Vnitřní lékařství 2024 ROČNÍK 70 1 ISSN 0042-773X (print) / ISSN 1801-7592 (on-line) ČASOPIS ČESKÉ INTERNISTICKÉ SPOLEČNOSTI A SLOVENSKEJ INTERNISTICKEJ SPOLOČNOSTI Indexováno v: EMBASE: Excerpta Medica | SCOPUS | MEDLINE | Index Medicus | Bibliographia medica Čechoslovaca | Bibliographia medica Slovaca | Index Copernicus International | Chemical Abstracts | INIS Atomindex HLAVNÍ TÉMA – ENDOKRINOLOGIE Adenomy hypofýzy z pohledu internisty Personalizovaná léčba akromegalie – predikce terapeutické odpovědi Katecholamínmi indukované kardiomyopatie u pacientov s feochromocytómom Klinické manifestácie chronickej hypoparatyreózy PŮVODNÍ PRÁCE Výsledky dotazníkového šetření „Diagnostika a léčba pacientů se srdečním selháním v klinické praxi“ PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Duální GIP a GLP-1 agonisté a změny lipidového spektra Sildenafil v nové inovativní formě podání (rozpustný film) Expertní stanovisko zástupců odborných společností k postavení finerenonu v léčbě diabetiků 2. typu s chronickým onemocněním ledvin Novinky v inzulinové léčbě KAZUISTIKY Koincidence jaterní cirhózy a Cushingovy nemoci DOBRÁ RADA Doporučené dávkování antikoagulancií v době pandemie obezity Spojili jsme síly Interní medicína pro praxi a Vnitřní lékařství pod jednou hlavičkou www.casopisvnitrnilekarstvi.cz Obsahuje i E VERZI
Zkrácené informace o přípravku Název: Ralbior 2,5 mg/1,25 mg, 2,5 mg/2,5 mg, 5 mg/2,5 mg, 5 mg/5 mg, 10 mg/5 mg, 10 mg/10 mg tvrdé tobolky. Složení: Jedna tvrdá tobolka obsahuje 2,5 mg ramiprilu a 1,25 mg bisoprolol-fumarátu/ 2,5 mg ramiprilu a 2,5 mg bisoprolol-fumarátu/ 5 mg ramiprilu a 2,5 mg bisoprolol-fumarátu/ 5 mg ramiprilu a 5 mg bisoprolol-fumarátu/ 10 mg ramiprilu a 5 mg bisoprolol-fumarátu/ 10 mg ramiprilu a 10 mg bisoprolol-fumarátu. Pomocné látky se známým účinkem: monohydrát laktózy. Indikace: Ralbior je indikován jako substituční léčba hypertenze, hypertenze se současným chronickým koronárním syndromem: u pacienta s manifestním aterotrombotickým kardiovaskulárním onemocněním nebo diabetes s alespoň jedním kardiovaskulárním rizikovým faktorem a/nebo chronické srdeční selhání se sníženou systolickou funkcí levé komory. Dávkování a způsob podání: Obvyklé dávkování je jedna tobolka denně. Pacienti mají být stabilizováni ramiprilem a bisoprololem ve stejné dávce po dobu nejméně 4 týdnů. Ralbior se užívá v jedné dávce jednou denně ráno před jídlem. Pro perorální podání. Kontraindikace: Hypersenzitivita na léčivé látky nebo na kteroukoli pomocnou látku uvedenou v bodě 6.1; akutní srdeční selhání; kardiogenní šok; druhý nebo třetí stupeň AV bloku; sick sinus syndrom; sinoatriální blok; symptomatická bradykardie; symptomatická hypotenze; závažné bronchiální astma nebo závažná chronická obstrukční plicní choroba; závažné formy periferního onemocnění tepen nebo Raynaudova syndromu; nekontrolovaný feochromocytom; metabolická acidóza; anamnéza angioedému související s předchozí léčbou ACE inhibitorem; angioedém; druhý nebo třetí trimestr těhotenství; současné užívání s přípravky obsahujícími aliskiren; současné použití se sakubitrilem/valsartanem; mimotělní léčba umožňující kontakt krve s negativně nabitým povrchem; významná oboustranná stenóza renální tepny. Zvláštní upozornění: Zvýšené opatrnosti je zapotřebí u pacientů s mimořádným rizikem hypotenze, tedy pacientů s výrazně aktivovaným renin-angiotenzin-aldosteronovým systémem; pacientů s přechodným nebo trvalým srdečním selháním po infarktu myokardu; pacientů ohrožených při akutní hypotenzi srdeční nebo mozkovou ischemií; u starších pacientů. Sledování je nutné u pacientů s poruchou funkce ledvin. Beta-blokátory mají být podávány s opatrností u pacientů s AV blokádou prvního stupně; u pacientů s diabetem; u pacientů, kteří mají přísný půst. Interakce: sakubitril/valsartan, cyklosporin, heparin, antihypertenziva, alopurinol, imunosupresiva, kortikosteroidy, prokainamid, cytostatika a další, soli lithia, antidiabetika, nesteroidní protizánětlivé léky a kyselina acetylsalicylová, racecadotril, tricyklická antidepresiva, sympatomimetika, centrálně působící antihypertenziva, antiarytmika, kalcioví antagonisté typu verapamilu, kalcioví antagonisté typu dihydropyrimidinu, parasympatomimetika, lokálně působící beta-blokátory, digitalisové glykosidy, meflochin, inhibitory monoaminooxidázy. Těhotenství a kojení: Ralbior se nedoporučuje během prvního trimestru a je kontraindikován během druhého a třetího trimestru těhotenství. Ralbior není doporučen během kojení. Nežádoucí účinky: časté: hyperkalemie, bolest hlavy, závratě, synkopa, zhoršení srdečního selhání, hypotenze, pocit chladu nebo necitlivosti končetin, kašel, dušnost, bronchitida, sinusitida, bolest břicha, zácpa, průjem, nauzea, zvracení, dyspepsie, vyrážka, svalové křeče, myalgie, astenie, únava, bolest na hrudi. Podmínky uchovávání: Uchovávejte při teplotě do 30 °C. Držitel registračního rozhodnutí: Bausch Health Ireland Limited, Dublin, Irsko Registrační čísla: 58/519/20-C; 58/520/20-C; 58/521/20-C; 58/522/20-C; 58/523/20-C; 58/524/20-C Balení dostupná na trhu: 30 tablet. Datum první registrace: 27. 4. 2023. Před předepsáním se seznamte s úplným souhrnem údajů o přípravku. Výdej pouze na lékařský předpis. Přípravek je hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Úplnou informaci o přípravku získáte na adrese: PharmaSwiss ČR, s.r.o., Jankovcova 1569/2c, 170 00 Praha 7. URČENO PRO ODBORNOU VEŘEJNOST. * Údaje platné k 1.2.2024 na základě aktuální prodejní ceny, maximální možné přirážky a stanovené úhrady. RAL-CZ2401-0580 PharmaSwiss ČR, s.r.o. Jankovcova 1569/2c, 170 00 Praha 7 E-mail: czech.info@bauschhealth.com www.pharmaswiss.cz 2,5 mg/2,5 mg x 30 tbl. 5 mg/2,5 mg x 30 tbl. 5 mg/5 mg x 30 tbl. 10 mg/5 mg x 30 tbl. 10 mg/10 mg x 30 tbl. 38 Kč pro všechna balení Dostupná balení: Maximální doplatek*: NOVĚ HRAZENO A DOSTUPNÉ Unikátní
EDITORIAL Hlavná téma – Endokrinológia | 3 / Vnitř Lék. 2024;70(1):3 / VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ www.casopisvnitrnilekarstvi.cz Hlavná téma – Endokrinológia Vážení čitatelia Vnitřního lékařství, ctení kolegovia, dovoľte mi aby som Vás privítal pri čítaní nového čísla Vnitřního lékařství, ktoré je preferenčne venované problematike endokrinných ochorení. Som veľmi rád, že všetci mnou vyzvaní autori akceptovali pozvanie prispieť svojou prácou k vysokej odbornej úrovni nášho časopisu. Prijatie pozvania renomovaných autorov je prejavom vnímania Vnitřního lékařství ako fundamentálneho a esenciálneho časopisu pre internistov v oboch našich republikách. Pri pozývaní som sa snažil zachovať pomer medzi článkami z Českej republiky a Slovenskej republiky, medzi významnými klinickými a výskumnými centrami v Prahe a Olomouci na jednej strane a medzi Bratislavou a Košicami na strane druhej. Napokon sme dodržali i dnes tak preferovanú rodovú rovnosť rovnakým zastúpením žien a mužov medzi prvými autormi. A samozrejme čo je najdôležitejšie snažil som sa vybrať témy, ktoré sú zaujímavé pre širokú internistickú verejnosť. Po tomto sumarizačnom úvode dovoľte krátko predstaviť jednotlivé práce. Ježková a Brutvan z 3. interní kliniky 1. LF UK a VFN v Prahe sa podujali predstaviť internistom klinické prejavy a terapeutické možnosti adenómov hypofýzy. Hypofyzárne adenómy tvoria cca 15% všetkých nádorov CNS a ich prevalencia sa odhaduje na takmer 17 %. Ide teda o ochorenie, s ktorým sa nepochybne stretáva každý klinicky pracujúci internista. Autori rozoberajú klinické prejavy nádorov v závislosti od ich endokrinnej aktivity. Následne definujú diagnostický proces, ako i terapeutické modality. Tie sa líšia podľa typov nádorov, naďalej však okrem liečby prolaktinómov dominuje chirurgické riešenie. Uvedené postupy sú aktuálne a vychádzajú z EBM údajov rešpektovaných v našich krajinách. V téme