| 535 / Vnitř Lék. 2023;69(8):534-541 / VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ www.casopisvnitrnilekarstvi.cz CO JE NOVÉHO V… Co je nového v nefrologii? placebem nad rámec standardní léčby. Sledovaný primární kombinovaný cíl byl definován jako progrese do terminálního selhání ledvin, trvalý pokles odhadované glomerulární filtrace o 50 % nebo úmrtí z kardiovaskulárních nebo renálních příčin, přičemž výskyt primárního cíle byl po dobu sledování 2,4 roku významně nižší ve skupině léčené dapagliflozinem (9,2 vs. 14,5 %, hazard ratio (HR) = 0,61, 95% interval spolehlivosti (CI, confidence interval) 0,51–0,72; Obr. 1). Výsledky studie byly konzistentní napříč definovanými podskupinami včetně pacientů bez přítomnosti diabetu. Významné renoprotektivní výsledky gliflozinů nezávislé na diabetu posléze potvrdila studie EMPA‑KIDNEY (2). Primární kombinovaný cíl byl definován jako progrese do terminálního selhání ledvin, trvalý pokles eGFR o 40 % nebo úmrtí z renálních příčin, přičemž randomizováno bylo 6 609 pacientů a podobně jako DAPA‑CKD byla i EMPA‑KIDNEY předčasně zastavena pro efektivitu. Během průměrně dvouletého sledování byl ve skupině pacientů léčených empagliflozinem pozorován významně nižší výskyt primárního cíle než u pacientů v placebové skupině (13,1 vs. 16,9 %, HR = 0,72, 95% CI 0,64–0,82; Obr. 2). EMPA‑KIDNEY zahrnovala více než 50 % nediabetiků a velkou část tvořili pacienti s primárním glomerulárním onemocněním. V případě IgA nefropatie jde o historicky největší studii vůbec. Recentní metaanalýza potvrdila, že glifloziny jsou konzistentně renoprotektivní bez ohledu na diabetes a že jejich benefit je jedním z nejvyšších ve skupině pacientů s primárním glomerulárním onemocněním (relativní riziko (RR) = 0,6, 95% CI 0,46–0,78) (3). Velmi významné také je, že glifloziny jsou efektivní i u pokročilejších stadií CKD, v případě empagliflozinu až k eGFR 20 ml/min/1,73 m2. Na základě recentních dat lze tedy doporučit, aby byly glifloziny užívány u většiny pacientů s proteinurickým CKD, a to i v pokročilejších stadiích. Samozřejmě i zde jsou důležité limitace, například to, že do studií nebyly zařazovány některé skupiny jako například pacienti s polycystickou degenerací ledvin, ANCA‑asociovanými vaskulitidami nebo pacienti po transplantaci ledviny. Taktéž renoprotektivní účinek není zatím jasně potvrzený u neproteinurického CKD. Některé analýzy ale naznačují, že určitý efekt u těchto pacientů může být také přítomen (3). Inhibitory RAAS nemá smysl zastavovat u pokročilého CKD Inhibice systému renin‑angiotenzin‑aldosteron (RAASi) pomocí ACE‑inhibitoru nebo sartanu je základním renoprotektivním postupem. V případě pokročilé renální dysfunkce jsou ale RAASi často vysazovány. Hlavními důvody bývá snaha vyhnout se hyperkalemii či snaha o zvýšení eGFR a oddálení potřeby zahájení náhrady funkce ledvin. Zda je tento postup správný ale dosud nebylo známo. Studie STOP‑ACEi randomizovala 411 pacientů s pokročilým CKD (eGFR < 30 ml/min/1,73 m2) k zastavení nebo pokračování zavedeného RAASi (4). Překvapivě se ve třech letech nelišila renální funkce ve skupině s vysazením RAASi od skupiny pokračovací (12,6 vs. 13,3 ml/ min/1,73 m2; p = 0,42; Obr. 3) a ve skupině, kde pacienti vysadili RAASi, bylo dokonce na hranici statistické významnosti zaznamenáno vyšší riziko progrese do terminálního selhání ledvin (62 % vs. 56 %, HR = 1,28, 95% CI = 0,99–1,65). Mezi skupinami se nelišila míra nežádoucích účinků, a to včetně hyperkalemie. Limitací studie je, že zařazováni byli dominantně pacienti kavkazské rasy (85 %) ve středním věku (medián 63 let). Dále jen málo pacientů bylo na zavedené terapii SGLT-2 inhibitorem nebo GLP-1 receptorovým agonistou, což jsou u pacientů v současné době preferovaná a často užívaná léčiva modifikující riziko nežádoucích účinků RAASi i samotné progrese CKD. Konečně, k zařazení do studie musel pacient být léčen stabilní dávkou RAASi bez anamnézy závažných nežádoucích účinků, což mohlo vést k selekci pacientů, kteří budou lék dobře tolerovat i v pokročilých stadiích CKD. I přes tyto limitace však studie STOP‑ACEi ukázala, že paušální zastavení RAASi při dosažení arbitrární hranice eGFR nemá pro pacienty v klinické praxi přínos. Obr. 1. Výskyt primárního kombinovaného cíle ve studii DAPA-CKD Primární kombinovaný cíl byl definován jako progrese do terminálního selhání ledvin, trvalý pokles odhadované glomerulární filtrace o 50 % nebo úmrtí z kardiovaskulárních nebo renálních příčin. Červeně je znázorněna placebová skupina, modře skupina léčená dapagliflozinem. Převzato z (1) Primární kombinovaný cíl byl definován jako progrese do terminálního selhání ledvin, trvalý pokles eGFR o 40 % nebo úmrtí z renálních příčin. Šedě je znázorněna placebová skupina, oranžově skupina léčená empagliflozinem. Převzato z (2) Obr. 2. Výskyt primárního kombinovaného cíle ve studii EMPA-KIDNEY
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=