| E27 www.casopisvnitrnilekarstvi.cz DOPORUČENÝ POSTUP Praktické klinické doporučení pro perioperační péči v bariatrické chirurgii 2023 VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ akutní respirační tísně a také u pacientů podstupujících elektivní operaci. Pacienti s obezitou mohou vyžadovat vyšší mezní hodnoty protektivního driving pressure než pacienti bez obezity kvůli nízké kapacitě plic nebo fyziologickým změnám vyskytujícím se během chirurgického výkonu. Tlakově řízená ventilace (PCV, pressure-controlled ventilation) může podporovat homogennější ventilaci v různých plicních kompartmentech, což zase zmírňuje nadměrné alveolární roztažení a zlepšuje oxygenaci. Na druhé straně objemově řízená ventilace (VCV, volume-controlled ventilation) umožňuje lepší kontrolu VT během výkonů intermitentně ovlivňujících poddajnost hrudní stěny a může být spojena s nižší incidencí pooperačních plicních komplikací. Existují středně silné důkazy na podporu použití projektivní plicní ventilace s vyvarováním se vysokým hodnotám PEEP. PCV nebo VCV lze použít s obráceným respiračním poměrem, v ideálním případě se vyhnout zvýšení hnacího tlaku v důsledku úprav PEEP, ale úroveň důkazů zůstává nízká (Tab. 4). Tab. 4. Doporučení ERAS pro peroperační péči v bariatrické chirurgii Element Doporučení Úroveň důkazů Stupeň doporučení Společnosti ERAS Stupeň doporučení SS BMCH 9. Perioperační tekutinový management Cílem perioperačního hospodaření s tekutinami je udržení normovolemie a optimalizace tkáňové perfuze a oxygenace. Individuální cílená tekutinová terapie je nejúčinnější strategií, vyhýbá se jak restriktivním, tak liberálním strategiím Střední Silný Silná shoda Koloidní tekutiny nezlepšují intra- a pooperační tkáňové sycení kyslíkem ve srovnání s krystaloidními tekutinami a nesnižují pooperační komplikace Nízká Slabý Silná shoda 10. Standardizovaný anestetický protokol Současné poznatky neumožňují doporučení konkrétních anestetik nebo technik Nízká Slabý Shoda Ke zlepšení pooperační rekonvalescence by měla být použita anestezie šetřící opioidy využívající multimodální přístup, včetně lokálních anestetik Vysoká Silný Shoda Kdykoli je to možné, měly by být prováděny regionální anestetické techniky ke snížení potřeby opioidů. Při laparotomii je třeba zvážit hrudní epidurální analgezii Nízká Slabý Shoda BIS monitorování hloubky anestezie by mělo být zváženo tam, kde se nepoužívá monitorování ETAG Nízká Silný Silná shoda 11. Zajištění dýchacích cest Anesteziologové by měli rozpoznat a být připraveni zvládnout specifické problémy v dýchacích cestách u pacientů s obezitou Střední Silný Silná shoda Endotracheální intubace zůstává hlavní technikou pro intraoperační zajištění dýchacích cest Střední Silný Silná shoda 12. Ventilační strategie U všech pacientů podstupujících elektivní bariatrickou operaci by měla být zavedena protektivní plicní ventilace s vyloučením vysokých hodnot PEEP Střední Silný Silná shoda Je žádoucí vyhnout se zvýšení driving pressure (rozdíl mezi tlakem v plateau a PEEP) při změně PEEP Nízká Silný Silná shoda PCV nebo VCV může být použita u obézních pacientů s inverzním respiračním poměrem (1,5 : 1) Nízká Silný Silná shoda Obrácená Trendelenburgova poloha, flexe v kyčlích, zvláště při pneumoperitoneu, zlepšuje plicní mechaniku a výměnu plynů Nízká Slabý Silná shoda 13. Neuromuskulární blokáda Hluboká neuromuskulární blokáda usnadňuje chirurgický výkon Nízká Silný Silná shoda Zajištění plné reverze neuromuskulární blokády zlepšuje pacientovo zotavení Střední Silný Silná shoda Objektivní kvalitativní sledování neuromuskulární blokády zlepšuje pacientovo zotavení Střední Silný Silná shoda 14. Chirurgická technika, počet operací a trénink Laparoskopický přístup, kdykoliv je možný Vysoká Silný Silná shoda Během získávání zkušeností by měl u každé operace dohlížet atestovaný chirurg s dostatečnou zkušeností v bariatrické chirurgii Trénink: Nízká Silný Silná shoda Existuje silná souvislost mezi počtem výkonů a chirurgickými výsledky alespoň do dosažení určitého minimálního počtu výkonů Počet výkonů: Nízký Silný Silná shoda 15. Abdominální drenáž a nazogastrická dekomprese Nazogastrické sondy a břišní drény by se v bariatrické chirurgii neměly běžně používat Nízká Silný Shoda ERAS – Enhanced Recovery After Surgery; SS BMCH – Společná sekce bariatricko-metabolické chirurgie České chirurgické společnosti (ČCHS) a České obezitologické společnosti (ČOS); PONV (postoperative nausea and vomiting) – pooperační nauzea a zvracení; PEEP (positive end-exspiratory pressure) – pozitivní tlak na konci výdechu; PCV (pressure-controled ventilation) – tlakově řízená ventilace; VCV (volume-controlled ventilation) – objemově řízená ventilace; BIS – bispektrální index; ETAG (end-tidal anesthetic gas) – koncentrace anestetického plynu na konci výdechu
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=