nádorov hypofýzy pokračujú aj Gabalec a spol. zo IV. interní hematologické kliniky FN Hradec Králové a UK, Lékařské fakulty v Hradci Králové. Autori sa venujú špecifickej hormonálne aktívnej forme hypofyzárneho nádoru – akromegálii. Poukazujú najmä na terapeutické možnosti tohto vzácneho, ale často zle kurabilného ochorenia. Ich prístup rešpektuje personalizáciu liečby, teda hodnotenie zlepšenie klinických výsledkov u konkrétnych pacientov s minimalizáciou nežiaducich účinkov u pacientov s nízkou pravdepodobnosťou adekvátnej terapeutickej odpovede. Dôkladne rozoberajú hľadanie biomarkerov, ktoré sú vhodné na výber správne cielenej terapie. Následne rozoberajú aktuálne využívané liečebné postupy .Naznačujú nie vždy jednotné použitie Leksellovho gamanoža, ako i efektivitu jednotlivých možností farmakoterapie. Lazurová z IV. internej kliniky UPJŠ LF a UNLP v Košiciach podáva prehľad katecholamínmi indukovanej kardiomyopatie u pacientov s feochromocytómom. Autorka popisuje patogenézu vzniku katecholamínmi indukovanej kardiomyopatie u pacientov s feochromocytómom / paragangiómom. Prehľad ide na molekulárnu úroveň efektu katecholamínov na srdce. Práve aktivácia jednotlivých katecholamínových receptorov zohráva kauzálnu úlohu pri vzniku kardiomyopatie. Veľmi oceňujem časť venovanú takotsubo-like katecholaminmi indukovanej kardiomyopatie, ktorú porovnáva s primárnou formou. Poukazuje na podobnosť i odlišnosť oboch foriem. Autorka doporučuje myslieť na feochromocytóm u pacientov so srdcovým zlyhávaním v mladšom veku, rezistentnej artériovej hypertenzii, paroxyzmálnej hypertenzii sprevádzanej vegetatívnou symptomatológiou, ako i u pacientov s typických echokardiografickým nálezom. Králik a spolupracovníci z V. internej kliniky LF UK a UNB z Bratislavy fokusujú svoj článok na chronickú hypoparatyreózu. Na rozdiel od hyperfunkcie príštitnych teliesok nebýva tejto problematike venovaná adekvátna pozornosť. Ide pritom o možnú komplikáciu po operačných zákrokoch na štítnej žľaze a prištítnych telieskach. Autori sa podrobne venujú dôsledkom nedostatku PTH. Vzhľadom na zameranie pracoviska dominujú údaje o skeletálnych komplikáciách, nasledujú ostatné manifestácie s dôrazom na obličky a kardiovaskulárny systém. Autori sa zamýšľajú aj nad dôsledkami inadekvátnej substitučnej terapie, ktorá pri predávkovaní vedie k mnohým, najmä nefrologickým komplikáciam. Milí priatelia, dúfam, že sa Vám tématické číslo Vnitřního lékařství venované endokrinológii bude páčiť a informácie využijete vo svojej klinickej praxi. Váš prof. MUDr. Juraj Payer, CSc. V. interná klinika LF UK a UN Bratislava
4 | www.casopisvnitrnilekarstvi.cz OBSAH VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ Obsah EDITORIAL / EDITORIAL Hlavná téma – Endokrinológia JurajPayer-- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -3 HLAVNÍ TÉMA / MAIN TOPIC Adenomy hypofýzy z pohledu internisty Pituitary adenomas from the internist's perspective JanaJežková,TomášBrutvan-- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -7 Personalizovaná léčba akromegalie – predikce terapeutické odpovědi Personalized treatment of acromegaly – prediction of therapeutic response FilipGabalec,JanDrugda,JanČáp- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -13 Katecholamínmi indukované kardiomyopatie u pacientov s feochromocytómom Catecholamine induced cardiomyopathies in patients with pheochromocytoma ZoraLazúrová-- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- - 17 Klinické manifestácie chronickej hypoparatyreózy Clinical manifestations of chronic hypoparathyroidism RomanKrálik,MartinKužma,JurajPayer- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 22 PŮVODNÍ PRÁCE / ORIGINAL ARTICLES Výsledky dotazníkového šetření „Diagnostika a léčba pacientů se srdečním selháním v klinické praxi“ The results of a survey: “Diagnosis and treatment of heart failure in the clinical practice” Filip Málek, Aleš Linhart, Radek Pudil, Jiří Veselý - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 28 Špičkové technologie v medicíně: názory odborníků na předpis „uzavřeného okruhu inzulinová pumpa/senzor“ pacientovi s pokročilými diabetickými komplikacemi a historií non-adherence k léčbě – kvalitativní studie Advanced technologies in medicine: experts' views on prescribing a "closed-loop insulin pump/sensor" to a patient with advanced diabetic complications and a history of non-adherence to treatment – a qualitative study Ema Povolná, Pavlína Krollová, Lucia Bučková, Jana Urbanová, Svatava Krejčová, Juraj Michalec, Ludmila Brunerová, Adina Večeřová, Vratislav Blažek, Jan Brož PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY / REVIEW ARTICLES Duální GIP a GLP-1 agonisté a změny lipidového spektra Dual GIP and GLP-1 agonists and changes in the lipid spectrum DavidKarásek-- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- - 35 Sildenafil v nové inovativní formě podání (rozpustný film) Sildenafil in a new innovative dosage form (orodispersible film) Jiří Slíva 40 článek v e-verzi
AKREDITACE účast bude v rámci celoživotního postgraduálního vzdělávání dle Stavovského předpisu č. 16 ČLK ohodnocena kredity pro lékaře PREZIDENT AKCE prof. MUDr. Pavel Horák, CSc. CÍLOVÁ SKUPINA internisté a všeobecní praktičtí lékaři POŘADATEL společnost SOLEN, s. r. o., ve spolupráci s III. interní klinkou – nefrologickou, revmatologickou a endokrinologickou, FN Olomouc REGISTRAČNÍ POPLATEK při registraci do 31. 1. 2024: 1 400 Kč při registraci od 1. 2. 2024: 1 800 Kč 25% sleva pro lékaře do 35 let Registrace a průběžně aktualizovaný program: www.kongresinterna.cz GENERÁLNÍ PARTNER: HLAVNÍ PARTNER: 14. 15. 3. 2024 OLOMOUC 19. interní medicína pro praxi ČTVRTEK 14. 3. 2024 Úskalí diagnostiky v revmatologii prof. MUDr. Pavel Horák, CSc. Interpretace laboratorních nálezů při diagnostice zánětlivých revmatických chorob – Žurek M. Časná revmatoidní artritida – diagnostika – Lukáč A. Revmatoidní artritida jako interní choroba – Skácelová M. Revmatologické mimikry infekčních chorob – Horák P. Nová nomenklatura NAFLD teoreticky i prakticky – Šmíd V. Přednáška podporovaná společností PRO.MED.CS Praha Kardiovaskulární onemocnění MUDr. Petra Vysočanová Kardiovaskulární prevence aneb jak žít déle – Ožana J. Můžeme snížit riziko rekurentního IM? – Veselý J. Rizikové situace v léčbě hypertenze – Vysočanová P. Polymorbidní pacient v ordinaci internisty – Krystyník O. Přednáška podporovaná společností Boehringer Ingelheim, s.r.o. Zásadní předěl v léčbě pacientů s hypertro ckou kardiomyopatií v klinické praxi Přednáška podporovaná společností Bristol Myers Squibb, spol. s r. o. Předoperační vyšetření, posudková činnost internisty MUDr. Zdeněk Monhart, Ph.D. Interní předoperační vyšetření – pohled internisty – Monhart Z. Interní předoperační vyšetření – pohled anesteziologa – Náhlíková K. Posudková činnost internisty – Sládková P. Ambulantní internisté pro ambulantní internisty MUDr. Tomáš Hauer Diferenciální diagnostika otoků DKK v éře laboratorních markerů a přístrojových vyšetření – Hauer T. Diferenciální diagnostika anémií – Vodička P. Diferenciální diagnostika poruch vybraných minerálů – Monhart Z. Zásadní úhlené kameny úhrad za péči v roce 2024 – Hauer T. PÁTEK 15.3. 2024 Gli oziny napříč internou prof. MUDr. David Karásek, Ph.D. Metabolické účinky gli ozinů – Krčma M. Gli oziny a kardiovaskulární systém – Homolová Jurková J. Gli oziny a ledviny – Krejčí K. Gli oziny a další účinky – Karásek D. Varia Akutní ambulantní uroinfekce – Emmer J. / Přednáška podporovaná společností Onapharm s. r. o. Imunitní regulace zánětu, mikrobiota a slizniční imunita – Thon V. Vliv střevní mikrobioty, resp. jejích metabolitů (butyrát) na integritu střevní sliznice. Výhody bio lmových probiotik – Vagnerová H. / Přednáška podporovaná společností FAVEA Plus, a. s. Perspektivy medicíny Využití umělé inteligence v medicíně – Misař M. Lékové interakce PharmDr. Josef Suchopár Nápoje a lékové interakce – nečekané změny Konopí, THC a CBD a jejich lékové interakce Změna programu vyhrazena MÍSTO KONÁNÍ Clarion Congress Hotel Olomouc, Jeremenkova 36 PLÁNOVANÝ PROGRAM
