PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Srdeční selhání s mírně sníženou ejekční frakcí levé komory – novinky ve farmakoterapii | 513 / Vnitř Lék. 2023;69(8):510-515 / VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ www.casopisvnitrnilekarstvi.cz kombinovaným endpointem byl klinický benefit po 90 dnech léčby, definovaný jako čas do smrti (smrt ze všech příčin), počtem „heart failure events“ (HFE – hospitalizace pro dekompenzaci srdečního selhání či akutní ambulantní návštěva s úpravou medikace), čas do HFE a změna v hodnotě Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire Total Symptom Score (minimálně o 5 bodů) po 90 dnech. Byl prokázán jasný klinický benefit empagliflozinu oproti placebu (stratified win ration, 1,36; 95% confidence interval, 1,09–1,68; p = 0,0054) na podkladě snížení úmrtí ze všech příčin, snížení počtu HFE, tak i zlepšení kvality života (incidence kardiovaskulárního úmrtí či HFE byla 12,8 % ve skupině s empagliflozinem a 18,5 % ve skupině s placebem, HR 0,69; 95% CI: 0,45–1,08). Klinický přínos byl pozorován jak u akutního de novo, tak u dekompenzace chronického srdečního selhání, a to bez ohledu na hodnotu EFLK. Je tedy zjevné, že zahájení léčby empagliflozinem u pacientů hospitalizovaných pro akutní srdeční selhání vede k významnému klinickému benefitu do 90 dnů od zahájení léčby (22). Studie DELIVER byla opět randomizovaná, multicentrická, dvojitě zaslepená a placebem kontrolovaná studie, která sledovala vliv léčby dapagliflozinem u 6 263 pacientů s EFLK > 40 %. Primárním kombinovaným endpointem byla dekompenzace srdečního selhání (neplánovaná hospitalizace či urgentní návštěva ambulance) a smrt z kardiovaskulární příčiny. Primární endpoint se vyskytl u 512 z 3 131 pacientů (16,4 %) léčených dapagliflozinem a u 610 z 3 132 pacientů (19,5 %) s placebem (HR, 0,82; 95 %, CI 0,73 až 0,92; p < 0,001). Ke zhoršení srdečního selhání došlo u 368 pacientů (11,8 %) ve skupině s dapagliflozinem a u 455 pacientů (14,5 %) ve skupině s placebem (HR, 0,79; 95 % CI, 0,69 až 0,91; p = 0,001). Kardiovaskulární úmrtí se vyskytlo u 231 pacientů s dapagliflozinem (7,4 %) a 261 pacientů s placebem (8,3 %) (HR 0,88; 95 % CI 0,74 až 1,05; p = 0,17). Ke splnění primárního cíle tak došlo zejména díky poklesu hospitalizací pro srdeční selhání nebo urgentních návštěv lékaře (23). Pokud se zaměříme na glifloziny jako diuretika, v rámci studie DELIVER byla sledována bezpečnost a účinnost dapagliflozinu u pacientů s diuretiky a také vliv na dlouhodobé užívání diuretické terapie. Z 6 263 randomizovaných pacientů 683 (10,9 %) neužívalo žádná diuretika, 769 (12,3 %) užívalo „non‑loop“ diuretika a 4 811(76,8 %) užívalo kličková diuretika. Dapagliflozin snížil nutnost nového zahájení terapie kličkovými diuretiky o 32 % (HR) 0,68; 95 % (CI): 0,55–0,84, p < 0,001, neměl však vliv na ukončení dosavadní diuretické terapie (HR 0,98; 95 % CI: 0,86–1,13, p=0,83). Průměrná dávka kličkového diuretika se v průběhu času zvyšovala ve větvi s placebem, longitudinální navyšování bylo významně zmírněno ve skupině užívající dapagliflozin (placebem korigovaný terapeutický efekt -2,5 mg/rok; 95 % CI: -1,5, -3,7, p < 0,001) (24). Na základě pozitivního výsledku se v Amerických guidelines zvýšila síla doporučení pro terapii HFmrEF a HFpEF glifloziny. V našich podmínkách jsme se změny v doporučeních dočkali až letos na ESC 2023, kdy se glifloziny dostaly do třídy IA jako doporučená terapie pacientů s HFmrEF a HFpEF pro snížení rizika kardiovaskulárního úmrtí a hospitalizace pro srdeční selhání (28). Nicméně je nadále