tak u pacientů, u kterých proběhl tzv. switch z originálního infliximabu. CT-P13 (Remsima) je první infliximab, který má Evropskou lékovou agenturou (EMA) schválenu kromě intravenózní formy subkutánní formu podávání. Do popředí zájmu se dostávají biosimilární léky s tzv. vylepšenými vlastnostmi, označované jako „biobetters“. Na rozdíl od biosimilars nemají biobetters žádnou oficiální definici, jsou jakousi vylepšenou verzí již schváleného biologického přípravku, který má příznivější farmakokinetiku a farmakodynamiku a potenciálně lepší klinické výsledky, navíc pro pacienty pohodlnější subkutánní aplikaci. Síťové metaanalýzy ukázaly efektivitu subkutánního infliximabu v porovnání s intravenózním IFX i s vedolizumabem (ze skupiny anti integrinů) ve schopnosti dosažení i udržení klinické remise u pacientů s CN i UC (19). Výzkumy se subkutánním infliximabem přinesly zásadní zjištění. Prvním je skutečnost, že vysoká imunogenicita infliximabu není podmíněna jeho chimérickou strukturou, ale především a právě intravenózním podáním, které vede k výrazným výkyvům plazmatických koncentrací v době před a po podání infúze (through level). V případě subkutánního infliximabu je v dávce 120 mg každé 2 týdny sérová koncentrace léčiva výrazně vyšší, než je tomu při intravenózním podání infliximabu v dávce 5 mg/ kg. Zároveň je tvorba protilátek proti infliximabu významně nižší při subkutánním podání (20). Protože se primární nebo sekundární selhání intravenózního infliximabu připisuje právě kolísající koncentraci v séru, vede aplikace subkutánní formy infliximabu k vyššímu terapeutickému efektu. Poněkud neplánovaně přispěla k rozšíření subkutánního infliximabu pandemie covidu-19, kdy bylo nutno zamezit cestování pacientů do center aplikujících biologickou léčbu a minimalizovat tak riziko nákazy. Velkým přínosem pro nemocné byl i komfort v podobě jednoduché domácí aplikace. Dalším ne zcela zanedbatelným příznivým faktorem je přínos ekonomický, neboť subkutánní léčba je z tohoto pohledu výrazně efektivnější. Převedení pacienta z intravenózní formy na formu subkutánní označujeme jako switch, obdobně je switch také záměna jednoho preparátu za druhý ze stejné lékové skupiny, nejčastěji infliximab za adalimumab, ev. golimumab. Switch také znamená převedení pacienta z originálního preparátu na preparát biosimilární v rámci stejné lékové skupiny, např. originální infliximab za biosimilární infliximab. Tab. 2. Kontraindikace biologické anti-TNFα léčby Akutní infekce (bakteriální, virovéoportunní – CMV, HSV, mykotické) Hepatitidy, TBC Sepse Nedrénovaný břišní absces Náhlá příhoda břišní Masivní krvácení, perforace, toxické megacolon Kardiální insuficience NYHA III–IV, manifestní projevy NYHA I–II, kardiální insuficience konzultace kardiologa Demyelinizační onemocnění Neuritida n. opticus konzultace neurologa Anamnéza závažné alergické reakce na anti-TNFα léčbu Malignita riziko recidivy malignity po anti-TNFα léčbě konzultace onkologa Tab. 1. Nežádoucí účinky biologické anti-TNFα léčby Infekční bakteriální, virové, mykotické, TBC Kožní infekce, ekzemové dermatózy, psoriatiformní dermatózy, pyodermie, urtika, urtikariezní vaskulitidy, psoriáza Autoimunitní indukce tvorby autoprotilátek ANA, dsDNA, klinicky manifestní SLE Nádorová onemocnění NHL, hepatosplenický lymfom (HSTL) maligní melanom Alergické reakce alergické reakce akutní reakce oddálené přecitlivělosti Tab. 3. Screeningová vyšetření před zahájením anti-TNFα léčby Latentní TBC RTG S+P quantiferon TBG a/nebo TBSpot test a/nebo Mantoux II Infekce HIV, EBV, CMV, VZV, virus spalniček Virové hepatitidy HBsAg anti HBs anti HBc anti HBC Clostridium difficile toxin A/B, antigen
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=