6 | VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ / Vnitř Lék. 2024;70(1):3 / www.casopisvnitrnilekarstvi.cz OBSAH Expertní stanovisko zástupců odborných společností k postavení finerenonu v léčbě diabetiků 2. typu s chronickým onemocněním ledvin Expert opinion of representatives of professional societies on the position of finerenone in the treatment of type 2 diabetics with chronic kidney disease Ondřej Viklický, Vladimír Tesař, Ivan Rychlík, Martin Prázný, Romana Ryšavá, Richard Češka, Martin Haluzík, Petr Ošťádal, Jan Krejčí, Miloš Táborský - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 44 Novinky v inzulinové léčbě News in insulin treatment Dominika Mačáková, Ondřej Krystyník, Ľubica Cibičková, David Karásek - - - - - - - - - - - - - - - 49 Jaterní manifestace metabolického syndromu se nyní jmenuje MASLD – aktuální pohled na nejčastější onemocnění jater současnosti The liver manifestation of metabolic syndrome is now called MASLD – an up-to-date view of the most common liver disease today Václav Šmíd, Karel Dvořák Postgraduální vzdělávání v oboru vnitřní lékařství – jak jsme na tom? Můžeme se inspirovat kvalifikačními požadavky pro přípravu v oboru vnitřní lékařství European Board of Internal Medicine Postgraduate training in internal medicine – where do we stand? We can take inspiration from the European Board of Internal Medicine's qualification requirements for internal medicine training Zdeněk Monhart KAZUISTIKY / CASE REPORTS Koincidence jaterní cirhózy a Cushingovy nemoci Coincidence of liver cirrhosis and Cushing's disease Lucie Krausová, Mikuláš Kosák, Petr Hříbek, David Netuka, Václav Masopust, Tomáš Tůma, SoňaFraňková,PetrUrbánek-- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- 55 DOBRÁ RADA / GOOD ADVICE Doporučené dávkování antikoagulancií v době pandemie obezity Recommended dosing of anticoagulants in times of obesity pandemic Alena Pilková 60 DOPORUČENÝ POSTUP / RECOMMENDED PRACTICE Praktické klinické doporučení pro perioperační péči v bariatrické chirurgii 2023: adaptace doporučení společnosti ERAS (Enhanced Recovery After Surgery) s konsenzuálním hlasováním pracovní skupiny Společné sekce bariatricko-metabolické chirurgie České chirurgické společnosti a České obezitologické společnosti Practical clinical recommendations for perioperative care in bariatric surgery 2023: adaption of ERAS (Enhanced recovery After Surgery) recommendations with consensual voting of working group of Joint Section of Bariatric and Metabolic Surgery of Czech Surgery Society and Czech Obesitology Society Igor Satinský, Martin Hrubý, Petra Šrámková, Jiří Patka, Michal Čierný, Pavol Babiak, Igor Šimoník, Peter Schwarz, Martin Haluzík DIFERENCIÁLNĚ–DIAGNOSTICKÉ OKÉNKO ANEB NA CO SE VÁS MOHOU ZEPTAT U ATESTACE / DIFFERENTIAL DIAGNOSIS COLUMN OR WHAT YOU CAN BE ASKED AT A POSTGRADUATE CERTIFICATION EXAM Krvácivé stavy – přehled pro klinickou praxi Bleeding disorders – overview for clinical practice Monika Bradáčová, Antonín Hluší
HLAVNÍ TÉMA Adenomy hypofýzy z pohledu internisty | 7 / Vnitř Lék. 2024;70(1):7-12 / VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ www.casopisvnitrnilekarstvi.cz https://doi.org/10.36290/vnl.2024.001 Adenomy hypofýzy z pohledu internisty Jana Ježková, Tomáš Brutvan 3. interní klinika 1. LF UK a VFN, Praha Hypofyzární adenomy jsou nejčastější tumory selární oblasti. Nejčastějším typem adenomu jsou prolaktinomy, následují klinicky afunkční adenomy, akromegalie (STH produkující adenomy) a Cushingova choroba (ACTH produkující adenomy). Výjimečně se vyskytují tyreotropinomy (TSH produkující adenomy) a funkční gonadotropinomy. Stanovení správné diagnózy je založeno na manifestaci klinických příznaků, zhodnocení výsledků laboratorních vyšetření včetně dynamických testů a nálezů zobrazovacích vyšetření – nejčastěji magnetické rezonance mozku. Léčba hypofyzárních adenomů je často komplexní a využívá kombinace více léčebných postupů: neurochirurgické, medikamentózní a radiační léčby. Ve většině případů je metodou volby neurochirurgická operace. Výjimkou jsou prolaktinomy, u kterých je primární léčbou medikamentózní léčba dopaminergními agonisty. Klíčová slova: hypofyzární adenom, prolaktinom, akromegalie, Cushingova choroba, hypopituitaismus. Pituitary adenomas from the internist's perspective Pituitary adenomas are the most common tumours of the sellar region. Prolactinomas are the most common type, followed by clinically non-functioning pituitary adenomas, acromegaly (Growth-Hormone secreting pituitary adenoma) and Cushing’s disease (ACTH-secreting pituitary adenoma). Thyrotropinomas (TSH-secreting pituitary adenoma) and functional gonadotropinomas are rare. The correct diagnosis is based on the manifestation of clinical symptoms, evaluation of laboratory test results including dynamic tests, and imaging findings – most commonly Magnetic Resonance Imaging. Treatment of pituitary adenomas is often complex and involves a combination of treatment modalities: neurosurgery, medical therapy and radiotherapy. In most cases, neurosurgery is the treatment of choice. The exception is prolactinomas, for which the primary treatment is medical therapy with dopaminergic agonists. Key words: pituitary adenoma, prolactinoma, acromegaly, Cushing’s disease, hypopituitarismus. Jak časté jsou adenomy hypofýzy a jak se rozdělují? Hypofyzární adenomy tvoří 10–15 % všech nádorů CNS, což je řadí na třetí místo (1). Na základě analýzy dat z autopsií a radiologických studií je prevalence hypofyzárních adenomů udávaná 16,7 % (2). Většina zahrnutých hypofyzárních adenomů je bez klinické manifestace. V epidemiologických studiích hodnotících výskyt klinicky manifestních hypofyzárních adenomů je zjištěná prevalence výrazně nižší, a sice 78–94 případů/100 tis obyvatel (3, 4). Nejčastěji se jedná se o pomalu rostoucí tumory, agresivní chování je zjištěno maximálně v 15 %, karcinomy hypofýzy jsou vzácné. Existuje více klasifikací hypofyzárních adenomů hodnotících různá hlediska. Při dělení podle velikosti se rozlišují na mikroadenomy (< 1 cm) a makroadenomy (> 1 cm). Podle hormonální aktivity pak hormonálně funkční a hormonálně afunkční adenomy. Z endokrinologického hlediska jsou při hodnocení hormonální aktivity u klinicky manifestních adenomů hypofýzy nejčastějším typem prolaktinomy, následují klinicky afunkční adenomy, méně časté jsou akromegalie (STH produkující adenomy) a Cushingova choroba (ACTH produkující adenomy), vzácné jsou tyreotropinomy (TSH produkující adenomy) a funkční gonadotropinomy (3, 4). Jaké jsou klinické projevy hypofyzárních adenomů? Hormonálně funkční hypofyzární adenomy se klinicky projevují příznaky souvisejícími s nadprodukcí příslušného hypofyzárního hormonu. doc. MUDr. Jana Ježková, Ph.D. 3. interní klinika 1. LF UK a VFN, Praha jana.jezkova@vfn.cz Cit. zkr: Vnitř Lék. 2024;70(1):7-12 Článek přijat redakcí: 17. 12. 2023 Článek přijat po recenzích: 29. 1. 2024
