HLAVNÍ TÉMA Nevídaná rabdomyolýza 490 | VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ / Vnitř Lék. 2023;69(8):488-493 / www.casopisvnitrnilekarstvi.cz zin konvertujícího enzymu (ACE‑inhibitor), statin a metformin. Hladina metforminu v krvi byla při přijetí toxická (29 mg/l). Druhý den hospitalizace nemocná absolvovala první dialyzační proceduru, indikací bylo akutní poškození ledvin s verifikovanou oligurii s minerálovou dysbalancí a laktátovou acidózou. V dalších dnech se dařilo korigovat vnitřní prostředí, došlo k normalizaci laktátu v séru, pokračovala hydratace roztoky krystaloidů, šestý den mohl být noradrenalin vysazen. Nicméně pacientka vykazovala nadále známky pokračujícího oligurického AKI s nutností náhrady funkce ledvin konvenční intermitentní hemodialýzou. Při omezeném perorálním příjmu byla snaha o kombinovanou nutrici orálními nutričními suplementy, parenterální nutrice byla vzhledem k oligurii podávána v omezeném objemu. Hodnota albuminu klesla na 26 g/l a CRP bylo jen nepatrně vyšší. Laboratorně přetrvávaly neměřitelně vysoké hodnoty CK a myoglobinu. ALT byla 12 µkat/l, AST 18 µkat/l a LDH 26 µkat/l. Klinicky u pacientky progredovaly myalgie a omezení hybnosti prakticky do úplné imobility. Dostala se do pozitivní bilance tekutin (+ 15 litrů za 10 dní pobytu na JIP), byla intravaskulárně dehydratovaná, ale současně byla přítomna anasarka. Paralelně s léčebným úsilím probíhalo pátrání po příčině rabdomyolýzy. V úvodní diferenciálně diagnostické rozvaze figurovala mj. imunitně podmíněná myopatie. Vzhledem k neuspokojivé klinické a laboratorní odezvě na dosavadní terapii byla nemocná od devátého hospitalizačného dne zaléčena pulzy kortikosteroidů (Solu‑medrol® v dávce 2 × 250 mg, poté 2 × 500 mg obden) a intravenózními imunoglobuliny (v kumulativní dávce 65 g) s minimálním efektem. Čtrnáctý hospitalizační den byl klíčový v rozhodování o další terapeutické strategii běžící rabdomyolýzy s akutním poškozením ledvin a se závažnými klinickými projevy. S ohledem na dostupná data a kazuistiky byl pro další dialýzy použitý dialyzátor s HCO membránou (Theralite®), a to s cílem eliminace nálože molekul myoglobinu v cirkulaci (4, 5, 6). Byla intenzifikovaná frekvence a prodloužena délka dialyzačních procedur. Denně byly kontrolovány hladiny myoglobinu a byl patrný jejich rychlý signifikantní pokles (Graf 1). S poklesem myoglobinu se dostavilo i klinické zlepšení. Pátý den po zahájení dialýzy s HCO membránou se začala rozvíjet diuréza. Byl současně podávaný furosemid kontinuálně v kombinaci s intravenózním 20% albuminem. Za další tři dny se rozvinula polyurická fáze renálního selhání, která byla adekvátně léčena hydratací, substitucí minerálů. Pozvolně regredovala anasarka. Hodnoty urey se pak pohybovaly kolem 17 mmol/l a kreatinin v rozmezí 200–260 µmol/l, dialyzační procedury byly ukončeny. V kortikoidech bylo pokračováno ještě měsíc v perorální formě, Prednison 60 mg byl ale rychle deeskalován až do úplného vysazení. Myalgie pozvolna regredovaly, obnovovala se mobilita a pacientka zahájila intenzivní rehabilitaci. Hospitalizace byla komplikovaná neobstrukčním močovým infektem s polymikrobiálním nálezem, dle výsledků kultivace moče byla přeléčena ceftazidimem s dobrým efektem. Byla nastavena adekvátní nutrice, hodnoty albuminemie stoupaly. Tab. 2. Vývoj laboratorních nálezů Datum odběru/ Parametr 4. 1. 5. 1. 18. 1. 20. 1. 23. 1. 25. 1. Referenční rozmezí (jednotka) Urea 45,7 43,5 37,2 17 7,7 11,9 3,2–8,2 mmol/l Kreatinin 656 596 307 146 95 138 49–90 µmol/l ALT 9,9 7,6 7,7 3,7 1,5 0,10–0,78 µkat/l AST 22,6 16,2 4,3 2 0,9 0,05–0,67 µkat/l CK > 129 > 129 44 10,1 2,3 0,5–2,4 µkat/l myoglobin > 10000 > 10 000 4 300 2 705 1 681 581 25–58 µg/l ALT – alaninaminotransferáza, AST – aspartátaminotransferáza Graf 1. Vývoj hladin myoglobinu
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=