terapie empagliflozinem v indikaci HFmrEF a HFpEF v České republice omezena úhradovou vyhláškou. Vstupní hodnota NT‑proBNP musí být větší než 300 pg/ml u sinusového rytmu nebo větší než 900 pg/ml za přítomnosti fibrilace síní (zároveň eGFR je větší než 20 ml/min/1,73 m2), dapagliflozin je v současnosti hrazen pouze u skupiny HFrEF (≤ 40 % EFLK). Substituce železa Nedostatek železa je častý u pacientů s chronickým srdečním selháním bez ohledu na EFLK či hodnotu hemoglobinu. Studie IRONMAN byla prospektivní, randomizovaná studie probíhající ve Spojeném království na 1 137 pacientech s mediánem sledování 2,7 let. Zařazeni byli pacienti s EFLK ≤ 45 %, se saturací transferinu pod 20 % nebo hodnotou sérového feritinu pod 100 µg/L. Pacienti byli randomizováni 1 : 1 k intravenóznímu podávání derizomaltózy železa (dávka byla určena dle hmotnosti pacienta a koncentrace hemoglobinu) nebo běžné péči. Primárním endpointem byla hospitalizace či úmrtí pro srdeční selhání. V 336 případech byl dosažen primární endpoint ve skupině užívající derizomaltózu železa a v 411 případech ve skupině s obvyklou medikací (RR 0,82 [95% CI 0,66 až 1,02]; p = 0,070). Studie prokázala trend ke snížení rizika hospitalizace pro srdeční selhání i kardiovaskulární smrti při terapii derizomaltózou železa u pacientů s chronickým srdečním selháním (25). Studie AFFIRM‑AHF sledovala zase efekt podávání karboxymaltózy železa oproti placebu u pacientů po akutní dekompenzaci srdečního selhání. Jednalo se o multicentrickou, randomizovanou a dvojitě zaslepenou studii na 1 132 pacientech sledovaných 52 týdnů od zařazení. Zařazeni byli pacienti s akutním srdečním selháním, deficitem železa (ferritin < 100 μg/L, nebo 100–299 μg/L se saturací transferrinu < 20 %) a EFLK pod 50 %. Primárním endpointem byla opět hospitalizace a úmrtí pro srdeční selhání. Celkem 370 kardiovaskulárních hospitalizací a kardiovaskulárních úmrtí se vyskytlo ve skupině s karboxymaltózou železa a 451 ve skupině s placebem (RR 0,80, 95 % CI 0,64–1,00, p = 0,050). Mezi těmito dvěma skupinami nebyl žádný rozdíl v kardiovaskulární smrti (77 [14 %] z 558 ve skupině karboxymaltózy železa oproti 78 [14 %] ve skupině s placebem; HR 0,96, 95 % CI 0,70 -1,32, p = 0,81). Bylo registrováno 217 hospitalizací pro srdeční selhání ve skupině s karboxymaltózou železa a 294 ve skupině s placebem (RR 0,74; 95 % CI 0,58-0,94, p = 0,013). Studie prokázala snížení rizika hospitalizace pro srdeční selhání při terapii karboxymaltózou železa (počet všech hospitalizací byl mezi skupinami bez rozdílu). Nebyl však prokázán vliv na redukci kardiovaskulárního úmrtí (26). Přístrojová léčba Srdeční resynchronizační terapie (CRT) je druh srdeční stimulace používaný u pacientů se systolickou dysfunkcí levé komory, dyssynchronní komorovou aktivací a zároveň s nastavenou optimální medikamentózní terapií (OMT), při které je třída NYHA minimálně II. CRT zajišťuje téměř současnou elektrickou aktivaci LK a PK (biventrikulární stimulace). Typ přístroje může být bez možnosti vygenerování výboje (CRT‑P), nebo CRT s kombinací ICD (CRT‑D). V současnosti máme k dispozici data z velkých studií, která prokázala pozitivní vliv resynchronizační terapie u pacientů s HFrEF (27, 28). Co se týče pacientů s HFmrEF, je CRT indikováno dle současných guidelines v konkrétních případech, a to tedy jako prevence vzniku či progrese srdečního selhání na podkladě vysoké pravokomorové stimulace (RVP). Pokud je u pacienta s EFLK ≤ 40% indikována implantace PM pro de novo vzniklou AV blokádu vyššího
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=