HLAVNÍ TÉMA Adenomy hypofýzy z pohledu internisty 8 | VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ / Vnitř Lék. 2024;70(1):7-12 / www.casopisvnitrnilekarstvi.cz Makroadenomy (hormonálně funkční a afunkční) se mohou manifestovat i příznaky z lokálního expanzivního růstu vedoucího k útlaku okolních struktur: bolest hlavy, hypopituitarismus různého stupně při poškození funkce zdravé hypofýzy, porucha zorného pole s charakteristickým nálezem bitemporální hemianopsie při útlaku zrakových nervů, porucha funkce okohybných nervů s rozvojem diplopie při paraselárním šíření do kavernózních splavů. Apoplexie Krvácení do adenomu může být prvním příznakem adenomu hypofýzy a vyskytuje se až u 12 % adenomů (5). Větší krvácení se projevují intenzivní bolestí hlavy a poruchou zraku. Při masivní pituitární apoplexii se v důsledku úniku krve do meningeálních prostor a rychlému vzniku hypopituitarismu může rozvinout i meningeální syndrom a porucha vědomí různého stupně. Jak diagnostikujeme hypofyzární adenomy? Ke stanovení správné diagnózy hypofyzárního adenomu je nezbytné provedení hormonálního vyšetření, vyšetření oblasti tureckého sedla pomocí zobrazovací metody, nejčastěji magnetickou rezonancí. Nedílnou součástí vyšetření pacientů s makroadenomy hypofýzy je i vyšetření neurooftalmologické. Jaký je léčebný postup u adenomů hypofýzy? Léčba hypofyzárních adenomů je často komplexní a využívá kombinace více léčených postupů: neurochirurgické, farmakologické a radiační léčby. Jednotlivé metody jsou komplementární a vedou k dosažení optimálního léčebného výsledku. Volba léčebného postupu závisí na hormonální aktivitě adenomu hypofýzy, velikosti tumoru a jeho vztahu k okolním strukturám. V některých případech je u afunkčních hypofyzárních adenomů možným přístupem i sledování pacienta. U hormonálně aktivních adenomů hypofýzy je ve většině případů metodou volby léčba chirurgická. Výjimkou jsou prolaktinomy, u kterých je primární léčbou medikamentózní léčba dopaminergními agonisty. Jaká jsou specifika jednotlivých typů adenomů hypofýzy? Klinicky afunkční adenomy hypofýzy Klinicky afunkční adenomy hypofýzy jsou často náhodným nálezem při vyšetření zobrazovacími metodami mozku (MR nebo CT), které byly indikovány z jiných důvodů než pro podezření na selární lézi. Podle označení se jedná o adenomy bez klinických příznaků nadprodukce hypofyzárních hormonů. Z histopatologického hlediska jde pouze výjimečně o zcela nesekreční adenomy, tedy tzv. null cell adenomy (bez imunohistochemicky prokazatelné detekce hypofyzárních hormonů a transkripčních faktorů). U většiny klinicky afunkčních hypofyzárních adenomů se při imunohistochemickém vyšetření prokáže pozitivita některého hypofyzárního hormonu, tyto adenomy tedy hormony tvoří, ale nesecernují, event. secernují ve velmi nízkých koncentracích bez klinických projevů. Afunkční makroadenomy se mohou projevovat příznaky z útlaku okolních struktur. Významná část afunkčních adenomů hypofýzy je asymptomatická. Růst afunkčních mikroadenomů lze pozorovat u cca 10 % pacientů. U makroadenomů je růst častější a je pozorován u cca 25 % pacientů (6). Afunkční mikroadenomy, které nejeví dynamiku růstu, se pouze sledují. K chirurgické léčbě jsou indikováni symptomatičtí pacienti s afukčními adenomy hypofýzy: výpad na zorném poli, neurologický deficit (zejména okohybná porucha), hydrocefalus, rozvoj hypopituitarismu, pituitární apoplexie nebo růst tumoru v průběhu sledování. Radikální chirurgické resekce afunkčních adenomů hypofýzy bývá dosaženo u 60–71 % pacientů (7). Radioterapie, nejčastěji stereotaktická radiochirurgie, je indikována především jako léčba sekundární v případě parciální resekce tumoru anebo recidivy adenomu. U části pacientů s afunkčními adenomy vede farmakologická léčba dopaminergními agonisty (kabergolin) k zástavě růstu či zmenšení tumoru. Tato léčba je využívána především u rizikových pacientů vyššího věku neúnosných k operačnímu výkonu. Prolaktinomy Prolaktinomy jsou nejčastější hypofyzární adenomy. Prevalence prolaktinomů je 44–62 případů/100 000 obyvatel (3, 4). V České republice by mělo být až 6 000 pacientů s prolaktinomy. Záchyt je častější u žen, u kterých se v 80 % jedná o mikroadenomy. U mužů jsou prolaktinomy většinou zachyceny ve stadiu makroadenomu. Hyperprolaktinemie je charakteristickým laboratorním nálezem prolaktinomu, ale může mít i jiné příčiny. Vyskytuje se i za fyziologických stavů, může být indukována farmakologicky nebo je patologická hyperprolaktinemie způsobena jinou příčinou než prolaktinomem (Tab. 1). Vyšetření prolaktinu není standardizováno a sérové hladiny prolaktinu se stanovují různými kity a diagnostickými laboratorními systémy. Výsledky jsou udávány buď v µg/l nebo v mIU/l. Poměr µg/l k mIU/l je 1 : 20. Klinický obraz hyperprolaktinemie může být různý od asymptomatického průběhu až po klinicky typicky vyjádřený projevující se u žen infertilitou, poruchami menstruačního cyklu a galaktoreou, u mužů poklesem libida a potence a infertilitou, výjimečně gynekomastií a vzácně galaktoreou. Hypogonadismus vede k rozvoji osteoporózy. Makroprolaktinomy se manifestují i příznaky z lokální expanze. Diagnostika prolaktinomu spočívá v průkazu zvýšených koncentrací prolaktinu a zobrazení prolaktinomu nejčastěji pomocí magnetické rezonance. Diferenciálně diagnosticky je důležité odlišit prolaktinom od afunkčního tumoru selární oblasti tzv. pseudoprolaktinomu. Principem vzniku hyperprolaktinemie u pseudoprolaktinomu je útlak hypofyzární stopky tumorem vedoucí k omezení inhibičního vlivu dopaminu na produkci prolaktinu ve zdravé hypofyzární tkáni. Rozlišení je důležité pro léčebnou strategii. Léčbou volby u prolaktinomů je medikamentózní léčba dopaminergními agonisty (DA). Působí na dopaminergní D2 receptory laktotropních buněk hypofýzy a prolaktinomů stejně jako dopamin, tedy brzdí sekreci prolaktinu. V České republice jsou k dispozici 3 přípravky v tabletové formě: bromokriptin (Medocriptine) s dobou trvání účinku
HLAVNÍ TÉMA Adenomy hypofýzy z pohledu internisty | 9 / Vnitř Lék. 2024;70(1):7-12 / VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ www.casopisvnitrnilekarstvi.cz 8–12 hodin, kabergolin (Dostinex) s dobou trvání účinku delší než 168 hodin a kvinagolid (Norprolac) s dobou trvání účinku 24 hodin. Dávky používané k léčbě prolaktinomů jsou individuální. V současné době je nejčastěji užívaným DA kabergolin (Dostinex), který je možné s ohledem na dlouhý biologický poločas užívat většinou pouze 1–2× týdně. S ohledem na dosažení dobré tolerance medikamentózní léčby je nutné podávání léku ve vzestupných dávkách, po jídle, zpravidla na noc. Z nežádoucích účinků se nejčastěji vyskytují nauzea až zvracení, nechutenství, ortostatická hypotenze, pocity slabosti, méně často bolesti hlavy, kongesce nosní sliznice, zácpa, psychické změny (úzkost, deprese), manifestace psychotických příznaků a poruchy spánku. Léčba DA je velmi účinná a ve většině případů dobře tolerovaná. Léčba nejúčinnějším kabergolinem vede k normalizaci prolaktinemie u 95 % mikroprolaktinomů a 80 % makroprolaktinomů (8, 9). U většiny prolaktinomů dochází i k výraznému zmenšení velikosti adenomu a u mikroprolaktinomů může dojít i k jejich vymizení. Cílem léčby je normalizace prolaktinemie vedoucí k úpravě hypogonadismu, fertility a vymizení galaktorey. U makroprolaktinomů je nezbytná zástava růstu a zmenšení velikosti adenomu. Medikamentózní léčba prolaktinomů bývá často dlouhodobá, i celoživotní. Při rezistenci nebo intoleranci medikamentózní léčby nebo při některých komplikacích volíme léčbu neurochirurgickou, event. radioterapii, nejčastěji stereotaktickou radiochirurgii. Akromegalie Prevalence akromegalie je 8,5–13,7 případů/ 100 000 obyvatel (3). V 99 % je příčinou akromegalie adenom hypofýzy. Pro akromegalii je typické, že diagnóza bývá stanovena až několik let od začátku onemocnění. Klinické příznaky akromegalie jsou pestré a postihují prakticky celý organismus. Nápadné bývají typické akrální změny (zvětšení čelisti, především dolní, rozestup zubů, makroglosie, zvětšení nosu a nadočnicových oblouků), rukou (tzv. kolíkovité prsty) a nohou. Při delším trvání onemocnění se často rozvíjí velmi obtěžující artrotické změny, především velkých kloubů. Při akromegalii vzniká kardiomegalie na podkladě koncentrické biventrikulární hypertrofie myokardu. Arteriální hypertenze se vyskytuje až u 50 % pacientů s akromegalií, častější je výskyt arytmií a předčasná manifestace aterosklerotického postižení. Porucha glukózové tolerance nebo diabetes mellitus jsou zjištěny v 18–40 %. Častým nálezem je uzlová struma, zvýšený výskyt polypů tlustého střeva a kolorektálního karcinomu. K dalším příznakům patří syndrom spánkové apnoe (40–50 %), nadměrné pocení (50 %), syndrom karpálního tunelu (20 %) (10). U makroadenomů se mohou vyskytovat i místní příznaky vyvolané tumorem. Neléčená hormonálně aktivní akromegalie je spojena s významným snížením kvality života a se zvýšenou morbiditou a mortalitou, způsobenou dominantně kardiovaskulárními komplikacemi. Po potlačení aktivity onemocnění se mortalita upravuje na úroveň běžné populace (10, 11). U pacientů s podezřením na akromegalii musíme diagnózu potvrdit laboratorně stanovením STH (růstový hormon) a IGF-I (inzulinu podobný růstový faktor I). Růstový hormon odráží sekreční aktivitu adenomu, IGF – I metabolickou odpověď organismu. Sérové koncentrace IGF-I jsou během dne stabilní a odrážejí integrovanou sekreci STH. Koncentrace IGF-I musíme porovnávat s příslušnými koncentracemi pro dané pohlaví, věk a použitou metodu stanovení, je nezbytné mít k dispozici spolehlivé normy laboratoře, kde bylo vyšetření provedeno. Koncentrace IGF-I může být ovlivněna za některých stavů – nižší koncentrace IGF-I se vyskytuje při hypotyreóze, malnutrici, dekompenzaci diabetu mellitus, jaterním a renálním selhání nebo podávání orálních estrogenů. Růstový hormon má pulzní sekreci, proto má jednorázový odběr omezenou výpovědní hodnotu a doporučuje se provedení opakovaných stanovení STH (obvykle 3) v průběhu 1 hodiny (12). K potvrzení diagnózy akromegalie je možné využít stanovení sérových koncentrací růstového hormonu v orálním glukózovém tolerančním testu. U zdravého jedince dochází po podání 75 g glukózy k poklesu GH pod 1 μg/l (u senzitivních metod pod 0,4 μg/l), u pacientů s akromegalií k supresi nedochází (13). Po biochemickém potvrzení diagnózy akromegalie následuje zobrazovací vyšetření hypofýzy k průkazu adenomu hypofýzy a jeho vztahu k okolním strukturám. Metodou první volby je vyšetření zobrazením magnetickou rezonancí. Tab. 1. Příčiny hyperprolaktinemie Fyziologická hyperprolaktinemie Farmakologicky vyvolaná hyperprolaktinemie Patologická hyperprolaktinemie Noční vzestup prolaktinu Estrogeny (HRT, kontraceptiva) Prolaktinom Gravidita Psychofarmaka Adenomy se smíšenou sekrecí (nejčastěji růstový hormon a prolaktin) Laktace Antidepresiva (tricyklická antidepresiva, tetracyklická antidepresiva, inhibitory zpětného vychytávání serotoninu – SSRI, inhibitory zpětného vychytávání monoaminů – MAOI) Organické procesy hypotalamo-hypofyzární oblasti (nádory, infiltrativní onemocnění, lymfocytární hypofyzitis, empty sella a jiné) Dráždění prsních bradavek mimo laktaci Antipsychotika Periferní hypotyreóza Pohlavní styk Prokinetika (metoklopramid, domperidon) Syndrom polycystických ovarií Reaktivní hyperprolaktinemie: stres, úzkost Blokátory H2 receptorů Chronické renální selhání Hypoglykemie Antihypertenziva (α-methyldopa, reserpin, blokátory kalciových kanálů – verapamil) Cirhóza jater Hypertermie Opioidy (kodein, morfin) Postižení hrudní stěny Cvičení Narkotika Addisonova choroba Prostaglandiny Epileptické paroxysmy Antiepileptika (valproát) Idiopatická hyperprolaktinemie
HLAVNÍ TÉMA Adenomy hypofýzy z pohledu internisty 10 | VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ / Vnitř Lék. 2024;70(1):7-12 / www.casopisvnitrnilekarstvi.cz Neurochirurgická léčba je metodou volby v léčbě akromegalie. V centrech specializovaných na operace hypofýzy je dosaženo vyléčení u asi 85 % mikroadenomů a 40–50 % makroadenomů (14, 15). Pokud nedojde k úplné resekci tumoru a normalizaci hormonální aktivity, pak je našem pracovišti obvykle v závislosti na lokalizaci a velikosti rezidua indikována reoperace nebo radiační léčba. Na našem pracovišti indikujeme radioterapii, nejčastěji stereotaktickou radiochirurgii, při pooperačním reziduu tumoru hypofýzy, vzácně jako léčbu primární. Do uplatnění efektu radioterapie (medián doby normalizace je cca 4,5 roku) je nutné podávat k normalizaci hormonální aktivity medikamentózní léčbu. Medikamentózní léčba je obvykle indikována u pacientů s přetrvávající hormonální aktivitou po chirurgické léčbě. K dispozici jsou tři skupiny léků: dopaminergní agonisté, analoga somatostatinu a blokátor receptorů pro růstový hormon. Z dopaminergních agonistů se v léčbě akromegalie využívá kabergolin, který je dostatečně účinný jen u pacientů s mírnou aktivitou akromegalie. V léčbě hormonálně aktivní akromegalie se používají somatostatinová analoga 1. generace – depotní formy oktreotidu (Sandostatin LAR) a lanreotidu (Somatulin Autogel), které se váží a působí především prostřednictvím somatostatinového receptoru typu 2 a 5. Mezi nežádoucí účinky patří břišní dyskomfort a průjem v prvních dnech po aplikaci, nejzávažnějším nežádoucím účinkem je vznik cholecystolitiázy (až u 30 % léčených pacientů). Normalizace koncentrací IGF-I je dosaženo u 17–35 %, podstatného snížení velikosti tumoru u cca 75 % pacientů (16). U části pacientů rezistentních na léčbu somatostatinovými analogy 1. generace je možné zvážit podávání somatostatinového analoga 2. generace pasireotidu, který má výrazné vyšší afinitu k somatostatinovýcm receptorům typu 5, 1 a 3. Jeho nevýhodou je častý vznik poruchy glukózové tolerance až diabetu mellitu (16–18). U pacientů rezistentních k léčbě somatostatinovými analogy, resp. kombinované léčbě somatostatinovými analogy a dopaminergními agonisty je indikována léčba blokátorem receptorů pro růstový hormon – pegvisomantem (Somavert). Pegvisomant je podáván nejčastěji v kombinaci se somatostatinovými analogy, vzácněji samostatně. Nejzávažnějším nežádoucím účinkem je hepatopatie s elevací jaterních enzymů, ve většině případů pouze tranzitorní (19). Cushingova choroba Cushingova choroba je označení pro centrální ACTH – dependentní formu Cushingova syndromu, který vzniká v důsledku nadprodukce ACTH hypofýzou (hypofyzárním adenomem). Jedná se o nejčastější příčinu endogenního Cushingova syndromu. Cushingova choroba se vyskytuje častěji u žen oproti mužům, přibližně v poměru 4 : 1. Pro klinický obraz Cushingovy choroby je charakteristické komplexní postižení celého organismu projevující se vzestupem hmotnosti a případně vznikem obezity. Obezita má typický charakter, jedná se o tzv. centripetální či viscerální obezitu, dále dochází k akumulaci tuku v obličeji (tzv. měsícovitý obličej) a na zadní straně krku (tzv. býčí šíje). Naproti tomu končetiny jsou tenké, což je kromě odlišné distribuce tukové tkáně způsobené i atrofií svalů. Dalším rysem je tenká, snadno zranitelná kůže se sklonem k snadné tvorbě modřin. U cca 50 % pacientů se vyskytují široké, tmavě fialové strie, nejčastěji na břiše. Do klinického obrazu patří i porucha menstruačního cyklu až amenorea a infertilita u žen, pokles libida u mužů, časté jsou psychické změny ve smyslu emoční lability, afektivní poruchy nebo deprese. U pacientů je zvýšené riziko infekčních onemocnění a jejich komplikací. Častým nálezem je úbytek kostní hmoty – osteopenie až osteoporóza. Pacienti s aktivní Cushingovou chorobou mají oproti běžné populaci výrazně zvýšenou morbiditou a mortalitu, a to především v důsledku kardiovaskulárního postižení. U většiny pacientů je přítomna arteriální hypertenze, porucha glukózové tolerance či diabetes mellitus a dyslipidemie. Kromě uvedených faktorů se na zvýšeném kardiovaskulárním riziku podílí i hyperkoagulační stav se zvýšenými hladinami faktoru VIII, faktoru IX, von-Willebrandova faktoru a zvýšením tvorby trombinu (20). Diagnostika Cushingovy choroby – ACTH produkujícího adenomu hypofýzy se opírá o potvrzení přítomnosti autonomní nadprodukce