| E25 www.casopisvnitrnilekarstvi.cz DOPORUČENÝ POSTUP Praktické klinické doporučení pro perioperační péči v bariatrické chirurgii 2023 VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ Prevence nevolnosti a zvracení Pacienti podstupující bariatrickou operaci jsou často ženy a nekuřáci, kteří podstupují laparoskopické nebo robotické výkony trvající déle než jednu hodinu a dostávají perioperační opioidní analgezii – a to vše jsou rizikové faktory pro pooperační nauzeu a zvracení. K PONV (postoperative nausea and vomiting) může dále přispívat operace žaludku, anamnéza žaludečního refluxu a zmenšení velikosti žaludku, zejména po sleeve gastrektomii. Nedávná guidelines doporučují multimodální přístup zahrnující celkovou intravenózní anestezii propofolem, vyhýbání se inhalačním anestetikům a přetížení tekutinami a minimalizuje používání intra a pooperačních opioidů (19). Pro prevenci nauzei a zvracení se navíc doporučuje jedno antiemetikum ze tří z následujících šesti tříd: antagonisté 5-hydroxytryptaminového receptoru, dlouhodobě působící kortikosteroidy jako dexametazon, butyrofenony, antagonisté receptoru neurokininu-1, antihistaminika a anticholinergika. Kromě toho se jako opioidy šetřící strategie k dalšímu snížení rizika PONV doporučují multimodální analgezie a techniky regionální anestezie (20). Důkazy pro multimodální režim PONV na základě současných RCT jsou silné, ale existují omezené údaje o použití celkové intravenózní anestezie (Tab. 3). Peroperační položky Perioperační tekutinová strategie Obezita může způsobit změny v různých tekutinových kompartmentech a dokáže změnit složení těla vedoucí k navýšení absolutního objemu tekutin a následně i ke zvýšení srdečního výdeje. Proto v perioperačním období stále zůstává výzvou, jak určit tekutinové požadavky nutné k zajištění normovolemie, a tak optimálně zajistit tkáňovou perfuzi a oxygenaci. Peroperační hypervolemie stejně jako hypovolemie je spojena s horšími výsledky. Existují data, která naznačují, že restriktivní tekutinový přívod jak u ne-bariatrických, tak u bariatrických operací může zvýšit komplikace stejně jako mortalitu, a prodloužit délku hospitalizace. Na druhé straně stejně tak vysoký příjem tekutin v den operace je spojen s prodlouženou hospitalizací. V současnosti je nejúčinnějším způsobem, jak optimalizovat srdeční výkon a zlepšit dodávku kyslíku v perioperačním období, individualizovaná cílená tekutinová terapie (goal-directed fluid therapy, GDFT) (21). GDFT může pokračovat na chirurgickém oddělení vedená neinvazivním měřením. Pokud jde o typ tekutiny, krystaloidy opouštějí cirkulaci rychleji než koloidy, a proto mohou zvýšit riziko edému tkání a poruchy okysličení tkání. Intravaskulární účinky koloidů jsou závislé na kontextu, a proto jsou ovlivněny stavem tekutin. Během hypovolemie zůstávají koloidy déle intravaskulárně a mohly by následně lépe udržovat hemodynamickou stabilitu, což by následně mohlo vést ke zlepšení tkáňové perfuze a oxygenace. Je ale nedostatek studií srovnávajících krystaloidní a koloidní roztoky v bariatrické chirurgii. Údaje z některých RCT uvádějí prospěch z podání balancovaných krystaloidů a z omezení užívání 0,9 % fyziologického roztoku. Existují středně kvalitní důkazy podporující individuální cílenou tekutinovou terapii, která se vyhýbá jak restriktivním, tak liberálním strategiím (Tab. 3). Standardizovaný anestetický protokol Krátkodobě působící látky a minimální použití opioidů během operace jsou důležité pro zlepšení zotavení. Indukce anestezie by Tab. 3. Doporučení ERAS pro předoperační péči v bariatrické chirurgii Element Doporučení Úroveň důkazů Stupeň doporučení Společnosti ERAS Síla shody SS BMCH 5. Podpůrná farmakologická intervence Nejlépe 90 minut před navozením anestezie by se mělo podat 8 mg intravenózního dexametazonu pro snížení PONV a zánětlivé odpovědi Glukokortikoidy: Nízká Slabý Shoda Neexistují dostatečné důkazy na podporu perioperačního podávání statinů u pacientů bez předchozí léčby statiny v bariatrické chirurgii. Pacienti užívající statiny mohou bezpečně pokračovat v léčbě během perioperační fáze Statiny: Velmi nízká Slabý Silná shoda Betaadrenergní blokáda neovlivňuje riziko nežádoucích výsledků v bariatrické chirurgii, ale u pacientů s vysokým rizikem kardiovaskulárních příhod v ní lze bezpečně pokračovat během perioperační fáze Betaadrenergní blokáda: Nízká Slabý Silná shoda 6. Předoperační hladovění Tuhá strava do 6 hodin před anestezií a čiré tekutiny do 2 hodin před anestezií u elektivní bariatrické operace za předpokladu, že nejsou kontraindikovány (např. gastroparéza, střevní obstrukce) Nízká Silný Silná shoda Pacienti s diabetem by se měli těmito doporučeními řídit, ale u pacientů s dalšími rizikovými faktory, jako je gastroparéza, jsou zapotřebí další studie Nízká Silný Silná shoda 7. Sacharidová zátěž Neexistují dostatečné důkazy pro doporučení ohledně předoperačního příjmu sacharidů v bariatrické chirurgii Nízká Slabý Silná shoda 8. PONV U všech pacientů by měl být přijat multimodální přístup k profylaxi PONV Vysoká Silný Silná shoda ERAS – Enhanced Recovery After Surgery; SS BMCH – Společná sekce bariatricko-metabolické chirurgie České chirurgické společnosti (ČCHS) a České obezitologické společnosti (ČOS); PONV (postoperative nausea and vomiting) – pooperační nauzea a zvracení
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=