DIFERENCIÁLNĚ-DIAGNOSTICKÉ OKÉNKO ANEB NA CO SE VÁS MOHOU ZEPTAT U ATESTACE Krvácivé stavy – přehled pro klinickou praxi E34 | VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ / Vnitř Lék. 2024;70(1):E33-E39 / www.casopisvnitrnilekarstvi.cz Krvácení z destičkových příčin Ke krvácení může docházet při sníženém počtu trombocytů nebo jejich defektní funkci – trombocytopenii nebo trombocytopatii. Stran počtu Tr může být významný pokles pod 100 × 109/l. Z klinického pohledu lze trombocytopenie dělit na těžkou, středně těžkou a lehkou (hranice Tr < 20 a > 50 tis.). V případě přítomnosti krvácení u lehké a středně těžké formy je třeba pátrat i po jiných příčinách krvácení (medikace, anatomický zdroj, komorbidita, souběžná koagulopatie) u těžké trombocytopenie může docházet ke krvácení spontánně. Krvácení z destičkových příčin se typicky projevuje kožně-slizničním typem hemoragie – petechie, ekchymózy, sufuze, hematomy, epistaxe, krvácení z dásní, krvácení z gastrointestinálního traktu (meléna, enteroragie, hemateméza), hematurie, krvácení gynekologická. Manifestace závisí na tíži trombocytopenie a na přidružených chorobách. Velká část pacientů s lehkou a středně těžkou trombocytopenií je asymptomatická. Zjednodušené schéma etiologie získané trombocytopenie shrnuje obrázek 1. V případě laboratorního nálezu trombocytopenie je nutné v krevním nátěru vyloučit přítomnost shluků Tr, tzv. pseudotrombocytopenii (krevní analyzátor shluk nerozezná, vydá falešně nízký výsledek). Samostatnou skupinu onemocnění představují trombotické mikroangiopatie (TMA), kde trombocytopenie tvoří pouze část laboratorního a klinického nálezu. Vrozené trombocytopenie nebo trombocytopatie jsou vzácné. Vybrané krvácivé stavy z destičkových příčin jsou rozvedeny níže. Tab. 2. Přehled hlavních laboratorních hemostatických testů Vyšetření primární hemostázy počet trombocytů (Tr), krevní obraz trombocytopenie funkční vyšetření Tr (agregace, PFA 100) trombocytopatie, trombocytopenie doba krvácení (vyšetření nespolehlivé) trombocytopenie, trombocytopatie, vaskulopatie von Willebrandův faktor (aktivita, antigen) von Willebrandova choroba nebo syndrom imunofenotypizace trombocytů trombocytopatie Rumpelův-Leedův test vaskulopatie, trombocytopatie Vyšetření plazmatického koagulačního systému aPTT (aktivovaný tromboplastinový čas) deficit faktorů vnitřního systému (FVIII, FIX, FXI, FXII), heparin, DIC, lupus antikoagulans PT (protrombinový čas, Quickův) defekty FVII, FV, FX, FII, deficit vit. K, léčba kumariny, hepatopatie, DIC fibrinogen konzumpce (DIC), hyperfibrinolýza (vč. FL léčby), vrozené defekty, reaktivní zvýšení TT (trombinový čas) citlivý k heparinu, inhibitory trombinu, FDP, defekty fibrinogenu RT (reptilázový čas) podobně jako TT, není ale ovlivněn heparinem AT (antitrombin) konzumpce (DIC), hepatopatie, nefrotický syndrom, vrozené defekty aktivita koagulačních faktorů (II, V, VII, VIII, IX, X, XI, XII, PK, HMWK) izolované nebo kombinované deficity, vrozené stavy, poruchy syntézy, konzumpce, ztráty vyšetření faktoru XIII hepatopatie, malignity, leukemie, vrozený defekt, septické stavy, DIC, operace von Willebrandův faktor (aktivita, antigen) von Willebrandova choroba nebo syndrom lupus antikoagulans získaný nespecifický inhibitor (prodlužuje aPTT, většinou není krvácení, trombofilní stav) směsné testy odliší deficit faktorů od nespecifického inhibitoru specifický inhibitor (kvantitativní stanovení) vzácné krvácivé stavy (získaná hemofilie) specifické testy při antikoagulační léčbě (LMWH, přímá antikoagulancia) stanovení aktivity anti-Xa při léčbě LMWH, hladiny přímých antikoagulancií Vyšetření fibrinolytického systému D-dimery (DD) aktivace fibrinolýzy, štěpení fibrinu, nespecifické, DIC, tromboembolická nemoc, pooperačně, gravidita fibrin degradační produkty (FDP) štěpení fibrinogenu, podobně jako u DD euglobulinová fibrinolýza primární fibrinolýza, FL léčba, DIC, cirhóza α2-2 antiplazmin FL léčba, hepatopatie, DIC, vrozený deficit Globální hemostatické testy trombelastografie/trombelastometrie (ROTEM) bed-side test, screeningový, zachytí závažnější poruchy Tr, FBG, fibrinolýzy, přítomnost heparinu trombin generační test využití ve specifických situacích Tr – trombocyty; DIC – diseminovaná intravaskulární koagulopatie; FDP – fibrin degradační produkty; aPTT – aktivovaný parciální tromboplastinový čas; FL – fibrinolytický; Fbg – fibrinogen; LMWH – nízkomolekulární heparin; DD – D-dimery Tab. 1. Základní dělení krvácivých stavů destičkové příčiny (primární hemostáza) trombocytopenie (vrozené/získané) trombocytopatie (vrozené/získané) porucha plazmatické složky (koagulopatie) vrozené deficity koagulačních faktorů získané deficity koagulačních faktorů poruchy cévní stěny (vaskulopatie) vrozené, získané primární fibrinolýza kombinované poruchy
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=