kortizolu a průkazu zdroje nadprodukce ACTH v hypofyzárním adenomu. Při laboratorním vyšetření je pro autonomní nadprodukci kortizolu charakteristická nedostatečná suprese ranního sérového kortizolu v dexamethasonovém testu s nízkou dávkou dexamethasonu (hodnota ranního kortizolu > 50 nmol/l), porušení cirkadiánní variability sérového kortizolu, respektive chybění nočního poklesu (noční sérový kortizol ve 24 hod > 150 nmol/), alternativou je stanovení koncentrace kortizolu ve slinách (noční kortizol ve slinách > 9 nmol/) anebo zvýšené vylučování volného močového kortizolu. Vzhledem k variabilitě sekrece a vylučování kortizolu se doporučuje vycházet nejméně ze dvou nezávislých stanovení. Pro ACTH dependentní formu Cushingova syndromu svědčí normální nebo zvýšená koncentrace ACTH (ACTH > 10 pg/ml). V diferenciální diagnostice ACTH dependentních forem Cushingova syndromu, tedy v odlišení hypofyzární a paraneoplastické (ektopické) nadprodukce ACTH se uplatňují dynamické testy (dexamethasonový test s vysokou dávkou dexamethasonu (8 mg)), desmopresinový test, kortikoliberinový (CRH) test). Nejspolehlivější metodou je katetrizace obou sinus petrosi inferiores (SPI). Při simultánních odběrech krve z SPI a periferních žil svědćí pro Cushingovu chorobu poměr mezi hodnotami ACTH z periferie a SPI > 2 basálně a > 3 po stimulaci CRH (kortikoliberinem) či při nedostupnosti desmopresinem. Součástí vyšetřovacího postupu je provedení magnetické rezonance se zaměřením na hypofýzu. ACTH produkující adenomy hypofýzy jsou většinou mikroadenomy a na MR jsou prokazatelné asi u 60 % pacientů. Je nutné vést v patrnosti, že ložiskové léze < 6 mm jsou na MR hypofýzy náhodně zjišťovány u 10 % dospělé populace. Stanovení správné diagnózy Cushingovy choroby může být obtížné a často vyžaduje vyšetření na specializovaném pracovišti. Neurochirurgická léčba je metodou prvé volby v léčbě Cushingovy choroby. Ve specializovaných centrech je po operačním výkonu dosaženo hormonální normalizace u 80–90 % pacientů s mikroadenomy a přibližně 50 % pacientů s makroadenomy (21). Radiační léčba je obvykle metodou druhé volby léčby u ACTH produkujících adenomů hypofýzy, nejčastěji bývá používaná stereotaktická radiochirurgie. U Cushingovy choroby je medián dosažení hormonální normalizace
HLAVNÍ TÉMA Adenomy hypofýzy z pohledu internisty | 11 / Vnitř Lék. 2024;70(1):7-12 / VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ www.casopisvnitrnilekarstvi.cz 30 měsíců (22). Hormonální aktivitu Cushingovy choroby je možné tlumit medikamentózní léčbou. Medikamentózní léčba je indikována u pacientů s přetrvávající hormonální aktivitou po neúspěšném neurochirurgickém výkonu nebo po radioterapii, kdy čekáme na nástup jejího účinku. Zvláštní indikací je léčba před chirurgickým řešením – předoperační příprava pacientů s těžkou floridní formou Cushingovy choroby k ovlivnění metabolických odchylek a zlepšení klinického stavu. V medikamentózní léčbě se využívají centrálně působící léky, blokátory steroidogeneze nebo léčba kombinovaná. Centrálné působící léky ovlivňují na úrovni neuroendokrinologické sekreci ACTH. Do této skupiny patří dopaminergní agonisté, využíván je nejúčinnější kabergolin, a somatostatinová analoga, v léčbě Cushingovy chroroby je nejúčinnější pasireotid. Blokátory steroidogeneze působí na buňky kůry nadledvin, ve kterých inhibují aktivitu enzymů adrenální steroidogeneze. Do této skupiny patři ketokonazol, metyrapon, mitotan, osilodrostat. Z nežádoucích účinků se při podávání metyraponu může vyskytovat nechutenství, nauzea, zvracení, bolesti břicha, arteriální hypertenze, hepatopatie, u žen v důsledku vzestupu hladin androgenů hirzutismus a akné. U ketokonazolu je nejzávažnějším nežádoucím účinkem hepatotoxicita. V medikamentózní léčbě Cushingovy choroby se často využívá kombinační léčba, která umožňuje snížení dávek jednotlivých preparátů a tím snížení rozvoje nežádoucích účinků a zároveň zvýšení účinnosti medikamentózní léčby. Výjimečně se u pacientů s refrakterní Cushingovou chorobou s přetrvávající hormonální aktivitou neřešitelnou jinými léčebnými postupy uplatňuje bilaterální adrenalektomie. Je nutné zdůraznit, že u pacientů s Cushingovou chorobou přetrvává zvýšené kardiovaskulaŕní riziko i po normalizaci hyperkortizolismu. Péče o tyto pacienty musí komplexní a celoživotní (20). Jak přistupovat k hypopituitarismu? Hypopituitarismus je porucha sekrece hormonů předního laloku hypofýzy – adenohypofýzy. Příčinou může být útlak stopky hypofýzy vedoucí k poruše zásobení předního laloku stimulačními hormony z hypothalamu anebo ischemie a útlak samotné adenohypofýzy. Hypopituitarusmus se většinou rozvíjí postupně a pomalu. Klinické příznaky jsou často nenápadné, dominuje slabost, únava, nevýkonnost, zhoršení paměti a koncentrace, u mužů snížení libida, u žen ve fertilním věku rozvoj sekundární amenorey. Po stránce laboratorní se hypopituitarismus často projevuje hyponatremií. Základem diagnostiky deficitu ACTH (centrální adrenokortikální insuficience, hypokortikalismus), TSH (centrální hypotyreóza), LH a FSH (centrální hypogonadismus) je vyšetření hormonů příslušné periferní žlázy. K posouzení funkce osy hypothalamus-hypofýza-nadledviny se stanovují ranní koncentrace kortizolu. Při hodnotě bazálního ranního kortizolu pod 100 nmol/l je adrenokortikotropní insuficience prakticky PŘEDPLATNÝM ČASOPISU NA ROK 2024 ZÍSKÁTE 8 čísel ve vaší schránce — Tematická suplementa — Přístup k archivu PDF s praktickými tabulkami pro internisty OBJEDNÁVEJTE www.casopisvnitrnilekarstvi.cz predplatne@solen.cz 585 204 335 Vnitřní lékařství na rok 2024 Už máte předplaceno? PŘEVZATO Z: Incidentalomy štítné žlázy str. 4 / 4 DÁREK PRO PŘEDPLATITELE ČASOPISU VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ www.casopisvnitrnilekarstvi.cz Vnitř Lék. 2022;68(7):465-474 https://doi.org/10.36290/vnl.2022.098 Referenční meze a cut-offs pro bazální a stimulovaný kalcitonin Haugen et al., 2016 Mian et al., 2014 Fugazzola et al., 2021 Ženy Muži Ženy Muži Ženy Muži Cut-off bazálního kalcitoninu pro MTC1 100 ng/l 100 ng/l 26 ng/l 68 ng/l 30 ng/l 34 ng/l Cut-off stimulovaného kalcitoninu pro MTC 100 ng/l2 100 ng/l2 79 ng/l3 544 ng/l3 79 ng/l3 466 ng/l3 Provedení kalciového testu Podat 25 mg calcium gluconicum/kg adjustované (IBW & ABW calculator (manuelsweb.com) hmotnosti (počet ml 10 % calcium gluconicum = 25× adjustovaná hmotnost/94) pomalu i.v. rychlostí 5 ml/min, nejméně 3 minuty. Odběr na kalcitonin 5 minut po ukončení injekce. Před testem EKG, minerály v krvi (Na, K, Cl, Ca/C2+). Kontraindikace: abnormální mineralogram, bradykardie < 40/min, tachykardie > 110/min, AV blok 2. a 3. stupně, zkrácený QT interval MTC: medulární karcinom štítné žlázy 1kalcitonin v pásmu mezi touto hodnotou a dvojnásobkem horního referenčního rozmezí pro ženy a muže není diagnostický pro MTC (může jít o hyperplazii C buněk) a je třeba doplnit stimulační test. Hyperplazie C buněk (CHH) je prekancerózou pouze u nositelů zárodečné mutace RET protonkogenu, v ostatních případech je její klinický význam nejasný 2pentagastrinem stimulovaný kalcitonin 3kalciem stimulovaný kalcitonin Možnosti předoperačního vyšetření molekulárních markerů Typ testu Druh vyšetření Charakteristika a využití Potvrzující testy (s vysokou specificitou a pozitivní prediktivní hodnotou (> 95 %), ale nízkou senzitivitou) BRAF, RAS, RET/PTC, PAX8/PPARγ (hlavní příčinné geny spojené diferencovanými tyreoidálními karcinomy) Vysoká specificita BRAF, RET/PTC a PAX8/PPARγ pro papilární karcinom (> 95 %) Nízká a variabilní senzitivita (44–100 %) Zvážit u Bethesda V a VI, když jsou pochybnosti o rozsahu a radikalitě operačního výkonu, nebo v pooperační diagnostice Zvážit u Bethesda III a IV, kde ale není optimální senzitivita pro malignitu (negativní výsledky nevylučují malignitu), pozitivní