E30 | www.casopisvnitrnilekarstvi.cz DOPORUČENÝ POSTUP Praktické klinické doporučení pro perioperační péči v bariatrické chirurgii 2023 VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ statečným nutričním příjmem. Toto riziko se dále zvyšuje v přítomnosti zvracení, průjmu nebo nedodržování vitamínových a minerálních doplňků. Pokud je podezření na riziko nedostatku thiaminu, musí být okamžitě substituován. Dietolog poradí s příjmem bílkovin. Obecně se po bandáži žaludku, SG a RYGB, doporučuje alespoň 60–80 g/den celkového příjmu bílkovin nebo 1,0–1,5 g/kg ideální tělesné hmotnosti (IBW). Nicméně malabsorpční postupy, jako je biliopankreatická diverze s duodenálním switchem, minigastrický bypass a single anastomosis duodeno-ileální bypass (SADIS), zvyšují riziko protein-energetické malnutrice. V důsledku toho se pak doporučuje příjem bílkovin alespoň 90 g/den nebo až 2,1 g/kg ideální tělesné hmotnosti (Tab. 5). Komentář PS: Všichni pacienti by měli podstoupit komplexní vyšetření jejich nutričního stavu a diety s následným doporučením obsahu makro a mikronutrientů v dietě na základě typu chirurgického výkonu a nutričního stavu pacienta. V českých podmínkách při stravě bohaté na obiloviny je nedostatek thiaminu raritní. Suplementace vitaminů a minerálů Nezbytné je pooperační dietetické sledování. Po bariatrické operaci je zvýšené riziko nedostatku železa, kyseliny listové, vitaminu B12, vitaminu D a stopových prvků zinku, mědi a selenu. Malabsorpční výkony mohou dále zvýšit riziko nedostatku vitaminů A, E a K. V důsledku toho jsou pacienti povinni dodržovat režim celoživotního doplňování vitaminů a minerálů a nutriční biochemické monitorování. Doplňky a biochemické monitorování se liší podle chirurgického postupu a úplné podrobnosti lze nalézt v doporučených výživových doporučeních pro bariatrickou chirurgii (26,27) (Tab. 5). Komentář PS: Pracovní skupina ve shodě s adaptovaným doporučením ERABS zdůrazňuje nezbytné celoživotní pooperační sledování pacienta s trvalou suplementací vitaminů a minerálů po kombinovaných a malabTab. 5. Doporučení ERAS pro pooperační péči v bariatrické chirurgii Element Doporučení Úroveň důkazů Stupeň doporučení Společnosti ERAS Stupeň doporučení SS BMCH 16. Pooperační oxygenace Pacienti bez OSA nebo s nekomplikovanou OSA by měli dostávat profylakticky kyslík v poloze se zvýšenou hlavou nebo v polosedě. Obě skupiny mohou být po úvodním pobytu na dospávacím pokoji bezpečně sledovány na chirurgickém oddělení. Nízký práh pro neinvazivní ventilaci pozitivním tlakem by měl být udržován za přítomnosti známek respirační tísně Doplňování kyslíku: Nízká Silný Silná shoda Poloha v pooperačním období: Vysoká Pacienti s OSA na domácí terapii CPAP by měli používat své vybavení v bezprostředním pooperačním období Střední Silný Silná shoda Pacienti s OHS jsou vystaveni vyššímu riziku nežádoucích respiračních příhod. Pooperační BiPAP/ NIV by měl být liberálně zvažován v bezprostředním pooperačním období, zejména v případě hypoxemie Nízká Silný Silná shoda 17. Tromboprofylaxe Tromboprofylaxe by měla zahrnovat mechanická a farmakologická opatření. Dávky a délka podávání by měla být stanovena individuálně Vysoká Silný Silná shoda 18. Časná pooperační nutriční péče Několik hodin po operaci mohou být nabízeny čiré tekutiny Střední Silný Silná shoda Všichni pacienti by měli být komplexně nutričně a dieteticky zhodnoceni podle chirurgického výkonu a podle pacientova nutričního stavu s doporučením podávání makronutrientů a mikronutrientů v dietě Střední Silný Silná shoda Pacienti a zdravotníci by si měli být vědomi rizika nedostatku thiaminu, zvláště v časném pooperačním období Nízká Silný Silná shoda 19. Suplementace vitamínů a minerálů Je nezbytná dlouhodobá suplementace vitamínů a minerálů a nutriční biochemické sledování Vysoká Silný Silná shoda 20a. PPI profylaxe Profylaxe PPI by měla být zvážena po dobu nejméně 30 dnů po operaci Roux-en-Y bypassu žaludku RYGB: Střední Silný Silná shoda Neexistuje dostatek důkazů, které by poskytly doporučení PPI profylaxe pro sleeve gastrektomii, ale vzhledem k vysokému počtu pacientů s gastroezofageálním refluxem po tomto výkonu lze o ní uvažovat alespoň 30 dní po operaci SG: Velmi nízká Slabý Silná shoda 20b. Prevence žlučových kamenů Kyselina ursodeoxycholová by měla být zvážena po dobu 6 měsíců po bariatrické operaci u pacientů bez žlučníkových kamenů v době operace Střední Silný Shoda ERAS – Enhanced Recovery After Surgery, SS BMCH – Společná sekce bariatricko-metabolické chirurgie České chirurgické společnosti (ČCHS) a České obezitologické společnosti (ČOS); OSA – obstrukční spánková apnoe; CPAP (continuous positive airway pressure) – kontinuální pozitivní tlak v dýchacích cestách; OHS (obesity hypoventilation syndrom) – hypoventilační syndrom u obézních; BiPAP (bilevel positive airway pressure) – dvouúrovňový pozitivní tlak v dýchacích cestách; NIV – neinvazivní ventilace; LMWH (low molecular weight heparin) – heparin s nízkou molekulovou hmotností; PPI (proton pump inhibitor) – inhibitor protonové pumpy; RYGB (Roux-en- -Y gastric bypass) – Roux-en-Y bypass žaludku; SG (sleeve gastrectomy) rukávová gastrektomie
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=