PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Sepsou asociovaná diseminovaná intravaskulárna koagulácia – stály problém súčasnosti | E15 / Vnitř Lék. 2023;69(8):E10-E18 / VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ www.casopisvnitrnilekarstvi.cz indukovaná trombocytopénia (HIT), imúnna trombocytopénia (ITP), hemofagocytový syndróm (HPS – hemophagocytic syndrome), akútna infekčná purpura fulminans (AIPF – acute infectious purpura fulminans), syndróm ťažkej horúčky a trombocytopénie (SFTS – severe fever and thrombocytopenia syndrome) alebo TAFRO syndróm (trombocytopénia, anasarka, horúčka, retikulínová myelofibróza a organomegália). Prevalencia a mortalita DIC spojených so sepsou Pri sepse sa prevalencia DIC líši v závislosti od cieľových skupín a diagnostických kritérií, ale mortalita je vždy vyššia u pacientov s DIC v porovnaní s pacientmi bez DIC (8). Gando a spol. (28) skúmali výskyt a mortalitu manifestnej DIC a JAAM DIC u septických pacientov (Sepsa-1) a uviedli, že výskyt bol 18,1 % vs. 46,8 % a mortalita 38,1 % oproti 38,4 %. Ďalšia retrospektívna kohortová štúdia, ktorá skúmala prevalenciu a mortalitu sepsou asociovanej koagulopatie manifestnej u 1 892 pacientov so sepsou (Sepsa-1) uvádzala, že prevalencia a mortalita boli 29,3 % a 38,4 % pri manifestnej DIC; 61,4 % a 33,9 % pri JAAM DIC a 60,8 % resp. 32,5 % pri SIC (38). Údaje zo skupiny 296 subjektov so sepsou-3 uvádzali prevalenciu manifestnej DIC, modifikovaného JAAM DIC (skóre SIRS bolo nahradené aktivitou antitrombínu) a SIC 22,6 %, 43,2 % respektíve 56,1 % a 28-dňová úmrtnosť 5,2 %, 47,7 % a 44,0 % (39). Podobne Lu a spol (40), v štúdii u 9 432 pacientov so SIC, uviedli že 28-dňová mortalita bola 34 % u pacientov so SIC v porovnaní s 25 % u pacientov bez SIC a zároveň prítomnosť SIC bola nezávislým rizikovým faktorom pre 28-dňovú mortalitu s pomerom pravdepodobnosti 1,52 (95 % interval spoľahlivosti [CI]: 1,39 až 1,67). Tieto údaje naznačujú, že prevalencia DIC sa líši na základe definícií, ale mortalita DIC spojených so sepsou presiahla 30 % bez ohľadu na diagnostické kritériá. Liečba sepsou asociovanej DIC/SIC Rozhodujúce pre manažment koagulopatie vyvolanej sepsou je rýchla a včasná liečba základnej infekcie. Vo všeobecnosti modality podpornej liečby DIC/SIC sú v závislosti od klinických a laboratórnych ukazovateľov – obrázok 4. V prípade špecifickej, sepsou asociovanej DIC, napriek celosvetovo množstvo odporúčaní, avšak neexistuje jednotný terapeutický konsenzus. Antitrombotická liečba V súvislosti s DIC vyvolanou sepsou boli rozsiahlo študované ďalšie stratégie zamerané na potlačenie protrombotických účinkov. Ako najperspektívnejšie sa javili heparíny a prirodzené inhibítory, avšak takmer všetky randomizované kontrolované štúdie (RCT – randomized controlled trial), nepreukázali jednoznačný prínos pre prežitie. Nutné však dodať, že väčšina týchto štúdií zahŕňala pacientov so sepsou, ale Liečba základného klinického stavu rychlá a včasná liečba základnej infekcie Podporná léčba Bez príznakov Laboratorné prýznaky DIC profylaxia LMWH Tromboembolizmus Mikrotromby Profylaxia LMWH Venózna manifestácia terapeutické LMWH alebo UFH, ak je mierne alebo žiadne krvácanie Arteriálna manifestáia protidoštičková liečba v prípade malého alebo žiadneho krvácania Voliteľné (malé dôkazy) Antitrombín Krvácanie Mierne alebo žiadne krvácanie profylaxia LMWH Suplementácia trombocytov: Trc < 20 × 109/l Závažné krvácanie alebo potřeba invazívných zákrokov Suplementácia trombocytov: Trc < 50 × 109/l ČZP alebo koncentráty faktorov: aPTT a PT > 1,5 × normálna hodnota Fibrinogén: hladiny fibrinogénu < 1,5 g/l Vitamín K: podozrenie na nedostatok vitamínu K Kyselina tranexámová: len pri hyperfibrinolýze, inak je kontraindikovaná Obr. 4. Vývojový diagram sumarizujúci liečebné odporúčania v DIC na základe odborných odporúčaní a usmernení spoločností (41, 42, 43) aPTT − aktivovaný parciálny tromboplastínový čas; DIC − diseminovaná intravaskulárna koagulácia; FFP − čerstvá mrazená plazma; LMWH − nízkomolekulový heparín; PT − protrombínový čas; VTE − venózna tromboembólia; UFH − nefrakcionovaný heparín
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=