PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Potrebujeme ešte ergometriu? | E17 / Vnitř Lék. 2023;69(7):E15-E20 / VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ www.casopisvnitrnilekarstvi.cz invazívna koronarografia sa odporúča pri vysokej klinickej pravdepodobnosti ischémie myokardu a ťažkom anginóznom syndróme, rezistentnom na farmakoterapiu, typickej angine pectoris pri nízkej intenzite záťaže a pri dysfunkcii ľavej komory, suspektnej pre KACh (4). Ak je CTCA nediagnostická alebo sa pri nej zistí KACh nejasného funkčného významu, ESC odporúča následne realizovať funkčnú zobrazovaciu diagnostiku ischémie myokardu (trieda odporúčaní I, úroveň dôkazov B) (4). ESC odporúča preferovať zobrazovacie záťažové testy oproti ergometrii. Limitácie ergometrie Ergometria má mnoho pozitív a negatív (tabuľka 1). Najväčší problém je suboptimálna validita metodiky, predovšetkým neuspokojivá senzitivita. V štúdii SCOT‑HEART Trial u 3 283 koronarografovaných pacientov bola senzitivita ergometrie len 39 % a špecificita 91 % (6). Maffei a spol. vykonali CTCA a ergometriu u 177 pacientov s nízkou až intermediárnou PTP KACh. Všetci mali ako referenčný štandard pre KACh koronarografiu. Pozitívna prediktívna hodnota CTCA a ergometrie pre obštrukčnú KACh bola 92,9 % vs. 8,7 %, negatívna prediktívna hodnota bola 100 % vs. 64,1 % (7). Zhoda mezi CTCA a ergometriou bola slabá, len 21 % (7). Yin a spol. vykonali metaanalýzu 7 štúdií na diagnostiku KACh pomocou CTCA a ergometrie. Senzitivita CTCA a ergometrie boli 98 % (95 % CI [konfidenčný interval] 95 – 99 %) vs. 66 % (95 % CI 59 – 72 %). Špecificita bola 84 % (95 % CI 81 – 87 %) vs. 75 % (95 % CI 71 – 79 %) (8). Ergometria má inferiórny diagnostický význam v porovnaní so zobrazovacími metodikami a má len limitovanú kapacitu na vylúčenie/ potvrdenie obštrukčnej KACh (4). Naproti tomu senzitivita zobrazovacích metodík (SPECT, MRI, CTCA) je 80 – 90 % (9). CTCA má oproti ergometrii významne lepší benefit na predikciu veľkých kardiálnych príhod (MACE) v populácii s intermediárnym až vysokým rizikom (10), ako aj v populácii s nízkym až intermediárnym rizikom (11). Významným negatívom ergometrie je vysoký podiel nevýpovedných testov. Lau a spol. vykonali CTCA a ergometriu u 346 pacientov s bolesťou na hrudníku a intermediárnym rizikom. Ergometria bola nejednoznačná až u 54 % pacientov. Pritom u 20 % pacientov s nejednoznačnou ergometriou bola prítomná obštrukčná KACh podľa CTCA (12). Analogicky Poldervaart a spol. zistili až 50 % inkonkluzívnych ergometrií. Na druhej strane, až 50 % pozitívnych ergometrií u pacientov s intermediárnym aj vysokým rizikom bolo falošne pozitívnych (13). Známym hendikepom ergometrie je významne nižšia diagnostická hodnota u žien ako u mužov. Senzitivita aj špecificita u žien sú len priemerné – 61 %, resp. 70 % (14). Akil a spol. zistili v súbore 1 021 pacientov významne nižšiu senzitivitu ergometrie u žien, ako u mužov (48 % vs. 70 %) pri porovnateľnej špecificite (67 % vs. 64 %). Ako referenčnú metódu použili myokardiálnu perfúznu scintigrafiu (15). Nižšia diagnostická presnosť ergometrie u žien asi súvisí aj so všeobecne nižšou telesnou výkonnosťou žien a nižšou mierou dosiahnutia adekvátnej záťaže pri vyšetrení (4). Ergometria u žien má aj vyššiu mieru falošnej pozitivity, najmä vo zvodoch II, III, aVF, V5-6. Príčina nie je definitívne jasná (3). Niektorí autori však zistili rovnakú mieru falošnej pozitivity u žien aj mužov. Napríklad Fitzgerald a spol. prezentovali falošnú pozitivitu identicky u 19 % žien aj mužov v súbore 3 000 následných pacientov s negatívnou záťažovou ECHOKG, ktorú použili ako referenčnú metódu (16). Po zohľadnení limitácií ergometrie odporúča ESC na iniciálnu diagnostiku obštrukčnej KACh zobrazovacie metodiky (4). Ergometriu možno zvážiť ako alternatívu, ak zobrazovacie metodiky nie sú dostupné. Indikácie ergometrie Dominantnou indikáciou ergometrie vždy bola diagnostika ischémie myokardu, resp. KACh. Do roku 2019 bola pozícia ergometrie v tejto indikácii veľmi silná. Podľa odporúčaní ESC z roku 2013 bola v triede I (17). Ergometria sa odporúčala ako iniciálny test na diagnostiku stabilnej KACh pri angine pectoris a intermediárnej pravdepodobnosti KACh u pacientov bez antiischemickej terapie. V aktuálne platnej verzii odporúčaní ESZ z roku 2019 však došlo k dramatickému oslabeniu pozície ergometrie so zhoršením triedy odporúčaní až o 2 úrovne. Takýto pokles je v odporúčaniach ESC veľmi zriedkavý. Indikačná trieda klesla z I na IIb, čo znamená odklon od vyšetrenia (4). Ergometriu možno aktuálne zvážiť v triede IIb ako alternatívny test na potvrdenie/vylúčenie KACh, ak iné neinvazívne alebo invazívne testy nie sú dostupné. Ergometria sa teda už neodporúča ako iniciálne vyšetrenie pri suspekcii KACh. U pacientov so známou a liečenou KACh sa odporúča na hodnotenie Tab. 1. Pozit va a negat va ergometrie Pozitíva Negatíva Jednoduché a bezpečné vyšetrenie Limitovaná senzitivita a špecificita Dlhoročné skúsenosti Významne nižšia diagnostická hodnota u žien Dobrá dostupnosť Vysoký podiel nediagnostických testov Nízke náklady Slabá pozícia podľa odporúčaní ESC pre diagnostiku chronického koronárneho syndrómu Absencia radiačnej záťaže Výlučne funkčná informácia Absencia anatomickej informácie o rozsahu a lokalizácii ischémie Nepoužiteľnosť pri preexistujúcich zmenách repolarizácie* a fibrilácii predsiení Nepoužiteľnosť pri vylučujúcich komorbiditách** Veľmi nízka úhrada výkonu*** *blok da ľav ho ramienka, hypertrofia ľavej komory s pre ažen m, komorov preexcit cia, depresie segmentu ST na pokojovom EKG ≥ 0,05 mV, lie ba digitalisom **krehk habitus, ažk obezita (BMI > 40 kg/m2), perif rne art riov okluz vne ochorenie, pokro il chronick ob truk n choroba pľúc, neurologick a ortopedick limit cie, neschopnos dosiahnu záť až aspoň 5 METs (metabolick ekvivalent záť aže) ***na Slovensku, ESC – Európska kardiologick spolo nos
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=