RAS mutace není specifická pro folikulární karcinom a není sama o sobě důvodem k totální tyreoidektomii Vylučující testy (s vysokou senzitivitou a negativní prediktivní hodnotou, ale nízkou specificitou) GEC – gene expression classifier (analýza mRNA 167 genů) Senzitivita 92 %, specificita 52 %, NPV 95 % a PPV 38 % pro uzly Bethesda III Senzitivita 92 %, specificita 52 %, NPV 94 % a PPV 37 % pro uzly Bethesda IV ATA doporučuje u uzlů Bethesda III a IV k vyloučení malignity, ETA nedoporučuje pro limitovaná data Kombinované testy Thyroseq NGS (sekvenování nové generace) Senzitivita 90 %, specificita 92 %, NPV 97 % a PPV 77 % pro uzly Bethesda III Senzitivita 90 %, specificita 93 %, NPV 96 % a PPV 83 % pro uzly Bethesda IV Limitovaná data ThyGenX/ThyraMIR ThygenX (BRAF, RAS, RET/PTC, PAX8/PPARγ + PIK3CA – asociace s folikulárním karcinomem a nediferencovaným karcinomem) ThyraMIR (GEC s analýzou 10 miRNA) Senzitivita 89 %, specificita 85 %, PPV 68 %, NPV pro uzly Bethesda III 97 %, NPV pro uzly Bethesda IV 91 % Limitovaná data Rosetta GX Reveal Analýza miRNA Senzitivita 85 %, specificita 72 %, PPV 59 % NPV 91 % pro uzly Bethesda III–V Výhodou je možnost zpětné analýzy z nátěru na sklíčku Limitovaná data „Agresivní“ mutace TERT promoter, PIK3CA, TP53, AKT1p53 (mutace genů spojené s vyšší agresivitou tumoru) Ve kombinaci s BRAF mutací jsou spojeny s vyšší agresivitou tumoru, což je důvodem k totální tyreoidektomii a ke zvažování preventivní disekce krčních lymfatických uzlin v centrálním kompartmentu Limitovaná data z prospektivních studií NPV: negativní prediktivní hodnota, PPV: pozitivní prediktivní hodnota PŘEVZATO Z: Incidentalomy štítné žlázy str. 3 / 4 DÁREK PRO PŘEDPLATITELE ČASOPISU VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ www.casopisvnitrnilekarstvi.cz Vnitř Lék. 2022;68(7):465-474 https://doi.org/10.36290/vnl.2022.098 Management tyreoidálních uzlů dle výsledku FNAB Další charakteristiky uzlu Management Bethesda I Riziko malignity 2–4 %1 Vysoká UZ suspekce Opakovat FNAB co nejdříve Ostatní Opakovat FNAB během 3 měsíců2 Zvažovat „in-site“ cytologii3 Opakovaně Bethesda I Riziko malignity 2–4 %1 Vysoká UZ suspekce nebo růst4 nebo velikost > 4 cm Diagnostická operace5 Ostatní UZ kontroly za 6, 12, 24 měsíců nebo diagnostická operace5 nebo zvážit core-cut biopsii11 Bethesda II Riziko malignity 1–2 %6 Vysoká UZ suspekce Opakovat UZ a FNAB během 1 roku (je-li FNAB opakovaně benigní, je riziko malignity minimální) Nízká a střední UZ suspekce Opakovat UZ za 1–2 roky V případě růstu a/nebo nového UZ suspektního znaku opakovat FNAB (v případě růstu lze jen opakovat UZ) Velmi nízká UZ suspekce, 1× FNAB benigní UZ ne dříve než za 2 roky7 Velmi nízká UZ suspekce, 2× FNAB benigní Další kontroly UZ8 ani FNAB nejsou nutné Bethesda III Riziko malignity 6–48 %9 Postup závisí zejména na klinických a UZ rizikových faktorech, velikosti uzlu, riziku malignity na konkrétním pracovišti a preferenci pacienta Zvážit kalcitonin a molekulární testy10, jsou-li dostupné Uzel ≤ 4 cm s nízkým/středním UZ rizikem bez dalších klinických rizikových faktorů, negativní kalcitonin, negativní molekulární testy10 Opakovat FNAB Sledovat UZ Zvážit core-cut biopsii11 Uzel > 4 cm, negativní kalcitonin, pozitivní „vylučující“ molekulární testy10 Spíše diagnostická operace5 Pozitivní „potvrzující“ molekulární testy10 u uzlů > 1 cm nebo pozitivní kalcitonin TTE13 Bethesda IV Riziko malignity 14–33 % Většinou operace, zvážit „vylučující“ molekulární testy10, jsou-li dostupné, a kalcitonin Normální druhý lalok (nebo s uzly ≤ 1 cm bez vysoké UZ suspekce), nejsou známky extratyreoidální invaze nebo patologické LU, negativní kalcitonin Spíše diagnostická operace5 Zvážit UZ kontroly, jsou-li negativní „vylučující“ molekulární testy10 Vysoká UZ suspekce u uzlu > 4 cm nebo pacient rizikový stran opakované operace nebo uzly v druhém laloku s vysokou UZ suspekcí/> 1 cm nebo pozitivní kalcitonin TTE13 Bethesda V a VI Riziko malignity V: 53–87 % VI: 94–100 % Většinou operace, zvážit „potvrzující“ molekulární testy, event. testy na agresivní mutace10, zvážit kalcitonin Nález svědčí pro diferencovaný tyreoidální karcinom Uzel < 1 cm, bez dalších rizikových faktorů12 bez ohledu na BRAF mutaci10 HTE a istmektomie nebo aktivní UZ sledování Uzel 1–4 cm HTE a istmektomie TTE13 je-li přítomen klinický rizikový faktor12, nebo jsou pozitivní „potvrzující“ molekulární testy10 Uzel > 4 cm TTE13 Nález svědčí pro jinou malignitu Postup je individuální (operace, zvážit core-cut biopsii11 u podezření na lymfom či pokročilý anaplastický/nediferencovaný karcinom, kde není indikace k radikálnímu chirurgickému výkonu) UZ: ultrazvuk, FNAB: biopsie štítné žlázy tenkou jehlou, ATA: American Thyroid Association, ČES ČLS JEP: Česká endokrinologická společnost ČLS JEP, HTE: hemityroidektomie, TTE: totální tyreoidektomie, LU: lymfatické uzliny 1u uzlů, které byly operovány, bylo riziko malignity vyšší (9–32 %), což je ale ovlivněno selekčním zkreslením 2podle některých autorů je vhodné opakovat FNAB ne dříve než za 3 měsíce, z důvodu možného rizika falešně pozitivního nálezu při reparativních změnách po předchozí punkci, dostatek důkazů pro tento postup ale není 3zhodnocení reprezentativnosti vzorku přítomným patologem během FNAB 4nárůst objemu minimálně o 50 % nebo zvětšení ve 2 rozměrech uzlu minimálně o 20 %, nejméně však o 2 mm v průběhu 6 měsíců 5diagnostickou operací je hemityroidektomie a istmektomie, není-li jiný důvod k totální tyreoidektomii 6pokud je FNAB ze stejného uzlu hodnocena ≥ 2× jako Bethesda kategorie II, je riziko malignity minimální 7efektivita UZ k hodnocení růstu jako indikátoru malignity je limitovaná, pokud už se kontrolní UZ provádí, tak ne dříve než za 2 roky, dále za 3–5 let, je-li uzel stabilní, nebo dříve, je-li progrese 8UZ provádíme pouze u symptomatických rostoucích uzlů, UZ kontroly s cílem hodnotit riziko malignity nejsou indikovány 9riziko malignity v kategorii Bethesda III je odlišné v jednotlivých centrech (průměrně 16 %) a významně závisí na erudici cytopatologa 10charakteristika a potenciální využití molekulárních markerů je v tabulce 9 11pokud je metoda dostupná a je technicky možné její bezpečné provedení, lze core-cut biopsii výjimečně zvážit u výsledku Bethesda I a III s cílem vyhnout se chirurgickému výkonu a u výsledku Bethesda V a VI, když je podezření na jiný než diferencovaný tyreoidální karcinom (např. lymfom, anaplastický či málo diferencovaný karcinom, metastáza) 12rizikové faktory: extratyreoidální invaze na UZ, patologické LU, předchozí ozáření krku a horní poloviny těla, předchozí léčba pro tyreoidální karcinom nebo familiární výskyt, podle některých doporučení velikost > 2 cm, mutace TERT, TP53, PIK3CA nebo AKT1p53, pokud je vyšetření dostupné (jejich vyšetření není podmínkou) 13jsou-li předoperačně nebo peroperačně patologické LU, tak disekce v příslušném a centrálním kompartmentu, profylaktická disekce v centrálním kompartmentu je předmětem pokračujících diskuzí, lze ji indikovat u uzlů > 1 cm s pozitivním nálezem několika mutací (BRAF mutace + některá z mutací spojených s agresivitou tumoru – TERT promoter, TP53, PIK3CA, AKT1p53), event. zvážit u uzlů > 1 cm s pozitivní BRAF mutací (není evidence based) Diagnostická operace PŘEVZATO Z: Incidentalomy štítné žlázy str. 2 / 4 DÁREK PRO PŘEDPLATITELE ČASOPISU VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ www.casopisvnitrnilekarstvi.cz Vnitř Lék. 2022;68(7):465-474 https://doi.org/10.36290/vnl.2022.098 Management tyreoidálních uzlů dle kategorií podle ACR-TIRADS TR 1 Benigní TR 2 Nesuspektní TR 3 Mírně suspektní TR 4 Středně suspektní TR 5 Vysoce suspektní Počet bodů dle charakteru uzlu (předchozí tabulka) 0 bodů 2 body 3 body 4–6 bodů ≥ 7 bodů Riziko malignity 0,3 % 1,5 % 4,8 % 9,1 % 35 % FNAB