PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Srdeční selhání s mírně sníženou ejekční frakcí levé komory – novinky ve farmakoterapii 512 | VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ / Vnitř Lék. 2023;69(8):510-515 / www.casopisvnitrnilekarstvi.cz u pacientů v rozmezí EFLK 45 % až 57 %. Účinek terapie ARNI byl rovněž viditelnější ve skupině žen (zařazeno 2 479 žen) (14). PARAGLIDE–HF také srovnávala účinky ARNI (na 466 pacientech) vůči valsartanu u pacientů s EFLK > 40 %. Tato dvojitě zaslepená randomizovaná studie sledovala pacienty 30 dní od zhoršení srdečního selhání. Primárním endpointem byla změna v hodnotě NT‑proBNP od výchozí hodnoty, a to ve 4. a 8. týdnu od randomizace. Sekundárními endpointy byla hospitalizace pro srdeční selhání, kardiovaskulární smrt, a urgentní ambulantní návštěva pro srdeční selhání. Průměrný pokles NT‑ProBNP měl větší trend ve skupině užívající ARNI (poměr změny: 0,85; 95% CI: 0,73–0,99; p = 0,049). Bylo rovněž nižší zhoršení renálních funkcí (OR: 0,61; 95% CI: 0,40–0,93), ale vyšší symptomatická hypotenze (OR: 1,73; 95% CI: 1,09–2,76) (15). Pokud se podíváme na souhrnnou analýzu PARAMOUNT a PARAGLIDE, primárním endpointem byla kombinace „heart failure events“ (HFE – hospitalizace pro dekompenzaci srdečního selhání či akutní ambulantní návštěva s úpravou medikace a rovněž kardiovaskulární úmrtí). Sekundárním endpointem byl složený parametr pro obě studie, a to ≥ 50% pokles glomerulární filtrace oproti výchozí hodnotě, konečné stadium onemocnění ledvin nebo úplné selhání ledvinných funkcí. Sakubitril/valsartan významně snížil HFE a kardiovaskulární úmrtí (p = 0,027). Rovněž byla nižší četnost sekundárního endpointu (p = 0,002). Sakubitril/valsartan tedy ve srovnání s valsartanem významně snížil kardiovaskulární a renální příhody u pacientů se srdečním selháním s mírně sníženou nebo zachovanou ejekční frakcí (30). Největší efekt ARNI byl pozorován u EFLK 41 % – 60 % a převážně u pacientů s recentním zhoršením srdečního selhání (n = 1088, RR 0,78; 95% CI 0,61–0,99; p = 0,042). LVEF ≤ 60 % (RR 0,78; 95% CI 0,66–0,91), LVEF > 60 % (RR 1,09; 95% CI 0,86–1,40; p = 0,021) (16). Antagonisté mineralokortikoidních receptorů (MRA) Ve studii TOPCAT (randomizovaná, dvojitě zaslepená, placebem kontrolovaná, multicentrická) sledující vliv spironolaktonu u pacientů s EFLK > 45 % bylo zařazeno 3 444 pacientů, kteří byli sledováni po dobu 3,3 let. Primární kombinovaný endpoint se skládal z úmrtí na kardiovaskulární příčinu a hospitalizace pro srdeční selhání. Primární endpoint se vyskytl u 320 z 1 722 pacientů ve spironolaktonové skupině (18,6 %) a u 351 z 1 723 pacientů ve skupině s placebem (20,4 %) (HR, 0,89; 95 % CI 0,77 až 1,04; p = 0,14). Pouze hospitalizace pro srdeční selhání měla signifikantně nižší výskyt ve skupině se spironolaktonem oproti placebu (206 pacientů [12,0 %] vs. 245 pacientů [14,2 %]; HR 0,83; 95 % CI, 0,69 až 0,99, p = 0,04). Nebyl však prokázán vliv na redukci hospitalizace z jakéhokoliv důvodu či úmrtí ze všech příčin (17). Beta blokátory (BB) Studie SENIORS sledovala vliv BB na redukci mortality a počtu hospitalizací u pacientů se srdečním selháním ve věku 70 let a více (průměrný věk 76 let ± 4,7 let), ženy tvořily 37 % souboru. Bylo zařazeno celkem 2 128 pacientů, průměrná EFLK byla 36 %, přičemž 35 % pacientů mělo EFLK >35 %, průměrná doba sledování činila 21 měsíců. Primární kombinovaný endpoint se vyskytl u 332 pacientů (31,1 %) na nebivololu ve srovnání s 375 (35,3 %) na placebu (HR 0,86, 95% CI 0,74-0,99; p = 0,039) Byl tedy prokázán pozitivní vliv nebivololu, a to bez ohledu na ejekční frakci levé komory, věk či pohlaví (18). Ivabradin Studie EDIFY byla randomizovaná, dvojitě zaslepená, multicentrická a placebem kontrolovaná studie, která zahrnovala 179 pacientů v NYHA třídě II a III, se sinusovým rytmem a tepovou frekvencí (TF) ≥ 70/min a EFLK ≥ 45 %. Sledovanými parametry pro definici tíže srdečního selhání byly E/e‘ (ventricular filling presure, dle echo Doppler vyšetření), vzdálenost při šestiminutovém testu chůze, koncentrace NT – proBNP v plazmě a změna těchto vstupních parametrů na konci studie. Studie EDIFY však neprokázala prospěch terapie ivabradinem ve sledované skupině pacientů (19). Vericigvát Ve studii VITALITY–HFpEF byl sledován vliv stimulátoru solubilní guanylátcyklázy vericigvátu na kvalitu života u 789 pacientů s EFLK ≥ 45 %. Jednalo se o randomizovanou dvojitě zaslepenou a placebem kontrolovanou multicentrickou studii. Byli zařazeni pacienti s třídou NYHA II–III, s recentní dekompenzací srdečního selhání a zvýšenými hladinami natriuretických peptidů. Primárním endpointem byla změna v toleranci zátěže dle Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire (KCCQ) a sekundárním změna vzdálenosti při šesti minutovém testu chůze po 24 týdnech sledování. Nebyl však prokázán benefit v této terapii oproti placebu (20). Glifloziny Studie EMPEROR–Preserved byla průlomová, co se týče novodobé terapie pacientů s HFmrEF/HFpEF. Jednalo se o randomizovanou, multicentrickou, dvojitě zaslepenou a placebem kontrolovanou studii zahrnující 5 988 pacientů (NYHA II–IV, EFLK > 40 %, s nastavenou maximální terapií srdečního selhání dle guidelines). Pacienti byli randomizováni k podání empagliflozinu vůči placebu a sledováni v průměru 26,2 měsíců. Primární kombinovaný endpoint (smrt z kardiovaskulární příčiny a hospitalizace pro srdeční selhání) se vyskytl u 415 pacientů (13,8 %) ve skupině s empagliflozinem a u 511 pacientů (17,1 %) ve skupině s placebem (6,9 vs. 8,7 příhod na 100 paciento‑roky, HR 0,79, 95% CI 0,69 až 0,90, p < 0,001). K hospitalizaci pro srdeční selhání došlo u 259 pacientů (8,6 %) ve skupině s empagliflozinem a u 352 pacientů (11,8 %) ve skupině s placebem (HR, 0,71; 95% CI, 0,60 až 0,83; p = 0,01). Studie dosáhla primárního cíle, zejména významným ovlivněním hospitalizací pro srdeční selhání. Hospitalizace ze všech příčin se však mezi skupinami významně nelišila (21). Studie EMPULSE sledovala efekt časného podání empagliflozinu v terapii pacientů hospitalizovaných pro akutní srdeční selhání. Jednalo se o randomizovanou, dvojitě zaslepenou a placebem kontrolovanou studii 530 pacientů. Byli zařazeni pacienti s akutním srdečním selháním bez ohledu na EFLK (dyspnoe v klidu či při zátěži, a alespoň 2 další kritéria z následujících: městnání na rentgenovém snímku hrudníku, poslechový nález hrudníku, otoky nebo zvýšená náplň jugulárních žil), s hodnotou NT‑proBNP minimálně 1 600 pg/ml–1 (2 400 při fibrilaci síní) nebo koncentrací BNP minimálně 400 pg/ml–1 (600 při fibrilaci síní). Primárním
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=