| 537 / Vnitř Lék. 2023;69(8):534-541 / VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ www.casopisvnitrnilekarstvi.cz CO JE NOVÉHO V… Co je nového v nefrologii? V léčbě IgA nefropatie přináší výhody také topická kortikoterapie, která oproti systémové kortikoterapii může být spojena s nižším výskytem vedlejších účinků. Za vznikem IgA nefropatie patrně stojí tvorba nesprávné IgA1, která neprošla galaktosylací (Gd‑IgA1, galaktózově‑deficientní IgA1). U některý jedinců imunitní systém tyto patologické IgA1 rozpoznává a vytváří proti nim protilátky. Následně vznikají imunokomplexy, které se vychytávají v ledvinách a indukují zánětlivou reakci v glomerulech (7). Jedním z předpokládaných zdrojů Gd‑IgA1 je střevní slizniční imunitní systém (8). Tento předpoklad je podpořen i známou asociací IgA nefropatie s nemocemi, pro které je typická zvýšená slizniční reaktivita, jako jsou idiopatické střevní záněty, celiakie nebo potravinové intolerance (9–13). Lze tedy předpokládat, že lokální kortikoterapie by mohla snížit tvorbu Gd‑IgA1 a nebyla by spojena s hlavními nežádoucími účinky systémové kortikoterapie. Studie NefIgArd testovala účinek nové formy perorálního budesonidu (obvykle se používá jako inhalační kortikoid při léčbě astmatu), který je cíleně uvolňován v distálním ileu (TRF‑budesonid; targeted‑release form) v léčbě IgA nefropatie. Studie probíhala ve 2 částech – v první části byli pacienti léčeni TRF‑budesonidem po dobu 9 měsíců a následně další 3 měsíce sledováni (14). V druhé fázi byli za pokračujícího zaslepení sledováni další rok, aby mohl být lépe posouzen dlouhodobější vývoj renální funkce (13). Vstupní kritéria zahrnovala biopticky verifikovanou IgA nefropatii s eGFR mezi 35 a 90 ml/min/1,73 m2 a UPCR (poměr močového proteinu ku kreatininu v moči; urine protein‑creatinine ratio) 0,8 g/g nebo proteinurii nad 1 g/24 hodin, a to přes optimalizovanou terapii RAASi. Randomizováno bylo celkově 364 pacientů k užívání 16 mg TRF‑budesonidu denně nebo placebu. Po devíti měsících dosáhla skupina s TRF‑budesonidem 27% redukce UPCR oproti pacientům v placebové skupině (31 vs. 5 %) a tento efekt byl pozorovatelný až do konce studijního období. Navíc pacienti TRF‑budesonidem měli významně nižší pokles eGFR. Rozdíl v časově váženém průměru eGFR za 2 roky (time‑weighted average of eGFR over 2 years) byl mezi oběma skupinami 5,05 ml/min/1,73m2 ve prospěch TRF‑budesonidu (-2,47 vs. -7,52 ml/min/1,73m2). Navíc v 9 i 24 měsících byl pozorován významný rozdíl ve vývoji eGFR v obou skupinách (+0,66 vs. -4,56 ml/min/1,73m2 v 9 měsících; -6,11 vs. -12 ml/min/1,73m2 ve 24 měsících; Obr. 5). Terapie TRF‑budesonidem tak po dobu studie vedla ke zhruba 50% redukci rychlosti poklesu renální funkce a benefity léčby byly obdobné napříč analyzovanými podskupinami. TRF‑budesonid taktéž vykazoval dobrý bezpečností profil, očekávaný u lokálně působícího léku s minimálními systémovými účinky. Je tak pravděpodobné, že TRF‑budesonid se v blízké době stane alternativou k systémové terapii u pacientů s progresivními formami IgA nefropatie (proteinurie nad 1 g/den i přes maximalizovanou inhibici systému RAAS), i když studie přímo porovnávající efekt těchto dvou přístupů prozatím provedeny nebyly. Arteriální hypertenze by se měla důsledně léčit i v těhotenství Doporučené postupy na léčbu hypertenze v těhotenství se různí (15–17) a není jasné, zda těsná kontrola krevního tlaku v těhotenství má benefit pro matku a je bezpečná pro plod. Studie CHAP zařadila 2 408 těhotných pacientek s potvrzenou arteriální hypertenzí před 23. gestačním týdnem. Hypertenze mohla být buď nově vzniklá, nebo chronická, avšak maximálně na monoterapii. Studie pak pacientky randomizovala mezi skupinu s aktivní kontrolou krevního tlaku (TK; léčba při TK > 140/90 mm Hg), nebo standardní léčbou hypertenze jen při dosáhnutí závažné hypertenze (léčba až při TK > 160/105 mm Hg) (18). Pokud pacientka ve standardním rameni dosáhla závažné hypertenze a byla indikována k léčbě, pak pro ni byl cílový TK stejný jako v rameni s aktivní léčbou, tedy < 140/90 mm Hg. Primární kombinovaný cíl byl definován jako preeklampsie se závažnými rysy, medicínsky indikovaný předčasný porod před 35. gestačním týdnem, abrupce placenty a úmrtí plodu nebo novorozence. Při poslední vizitě před porodem užívalo antihypertenzní medikaci více pacientek randomizovaných k aktivní kontrole krevního tlaku (88,9 % vs. 24,4 %). Pacientky randomizované k aktivní léčbě dosáhly nižšího průměrného systolického TK (129,5 vs. 132,6 mm Hg; Obrázek 6 A) i diastolického TK (79,1 vs. 81,5 mm Hg; Obr. 6 B). To vedlo k významné redukci relativního rizika výskytu primárního cíle ve skupině pacientek s těsnou kompenzací krevního tlaku o 18 % (30,2 vs. 37 %; RR = 0,82, 95% CI 0,74–0,92). Dále byla ve skupině s aktivní léčbou pozorována signifikantní redukce výskytu jakékoliv preeklampsie (24,4 vs. 31,1 %; RR = 0,79, 95% CI 0,69–0,89), a předčasného porodu (27,5 vs. 31,4 %; Červeně je znázorněna placebová skupina, modře skupina léčená TRF-budesonidem. Převzato z (13) Obr. 5. Vývoj odhadované glomerulární filtrace u pacientů ve studii NefIgArd
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=