Ne Ne ≥ 2,5 cm ≥ 1,5 cm ≥ 1,0 cm Sledování UZ1 Ne Ne ≥ 1,5 cm za 1, 3 a 5 let ≥ 1,0 cm za 1, 2, 3 a 5 let ≥ 0,5 cm 1× ročně po dobu 5 let UZ: ultrazvuk, FNAB: biopsie štítné žlázy tenkou jehlou, ACR: American College of Radiology, TIRADS: Thyroid Imaging Reporting and Data System 1interval sledování kratší než 1 rok se nedoporučuje s výjimkou aktivního sledování diferencovaného karcinomu, který nebyl indikován k operaci Poznámky: ACR-TIRADS neřeší mnohočetné uzly. Při UZ sledování se za signifikantní progresi považuje zvětšení ≥ 20 % alespoň ve dvou rovinách nebo o ≥ 50 % objemu během 5letého sledování. Pokud během 5 let k takovému nárůstu nedojde, doporučuje ACR-TIRADS ukončit UZ sledování. Kategorizace a management tyreoidálních uzlů podle EU-TIRADS EU-TIRADS 1 EU-TIRADS 2 EU-TIRADS 3 EU-TIRADS 4 EU-TIRADS 5 Charakteristika uzlu Žádný uzel Čistý cystoid nebo kompletně spongiformní uzel Pravidelný, oválný, dobře ohraničený iso- nebo hyperechogenní, solidní uzel (nebo několik splývajících uzlů) bez dalších rizikových faktorů1 Pravidelný, oválný, dobře ohraničený, mírně hypoechogenní solidní nebo částečně cystický uzel bez dalších rizikových faktorů1 Přítomnost alespoň jednoho z rizikových faktorů1 Riziko malignity — Téměř 0 % 2–4 % 6–17 % 70–90 % FNAB — Ne (pouze jako symptomatický výkon) ≥ 2,0 cm ≥ 1,5 cm ≥ 1,0 cm UZ: ultrazvuk, FNAB: biopsie štítné žlázy tenkou jehlou, TIRADS: Thyroid Imaging Reporting and Data System 1silně hypoechogenní uzel, mikrokalcifikace, není pravidelný oválný tvar, nepravidelný okraj uzlu, přímá extratyreoidální propagace, patologické lymfatické uzliny na krku Poznámky: U mnohočetných uzlů EU-TIRADS doporučují: u uzlů kategorie 5 FNAB při velikosti > 1 cm, u uzlů kategorie 4 FNAB při velikosti > 1,5 cm a detailní popis při velikosti > 5 mm, u uzlů kategorie 3 FNAB při velikosti > 2,0 cm a detailní popis při velikosti > 10 mm, u mnohočetných uzlů popsat dle výše uvedeného doporučení 3 nejdůležitější uzly (na základě jejich velikost a charakteru) EU-TIRADS nedoporučují použití Dopplerovského ultrazvuku s cílem stratifikace rizika malignity. EU-TIRADS doporučují u uzlů elastografii jako doplňkovou metodu, z důvodu její vysoké negativní prediktivní hodnoty. EU-TIRADS nedoporučují další UZ sledování růstu s cílem predikce rizika malignity uzlu (studie neprokázaly, že růst je spolehlivým prediktorem malignity). Jiné nové potenciální znaky malignity, které se během UZ sledování mohou objevit (změna charakteru uzlu, extratyreoidální invaze, nové patologické lymfatické uzliny na krku) EU-TIRADS neřeší. Bethesda klasifikace cytologických nálezů u tyreoidálních uzlů Bethesda kategorie Charakteristika I. Nediagnostický nebo nedostatečný vzorek (méně než 6 skupin po 10 tyreocytech) II. Benigní III. Atypie/folikulární léze nejistého významu (AUS, FLUS) IV. Folikulární neoplazie nebo podezření na ni (uvést, zda onkocytární) V. Podezření z malignity VI. Maligní Ultrazvuková charakteristika krčních lymfatických uzlin Benigní LU Neurčitá LU Suspektní LU (alespoň 1 ze znaků) Zachovaný hilus Oválný tvar Normální velikost (následující tabulka) Žádná nebo jen hilová vaskularizace Žádné suspektní znaky Absence hilu Zvětšení (následující tabulka) Zvýšená centrální vaskularizace Mikrokalcifikace Částečně cystický vzhled Periferní nebo difuzně zvýšená vaskularizace Hyperechogenní oblasti mimo hilus podobné tyreoidální tkáni LU: lymfatická uzlina Cut-offs velikosti pro patologické lymfatické uzliny na krku Předoperačně Po tyreoidální ablaci pro karcinom > 8–10 mm v nejmenším rozměru > 8 mm v kompartmentech III, IV a VI > 10 mm v kompartmentu II > 5–7 mm v nejmenším rozměru > 5 mm v kompartmentech III, IV a VI > 7 mm v kompartmentu II PŘEVZATO Z: Incidentalomy štítné žlázy str. 1 / 4 DÁREK PRO PŘEDPLATITELE ČASOPISU VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ www.casopisvnitrnilekarstvi.cz Vnitř Lék. 2022;68(7):465-474 https://doi.org/10.36290/vnl.2022.098 Management tyreoidálních uzlů Klinické rizikové faktory malignity tyreoidálního uzlu Radiační expozice Karcinom štítné žlázy v rodinné/osobní anamnéze Signifikantně zvýšený bazální kalcitonin (tabulka Referenční meze a cut-offs… – s. 4), MEN2 syndrom Palpační nález na krku a/nebo příznaky suspektní z malignity Zvýšené vychytávání 18FDG v uzlu „Letitá struma“ na dlouhodobé terapii tyreostatiky Věk1 Jakékoliv jiné podezření z malignity 1U diferencovaných tyreoidálních mikrokarcinomů se klinicky signifikantní maligní charakter uzlu manifestuje častěji u mladších osob (< 40 let), naopak u starších osob (≥ 60 let) ve většině případů diferencovaný mikrokarcinom neprogreduje do klinicky signifikantního onemocnění Kategorizace a management tyreoidálních uzlů podle ATA a ČES ČLS JEP Benigní Velmi nízká suspekce Nízká suspekce Střední suspekce Vysoká suspekce Charakteristika uzlu Pravidelný cystoid bez solidní složky Spongiformní vzhled bez dalších rizikových faktorů1 Solidní nebo solidněcystický iso- nebo hyperechogenní uzel bez dalších rizikových faktorů1 Solidní nebo solidněcystický hypoechogenní uzel bez dalších rizikových faktorů1 Solidní hypoechogenní uzel s dalším rizikovým faktorem1 Riziko malignity < 1 % < 3 % 5–10 % 10–20 % 70–90 % FNAB Ne (pouze jako symptomatický výkon) Ne (zvaž ≥ 2 cm) ≥ 1,5 cm ≥ 1,0 cm ≥ 1,0 cm (zvaž ≥ 0,5 cm) Sledování UZ Jestli vůbec, tak ≥ 1 cm, ale ne dříve než za 2 roky ≥ 0,5 cm za 1–2 roky, pak za 3–5 let Za 1/2–1 rok, pak za 1–2 roky UZ: ultrazvuk, FNAB: biopsie štítné žlázy tenkou jehlou, ATA: American Thyroid Association, ČES ČLS JEP: Česká endokrinologická společnost ČLS JEP. 1mikrokalcifikace, přerušovaná kalcifikace na obvodu uzlu, uzel vyšší než široký v transverzální rovině, nepravidelný (makro- nebo mikrolobulární) okraj uzlu, přímá extratyreoidální propagace, patologické lymfatické uzliny na krku Poznámky: Klasifikace podle ATA a ČES ČLS JEP nerozlišují mírně a zřetelně hypoechogenní uzly. U mnohočetných uzlů s velmi nízkou nebo nízkou suspekcí, které kompletně nahrazují normální parenchym, je riziko malignity nízké. V těchto případech se provádí FNAB největšího uzlu, pokud je > 2 cm, alternativním postupem jsou UZ kontroly bez FNAB (iniciálně za 1–2 roky a dále za 3–5 let). Při UZ sledování je důvodem k opakování FNAB změna charakteru uzlu směrem do vyšší kategorie nebo signifikantní růst uzlu (nárůst objemu minimálně o 50 % nebo zvětšení ve 2 rozměrech uzlu minimálně o 20 %, nejméně však o 2 mm v průběhu 6 měsíců), nebo jakékoliv jiné klinické podezření z malignity. Pomalejší růst je nesignifikantní a doporučuje se UZ kontrola za ½–1 rok a při další kontrole se event. progrese sčítá. Nicméně ATA guidelines upozorňují, že UZ sledování uzlů s nízkou a velmi nízkou suspekcí s cílem odhalit malignitu je sporné. Skórovací systém podle ACR-TIRADS Kompozice Echogenita Tvar Okraj Echogenní ložiska (obrázek 9) Cystický, nebo téměř kompletně cystický uzel 0 bodů Anechogenní 0 bodů Širší než vysoký 0 bodů Pravidelný 0 bodů Žádné nebo artefakty ocasu komety tvaru „V“ v cystické komponentě > 1 mm 0 bodů Spongiformní 0 bodů Hyper-/ isoechogenní 1 bod Vyšší než široký 3 body Špatně definovaný 0 bodů Makrokalcifikace s akustickým stínem 1 bod Smíšený cystickosolidní 1 bod Hypoechogenní 2 body Laločnatý nebo nepravidelný 2 body Periferní kalcifikace podél okraje uzlu, kompletní nebo přerušovaná 2 body Solidní, nebo téměř kompletně solidní 2 body Silně hypoechogenní 3 body Extratyreoidální šíření 3 body Tečkovitá echogenní ložiska (mohou mít malé artefakty ocasu komety (≤ 1 mm) 3 body 0 bodů TR 1 (benigní) 2 body TR 2 (nesuspektní) 3 body TR 3 (mírně suspektní) 4–6 bodů TR 4 (středně suspektní) ≥ 7 bodů TR 5 (vysoce suspektní) ACR: American College of Radiology, TIRADS: Thyroid Imaging Reporting and Data System
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=