PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Biologická a inovativní léčba idiopatických střevních zánětů | 167 / Vnitř Lék. 2024;70(3):166-172 / VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ www.casopisvnitrnilekarstvi.cz Právě biologika se stala prvními léky, které mají schopnost indukovat i udržet slizniční hojení, které je z hlediska vývoje choroby klíčové. Farmakoterapie IBD Farmakoterapie je základem léčby IBD spolu s léčbou nutriční, chirurgickou a také endoskopickou. Léčba je zaměřena na dvě hlavní oblasti. První je tzv. léčba indukční, jejímž cílem je zvládnutí akutního onemocnění, k čemuž využíváme především aminosalicyláty, kortikosteroidy i biologika. Druhou oblastí je léčba udržovací, která je zaměřena na potlačení chronické zánětlivé aktivity a zabránění progresi onemocnění s rozvojem komplikací, opětovnému relapsu a udržení vysoké kvality života bez nutnosti kortikosteroidů. Dosažení tzv. hluboké remise, tj. remise definované morfologicky (vymizení zánětu), ale také endoskopicky, zobrazovacími metodami (CT, MR, UZ) a laboratorně významně snižuje riziko relapsu a komplikací. Volba vhodného léčebného postupu, ať již medikamentózního nebo chirurgického, je vždy přísně individuální na základě vyhodnocení klinických, morfologických a laboratorních parametrů. Je třeba zhodnotit aktivitu nemoci, její rozsah, výskyt komplikací, mimostřevních projevů a také případná rizika, nežádoucí účinky léčby a identifikovat rizikové pacienty (3). Biologická léčba Biologická léčba IBD má za sebou dvacetipětileté období. V současnosti představuje nejefektivnější léčebnou modalitu idiopatických střevních zánětů, přesto však nevede k trvalému vyléčení u většiny pacientů. Biologická léčiva jsou připravována biotechnologickými postupy pomocí buněčného vektoru, jedná se tedy o proteiny produkované živými organismy. Nejvýznamnější odlišností od klasických léčiv je velikost molekuly, která je podstatně větší. Další odlišností je také selektivita, s jakou zasahují do nitrobuněčných regulací imunitní a zánětlivé odpovědi. Cílovým působením biologik je molekula, která má klíčové postavení v patogenezi IBD. Biologické preparáty lze dělit do několika skupin, kterými jsou inhibitory TNFα, inhibitory adhezivních molekul α4β7, inhibitory interleukinu IL-12/23. Mezi indikace biologické léčby u IBD patří: neúčinnost nebo netolerance konvenční terapie kortikosteroidy a nebo imunosupresivy u pacientů se středně těžkou–těžkou aktivní CN/UC, komplexní perianální píštěle u CN, vysoké riziko nepříznivého (invalidizujícího) průběhu CN (časný začátek nemoci, diagnóza před 17. rokem věku, extenzivní postižení tenkého střeva, perianální choroba, rychlá progrese onemocnění do stadia penetrujících komplikací (abscesy, píštěle), mimostřevní projevy související s vysokou aktivitou střevního zánětu (erythema nodosum, pyoderma gangrenosum, episkleritida, iridocyklitida, uveitida, periferní anebo axiální spondylartritida), primární sklerozující cholangitida asociovaná s IBD, kortikodependence, časná pooperační rekurence CN, akutní těžká ataka UC neodpovídající na i. v. aplikaci kortikosteroidů (záchranná léčba), refrakterní pouchitida, podle vývoje léčby, místa zásahu, klinického efektu a nežádoucích účinků je za první generaci biologik považována skupina anti-TNFα. (4). Blokátory TNFα TNFα (tumor necrosis factor α) je klíčový prozánětlivý cytokin produkovaný aktivovanými makrofágy a T lymfocyty. Indukuje tvorbu dalších prozánětlivých cytokinů (IL-1, IL-6), aktivuje reaktanty akutní fáze, inhibuje apoptózu zánětlivých buněk a zvyšuje tvorbu kolagenu, což má za následek chronické ireverzibilní změny celé střevní stěny v podobě stenóz, rozšíření stěny střeva. Působením TNFα na epitelové buňky dochází ke zvýšení propustnosti střevní bariéry pro ionty a bakteriální antigeny (5). Mezi anti-TNFα preparáty patří: Infliximab (IFX) Chimérická, monoklonální IgG-1 protilátka anti-TNFα. 25 % tvoří myší komponenta, 75 % složka humánní. Adalimumab (ADA) je humanizovaná rekombinantní protilátka s nízkou imunogenicitou a tvorbou protilátek (1%). Golimumab (GOL) je humánní monoklonální IgG-1 anti-TNFα protilátka. Inhibitory TNFα stále představují nejvíce užívaná biologika, která mají schopnost indukce a také udržení remise onemocnění. Hlavními limity anti-TNFα léčby je primární a sekundární ztráta efektu a nežádoucí účinky. 20 % pacientů primárně na léčbu neodpovídá, tzv. primární non- -respondéři. Klinické odpovědi dosahuje 69 % pacientů s ulcerózní kolitidou, u Crohnovy choroby, především luminální, je efektivita vyšší (6). Velkým problémem je tzv. sekundární ztráta odpovědi, ke které dochází až u 30 % pacientů, kteří primárně na léčbu odpověděli. Příčinou se zdá být nepravidelná a individuální clearence podmíněná velikostí molekuly monoklonální protilátky. Vychytávání a odbourávání v retikuloendotelovém systému se mění v čase, což činí fixní dávkování značně obtížným a zásadně odlišným oproti konvenčním léčivům a malým molekulám. Právě ztráta odpovědi v důsledku neoptimální terapeutické hladiny léčiva zůstává diskutovaným problémem (7). Strategie biologické léčby je velmi individuální a je postavena na několika faktorech. Těmi základními je znalost patofyziolgického procesu zánětu, který je veden několika cestami, které se mohou uplatňovat v různé intenzitě v závislosti na fenotypu nemoci, lokalizaci nemoci a na délce trvání nemoci. Je třeba zvážit riziko vzniku komplikací a chirurgických zákroků. Program STRIDE (Selecting Therapeutic Targets in IBD) se pokusil stanovit nové cíle léčby IBD, které jsou za horizontem klinického zlepšení. Jedná se o léčebný cíl komplexní povahy, zahrnující mimo klinické hledisko také zlepšení endoskopické (slizniční hojení), u UC histologii, zlepšení laboratorních parametrů (CRP, fekální kalprotektin), u CN morfologické změny na zobrazovacích metodách (MR, CT, UZ) (8). Klinickým cílem u CN je normalizace symptomů aktivity zánětu. Významné je pacientovo zhodnocení bolestí břicha a snížení frekvence
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=