PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Sepsou asociovaná diseminovaná intravaskulárna koagulácia – stály problém súčasnosti | E13 / Vnitř Lék. 2023;69(8):E10-E18 / VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ www.casopisvnitrnilekarstvi.cz Manifestná DIC V praxi najrozšírenejším skórovacím systémom je schéma schválená vedeckým a normalizačným výborom ISTH pre DIC. Ten odporučil kritériá pre manifestnú „overt“ DIC, ktoré zdôrazňovali laboratórne parametre vrátane počtu krvných doštičiek, pomeru protrombínového času, fibrinogénu a D-diméru ako ďalšieho markera súvisiaceho s fibrínom (27) – tabuľka 1. Špeciálne navrhnuté pre DIC pri sepse a traume sú kritériá Japonskej asociácie pre akútnu medicínu (JAAM – Japanese Association for Acute Medicine), kde bolo eliminované skóre pre fibrinogén, ale pridané skóre pre syndróm systémovej zápalovej odpovede (SIRS) (28) – tabuľka 1. Po aktualizácii definície sepsy na Sepsu-3 (1) sa však kritériá JAAM DIC pre SIRS stali zastaranými. Sepsou indukovaná koagulopatia Jedným z charakteristických znakov DIC spojenej so sepsou (na rozdiel od DIC súvisiacej s malignitou) je nadmerné potlačenie fibrinolýzy spôsobenej nadprodukciou PAI-1, s potenciálom pre súvisiace protrombotické účinky (29). Výsledkom je, že pri DIC spojenom so sepsou sa často vyvinie orgánová dysfunkcia v dôsledku zníženej perfúzie tkaniva, zatiaľ čo systémové krvácanie je častejším znakom pri nonsepse – fibrinolytickom fenotype DIC. V dôsledku toho nie je hypofibrinogenémia pri sepse bežná a zvýšenie na fibríne súvisiacich markerov nesúvisí so závažnosťou sepsy. Naopak, pokles počtu krvných doštičiek a predĺženie PT koreluje so zvýšenou mortalitou pri sepse (30). Na základe týchto úvah vyvinul SSC ISTH pre DIC v roku 2017 kritériá SIC na kategorizáciu pacientov so „sepsou a poruchami koagulácie“ (31). Tieto kritériá boli tiež navrhnuté tak, aby boli relevantné pre aktualizované kritériá sepsy-3, ktoré definovali sepsu ako „život ohrozujúca orgánová dysfunkcia spôsobená dysregulovanou reakciou hostiteľa na infekciu“ (1). V tomto prostredí sa skóre SOFA používa na diagnostiku orgánovej dysfunkcie, a preto by sa SIC mala definovať ako „infekciou indukovaná orgánová dysfunkcia a koagulopatia“ (32). Diagnostické kritériá SIC sú jednoduché a zahŕňajú iba tri položky: počet krvných doštičiek, PT – medzinárodný normalizovaný pomer (INR – international normalized ratio) a skóre SOFA – tabuľka 1. V súlade s tým bol autormi Iba et al. navrhnutý zjednodušený „dvojkrokový“ sekvenčný skórovací systém na včasnú detekciu DIC, pozostávajúci z prvého skríningu so skóre SIC a u pacientov, ktorí spĺňajú kritériá pre SIC, výpočet skóre manifestného DIC ako druhý krok (33). Systém vychádza z primárneho cieľa diagnostiky SIC, a to neidentifikovať septických pacientov s vysokým rizikom úmrtia, ale pacientov, ktorí môžu mať prospech z antikoagulačnej liečby (34). Diferenciálna diagnostika sepsou asociovanej DIC/SIC Včasná diagnostika DIC vyvolanej sepsou je dôležitá pre manažment a môže potenciálne zlepšiť výsledky (35). Medzi dôležité diferenciálno-diagnostické príklady súčasnosti patria stavy spojené s trombózou a trombocytopéniou ako sú Covid-19, homofagocytárny syndróm (HPS – hemophagocytic syndrome), antifosfolipidový syndróm (APS – antiphospholipid syndrome) alebo jednotky trombotickej mikroangiopatie (TMA) ako sú atypický hemolytický uremický syndróm (aHUS) alebo trombotická trombocytopenická purpura (TTP) (36). Ich podobnosti a rozdiely prináša tabuľka 2. V prípade diferenciálnej diagnostiky trombocytopénie u pacientov so suspektnou sepsou (Obr. 3) môže byť algoritmus vyšetrení podmienený vstupným pomerom protrombínového času (PT) alebo hladinou produktov degradácie fibrínu/fibrinogénu (37). V prípade zvýšenia je predpoklad sepsou asociovanej DIC (nutné vylúčiť ochorenie pečene). V opačnom prípade možno predpokladať iné ochorenia. Širokú skupinu tvoria klinické jednotky v spojitosti s mikroangiopatickou hemolytickou Tab. 1. Skórovací systém ISTH SIC a DIC, JAAM DIC − upravené podľa Taylor et al., 2001; Gando et al., 2006; Iba et al., 2017 (8, 28, 31) Body SIC (ISTH) Manifestná DIC (ISTH) DIC (JAAM − 2016) Počet krvných doštičiek (×109/l) 3 < 80 resp. ≥ 50 % pokles v priebehu 24 hodín 2 < 100 < 50 — 1 ≥ 100 − < 150 ≥ 50 − < 100 ≥ 80 − < 120 alebo ≥ 30 % pokles v priebehu 24 hodín FDP alebo DD (vzostup) 3 — vysoký > 25 ug/ml 2 — stredne zvýšený — 1 — v norme ≥ 10 − ≤ 25 μg/ml Protrombínový čas (PT) − INR 2 > 1,4 dlhší o ≥ 6 s 1 > 1,2 − ≤ 1,4 (PT-INR) dlhší o ≥ 3 − < 6 s ≥ 1,2 (PT pomer) Fibrinogén (g/l) 1 — < 1 Celkové skóre SOFA ≥ 2 2 — 1 1 — SIRS skóre 1 ≥ 3 Celkové skóre pre SIC/DIC ≥ 4 ≥ 5 ≥ 4 Celkové skóre SOFA je súčtom 4 položiek (respiračná, kardiovaskulárna, pečeňová a renálna SOFA). SIRS skóre: teplota < 36 °C alebo > 38 °C, srdcová frekvencia > 90 úderov/min, frekvencia dýchania > 20 dychov/min alebo PaCO2 < 4,3 kPa, WBC > 12 × 109/l , < 4 × 109/l alebo 10 % prítomných nezrelých foriem. DIC − diseminovaná intravaskulárna koagulácia; FDP − produkty degradácie fibrínu; INR − medzinárodný normalizovaný pomer; ISTH − Medzinárodná spoločnosť pre trombózu a hemostázu; JAAM − Japonská spoločnosť pre akútnu medicínu; SIC − sepsou indukovaná koagulopatia; SIRS − syndróm systémovej zápalovej odpovede; SOFA − hodnotenie sekvenčného zlyhania orgánov, WBC − leukocyty
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=