PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Malnutrice u chronického jaterního onemocnění E24 | VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ / Vnitř Lék. 2023;69(7):E21-E28 / www.casopisvnitrnilekarstvi.cz terní cirhózou je třeba zhodnotit stav výživy a přítomnost sarkopenie a poskytnout nutriční podporu současně s léčbou ostatních projevů onemocnění. Na základě globálního konsenzu pro diagnostiku malnutrice u dospělých GLIM (Global Leadership Initiative on Malnutrition) k identifikaci rizika podvýživy je nejprve třeba provést screening rizika s využitím validizovaných screeningových testů (např. NRS-2002: Nutritional Risk Screening-2002, MNA‑SF: Mini Nutritional Assessment‑Short Form, MUST: Malnutrition Universal Screening Tool, SGA: Subjective Global Assessment nebo RFH‑NPT: Royal Free Hospital Nutritional Prioritizing Tool, Obr. 2 a 3) (20). RFH‑NPT má podle referenčního standardu GLIM dobrou senzitivitu a je vhodnější pro diagnostiku malnutrice u pacientů s pokročilým chronickým onemocněním jater než NRS-2002, MUST či LDUST (21). V dalším kroku se provádí vyšetření nutričního stavu dle definovaných diagnostických kritérií. Ta zahrnují tři fenotypová kritéria (nechtěný pokles hmotnosti, nízký index tělesné hmotnosti a snížení svalové hmoty) a dvě etiologická kritéria (snížený příjem nebo porucha vstřebávání živin, přítomnost onemocnění nebo zánětlivého stavu). Pro splnění diagnózy je třeba přítomnost nejméně jednoho fenotypového a jednoho etiologického kritéria. Nakonec se určuje stupeň závažnosti malnutrice pomocí fenotypového kritéria. Etiologická kritéria dále slouží ke stratifikaci do čtyř kategorií podle vyvolávající příčiny: malnutrice chronických onemocnění se zánětem, malnutrice chronických onemocnění s minimální zánětlivou aktivitou, akutní onemocnění nebo poranění s těžkým zánětem a prosté hladovění. Screening podvýživy u pacientů s jaterní cirhózou je náročný kvůli vlivu retence tekutin. U pacientů s periferními otoky a ascitem se pracuje s tzv. suchou hmotností, která se vypočítá snížením aktuální hmotnosti o 5 %, 10 %, resp. 15 % v případě mírného, středně těžkého, či těžkého ascitu. V případě otoků dolních končetin je odečteno dalších 5 % tělesné hmotnosti (22). U pacientů s jaterní cirhózou je klíčovým znakem podvýživy sarkopenie, kterou lze objektivizovat pomocí radiologických metod nebo pomocí svalových funkčních testů (23). CT analýza svalové plochy v oblasti obratle L3 je všeobecně uznávána jako specifická metoda pro kvantifikaci úbytku svalové hmoty. Protože je CT vyšetření u pacientů s cirhózou často k dispozici (zobrazení pro screening hepatocelulárního karcinomu, hodnocení pro transplantaci jater, diagnostika cévních zkratů nebo portální trombózy atd.), lze jej s výhodou využít ke zhodnocení nutričního stavu. Bylo prokázáno, že plocha kosterního svalstva v oblasti L3 lineárně koreluje se svalovou hmotou celého těla. Úbytek kosterní svalové hmoty na CT je spojen se zvýšenou mortalitou u pacientů s jaterní cirhózou, obézních pacientů s jaterní cirhózou a pacientů před a po transplantaci jater (24). Nově je také možno diagnostikovat sarkopenii na základě sonografického měření tloušťky kvadricepsu na dominantní dolní končetině (STAR – sonographic adjustment thigh ratio) v kombinaci s funkčními testy – síly úchopu (Hand Grip Strength), vstávání ze židle na čas (Chair Stand Test) a měření běžné rychlosti chůze (Gait Speed) (25). Celotělová duální rentgenová absorpciometrie (DEXA – Dual Energy X‑ray absorpciometry) umožňuje měřit hustotu kostního minerálu, tukové tkáně a tukuprosté tělesné tkáně (svalstvo a kosti). Omezeními jsou radiační zátěž, náklady na vyšetření a logistika. Retence vody u pacientů s jaterní cirhózou může vést také k nepřesnostem při posuzování tělesného složení. Tetrapolární bioelektrická impedanční analýza (BIA – Bioelectrical Impedance Analysis) využívá dvoukompartmentový model a segmentální měření umožňuje kvantifikaci netukové hmotnosti končetin. Výhodou je nízká cena, přenosnost a snadné použití. Validita této metody však opět závisí na stavu hydratace. Při vyšetření se stanovuje fázový úhel, který odráží celkové množství buněčné tkáně v těle a pevnost a funkčnost buněčných membrán. Hodnota pod 5° (reference u zdravých osob 5-7°) je spojena se zvýšenou mortalitou. Měření středního obvodu paže (MAC – mid‑arm circumference), tloušťky kožní řasy nad tricepsem (TSF – triceps skinfold) a obvodu svalů paže (MAMC – mid‑arm muscle circumference = MAC – TSF × 0,314) jsou levné, rychlé a jednoduché neinvazivní metody. Jsou sice zatíženy vysokou variabilitou mezi vyšetřujícími osobami, jejich výhodou je ale nezávislost na přítomnosti retence tekutin. Jak MAMC, tak TSF mají prognostický význam pro mortalitu pacientů s jaterní cirhózou. Síla stisku ruky je snížena u sarkopenických pacientů s jaterní cirhózou a je dobrým prediktorem rizika komplikací v následujícím roce (24). Je lépe zachována u jaterní cirhózy virové etiologie v porovnání STAR = Anterior thigh muscle thickness (mm) BMI (kg/m2) Screening rizika Riziko malnutrice využití validovaných screeningových testů Splnění kritérií pro diagnózu malnutrice přítomnost alespoň jednoho fenotypového a alespoň jednoho etiologického kritéria Určení závažnosti malnutrice určena dle fenotypového kritéria Diagnostická kritéria fenotypová nechtěný pokles hmotnosti nízký index tělesné hmotnosti (BMI) redukovaná svalová hmota etiologická nizký příjem potravy nebo malabsorpce onemocnění/zánětlivý stav Diagnóza Hodnocení závažnosti Diagnostické hodnocení Obr. 2. GLIM krit ria pro diagnostiku malnutrice Upraveno podle z Cederholm et al. 2019, doi: 10.1016/j.clnu.2018.08.002
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=